经小脑延髓裂入路行第四脑室手术的显微解剖研究

目的 探讨经小脑延髓裂入路到达第四脑室的解剖研究，及在不切开下蚓部的情况下如何分离此裂隙以获得最佳的手术视野。方法 应用显微外科解剖技术，对经甲醛固定、颈内动脉系统彩色乳胶灌注的10具成人尸头标本，在手术显做镜下解剖分离小脑延髓裂，观察第四脑室顶部、底部及外侧隐窝等，切开脉络膜等暴露第四脑室各区域。结果 小脑延髓裂充分暴露后，可以不切开下蚓部，即可获得第四脑室各壁的良好术野。开放小脑延髓裂可依据第四脑室壁的位置及需要暴露的程度分为3种方式：广泛型(导水管型)、外侧壁型及外侧隐窝型。结论 经小脑延髓裂入路可通过正常的解剖间隙到达第四脑室以及脑干，且术野充分，可减少手术的损伤及术后并发症。因广泛型可以最大程度显露第四脑室底部及各区域，因此可以作为该入路的标准方式。     

小脑延髓裂入路相关显微解剖研究

目的 研究经小脑延髓裂(CMF)入路相关的显微解剖结构和毗邻关系,在不切开下蚓部情况下,分离CMF获得最充分的术野.方法 应用显微外科解剖技术,对经甲醛固定、血管乳胶灌注的5具成人湿性尸头标本,按不同手术入路逐层解剖,观察相关组织和血管的形态结构和毗邻关系,并做了测量和统计分析.结果 CMF入路不需切开下蚓部,可完全纵向显露从闩部至导水管下口,侧向显露从闩部至外侧孔的第四脑室底及脑桥背外侧区域.比较小脑下蚓部入路,CMF入路纵向显露距离差异无统计学意义(P＞0.05),侧向显露距离明显大于下蚓部入路(P＜0.05).结论 CMF入路可充分显露CMF、第四脑室周围、脑桥区域,比较下蚓部入路,显露充分,神经组织损伤小,手术安全性提高.     

经小脑延髓裂手术切除儿童第四脑室区肿瘤

目的探讨经小脑延髓裂入路手术切除儿童第四脑室区肿瘤的临床疗效及手术技巧。方法32例第四脑室区肿瘤儿童患者均采用枕下正中切口，枕骨骨瓣成形，小脑延髓裂入路，部分病例结合小脑蚓部切开。结果病灶全切除25例，次全切除7例。本组无一例死亡。患儿共济失调及视力下降症状术后有所改善。1例出现面神经核损伤表现，2例术后出现不完全性缄默，皆于3周后恢复。结论经小脑延髓裂入路切除儿童第四脑室区肿瘤，在大多数情况下不需切开小脑下蚓部．可较好地显露肿瘤，且减少了小脑组织的损伤。切除肿瘤过程中注意保护小脑后下动脉及其分支。此外根据肿瘤的病理特性，必要时需结合切开小脑蚓部全切肿瘤。     

小脑扁桃体延髓沟的显微解剖及其临床应用价值

目的介绍一种经小脑扁桃体延髓沟入路切除枕骨大孔区、小脑扁桃体延髓沟内、Luschka孔区及第四脑室内肿瘤的方法。方法在熟悉小脑延髓沟显微解剖结构的基础上,临床上经此沟入路切除肿瘤7例。并对3例典型病例举例说明。结果小脑扁桃体延髓沟的显微解剖结构可以分为小脑扁桃体间隙和蚓垂扁桃体间隙两个部分。此沟的底由脉络膜、下髓帆和侧孔壁组成,也是第四脑室的顶。后壁由小脑扁桃体、枕大池组成,外侧壁有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经,内含小脑后下动脉及其分支和小脑延髓静脉。可分3种方式打开此沟的底,进入第四脑室。2例枕大孔区肿瘤突出于此沟内完全切除;其中1例小脑半球毛细胞型胶质瘤经此入路全切除。4例髓母细胞瘤中2例经此沟底打开第四脑室全切除肿瘤,2例近全切除,1例第四脑室内室管膜瘤经此沟底打开第四脑室全切除肿瘤。结论后正中开颅、经小脑扁桃体延髓沟入路可以获得一个良好的手术野,为切除位于此沟内肿瘤、枕大孔区肿瘤、Luschka孔区肿瘤以及第四脑室内肿瘤提供了一个新的途径,还可以避免因切开小脑蚓部和切除小脑扁桃而产生的并发症。     

