死亡病历中护理文书书写缺陷分析及对策

[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷,制订相应对策.[方法]回顾性分析2009年1月-2009年12月医院归档死亡病历175份.[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份.[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷,应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制,同时建立院级护理文书书写指导小组,开展护理病历讲评活动等措施.     

护理文书缺陷分析及对策

对2005年4月～2006年9月抽查的875份病历进行护理文书缺陷的统计分析，发现有106份病历的缺陷中存在着不利于举证的潜在因素。分析了这些缺陷与举证不能的关系，并提出对策：①加强法律知识教育，提高护理人员的证据意识及自我防护意识；②加强质量控制，制定文书书写检查标准，建立指控网，做到自控、科控、院控，强调过程化管理及时检查其效果，纠正其不足，③提高评判性思维能力，严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。     

护理文书缺陷分析及对策

对2004年4月～2004年9月抽查的675份病历进行护理文书缺陷的统计分析,发现有106份病历的缺陷中存在着不利于举证的潜在因素.分析了这些缺陷与举证不能的关系,并提出对策:①加强法律知识教育,提高护理人员的证据意识及自我防护意识;②加强质量控制,制定文书书写检查标准,建立质控网,做到自控、科控、院控,强调过程化管理,及时检查其效果,纠正其不足;③提高评判性思维能力,严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致.     

护理文书书写缺陷原因分析及对策

我院自2003年始执行新《山东省医疗护理书书写规范》，为了解执行过程中书质量状况，组织专家抽查1240份病历，发现诸多缺陷，现将护理书书写存在的问题及干预措施报告如下。     

护理文书书写常见缺陷分析及应对措施

总结分析我院护理文书书写常见的缺陷，包括三测单描绘不规范、底栏和眉栏漏项、过敏药物记录不符合要求；医嘱单漏项和代签名现象普遍；护理记录不连贯、重点不突出、医护记录不一、语言描叙不正确、字迹潦草、有涂改刮痕、中医辩证施护记录类容不全面等，需加强对护理文书的管理，提高护理人员的法律意识和综合素质，以规范护理文书的书写。     

护理文书的缺陷分析与防范对策

护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映病人的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对病人的护理过程和病情转归情况[2]。为了进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,我院通过终末护理病历质量控制,分析护理文书缺陷的原     

护理文书书写缺陷分析及对策

根据2004年湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规范》标准,对1600份病历书写质量进行分析。为护理文书书写质量改进提供了依据,促进了护理文书的规范化管理。认为规范和提高护理病历书写质量能有效提高护理人员综合素质,促进护理素质改善。     

日间病历护理文书缺陷分析与对策

患者入院不足24h出院的，可以书写24h内入出院记录，这种病历称一日病历或日间病历。日间病历的患者一般有以下3种：一种是病情急、重，由于病情发展快，相当一部分患者入院不到24h就死亡；一种是病情急，但是经过抢救治疗，很快就会恢复而无需住院治疗的病例，如消化内科收治的乙醇中毒的患者；另一种是患者受经济条件限制。如一些需要做化疗的患者，入院前在门诊做完各种检查，入院当天化疗后即要求出院的。     

护理文书缺陷分析及预防措施

护理文书是医疗文件中的重要组成部分，是护理人员记录患者治疗护理内容的详细资料，是重要的法律依据。护理文书包括体温单、手术护理记录、护理病历等，部分护理文书中存在缺陷。现将护理文书缺陷及预防措施报告如下。     

护理文书书写中的缺陷及对策

护理文书是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复印的内容之一，也是保护护患双方合法权利的举证依据。     

护理文书书写中的缺陷分析与对策

通过执行新《护理文书书写规范及管理规定》5个月后护理文书的终末质量检查,将常见缺陷归类、汇总,进行分析,提出改进措施。认为要提高护理文书质量,必须加强各方面的学习,加强各环节质量控制,转变思想观念,加强法律意识和自我保护意识。     

护理文书缺陷分析与对策

总结了100份护理文书的书写缺陷和规范措施。主要包括护士随时记录意识不强,不能体现护理记录的连续性,护理记录不真实、不规范、涂改,不能完全反映病人情况;管理中应加强法律知识的学习,规范书写标准,加强业务学习等。认为加强护理文书管理是临床医疗护理工作得以正常开展的重要保障。     

电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题分析

目的 提高临床护理质量,减少电子护理文书质量缺陷,保证病案信息的法律依据的准确性.方法 对2010年1～6月电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题进行分析.结果 电子护理文书质量缺陷影响了病案记载内容的客观性、真实性和法律的严肃性.结论 强化护理人员法律意识教育,从法律角度认识记录病案信息的重要性,进而规范临床护理与护理文书书写.     

护理文书缺陷原因分析及对策

总结9846份在架、存档病历护理文书缺陷的原因，包括法律意识淡薄，业务素质低，缺乏责任心，主动服务意识差等，认为减少护理文书缺陷，主要是要强化护理人员的法律意识，提高业务素质，加强工作责任心，增强主动服务意识，加大监控力度，并要奖罚到位。     

护理文书的质量监控与缺陷管理

目的:落实医院管理年精神,规范护理文书书写,提高护理文书质量,保障护理安全,维护医患双方利益。方法:制定护理文书质量标准,科室质控小组按标准对运行中护理文书进行实时缺陷控制,护理部质控组实施动态护理文书缺陷控制及护理文书的终末缺陷控制,采取持续护理文书缺陷管理的方法。结果:护理文书出现缺陷率由2004年的20.88%降到2005年的8.07%。结论:通过对护理文书实施监控与缺陷管理,提高了护理文书质量。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

精神科护理文书的缺陷管理防范护理纠纷

为提高精神科护理文书书写质量,加强护士责任心,减少护理缺陷,防范护理纠纷,2006年7月我院护理部通过加强护理文书三级质量控制及终末缺陷管理,制定护理文书书写标准及评分表,持续性对护理文书进行缺陷管理后,2006年及2007年两个半年段对比护理文书缺陷率明显减少,在抽查两个半年段1770份运行病历中缺陷文书从203份减少到82份,归档病历复查极少发现问题.护理人员更加主动观察病情,客观、真实、及时、准确地记录护理内容,杜绝了因记录缺陷引起的护理纠纷.     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.