经小脑延髓脉络膜裂入路暴露脑干的动物模型的实验研究

利用小脑和延髓背侧之间的“自然裂隙”-小脑延髓脉络膜裂（cerebellomedullochoroidal fissure，CMCF），在不切开小脑蚓部的情况下，显微操作微创暴露四脑室／脑干背侧，为脑干的实验研究提供一个可复制、创伤小、暴露好的动物模型。同时，探讨经小脑延髓脉络膜裂（transcerebellomedul lochoroidal fissure，TCMCF）入路暴露四脑室及脑干背侧的优势和显微手术技巧，进一步验证该手术入路的临床使用价值。     

关于第四脑室肿瘤手术入路的选择

第四脑室结构复杂,该部位肿瘤的切除有三种手术入路:小脑下蚓部入路、正中孔或扁桃体蚓垂间沟入路、小脑延髓裂入路.其中小脑下蚓部入路为传统的切除第四脑室肿瘤的手术入路,具有入路短的优点,缺点是第四脑室部分区域暴露不理想;正中孔或扁桃体蚓垂间沟入路为现代神经内镜技术应用于切除第四脑室肿瘤的手术入路,是今后微创神经外科治疗第四脑室肿瘤的一大发展方向;小脑延髓裂入路利用小脑延髓裂这一天然间隙,能较充分地暴露第四脑室,但对于上界高于中脑导水管开口的第四脑室肿瘤,单纯的该手术入路切除困难.应根据第四脑室肿瘤具体生长位置、特点选择合理的手术入路.     

小脑延髓裂入路显微外科解剖学研究

目的观察小脑延髓裂入路沿途组织结构间的毗邻关系,为临床提供解剖学基础。方法将经甲醛固定、血管内灌注彩色乳胶的5例成人尸头标本,按手术入路逐层解剖。观察小脑延髓裂的组成,以及脉络膜、下髓帆、小脑下后动脉的走形及分布。结果小脑延髓裂是位于扁桃体、二腹叶下方与延髓之间行向外侧的一条自然解剖裂隙。脉络膜、下髓帆不含神经组织,分离该组织,可暴露整个第四脑室。小脑下后动脉的扁桃体延髓段和膜髓帆扁桃体段是此入路的关键血管。结论小脑延髓裂入路可以不切开下蚓部,通过正常的解剖间隙到达第四脑室和脑干的侧方,可减少手术的损伤及术后并发症。     

脑干海绵状血管瘤手术入路选择

目的探讨脑干海绵状血管瘤手术适应证和手术入路的选择。方法回顾分析70例手术治疗的脑干海绵状血管瘤，其中位于：中脑15例、中脑-桥脑交界8例、桥脑34例、桥脑-延髓交界5例、延髓8例。我们共采用8种手术入路：经菱形窝27例、颞下或颞-枕入路14例、远外侧经髁7例、外侧小脑上幕下7例、中线小脑上幕下8例、枕经天幕4例、乳突后2例，以及眶颧1例。结果本组病例的年出血率为2．9％（77／2364），占同期颅内海绵状血管瘤的44％（70／159）；97％的病例手术选择在亚急性或慢性期、且所有患者均有颅神经症状和（或）运动功能障碍、感觉障碍、共济失调（包括失平衡）。中脑病变手术入路选择以中线小脑上（46．7％，7／15）、颞下或颞-枕（26．7％，4／15）为主；桥脑病变多选择菱形窝（58．8％，20／34）、颞下或颞-枕（23．5％，8／34）；而病变位于延髓者以远外侧经髁（62．5％，5／8）和菱形窝入路（37．5％，3／8）为主。结论脑干海绵状血管瘤表现为进行性神经功能缺失、具有占位效应、接近脑干表面者可考虑手术治疗；个体化地选择手术入路、术中神经电生理监测以及直接的电刺激是手术成功的关键。     

小脑延髓裂入路切除第四脑室肿瘤

目的 报道经小脑延髓裂入路(transcerebeliomedullochoroidal fissure,TCMCF)手术切除四脑室肿瘤的临床疗效.方法 采用枕下正中切口、小脑延髓裂入路在手术显微镜下切除四脑室肿瘤.结果 手术治疗19例,其中肿瘤全切除14例,近全切除5例.术后无患者出现小脑性缄默综合征.结论 经小脑延髓裂入路,不需切开小脑蚓部,可避免损伤正常小脑组织,应用显微外科技术有助切除四脑室肿瘤,提高手术疗效.     

神经内镜辅助显微手术治疗儿童第四脑室肿瘤

目的探讨神经内镜辅助显微手术治疗儿童第四脑室肿瘤的临床效果。方法回顾性分析2008年1月至2013年12月神经内镜辅助小脑延髓裂入路（内镜组,32例）和小脑延髓裂联合小脑蚓部入路（对照组,31例）显微手术治疗的63例儿童第四脑室肿瘤患者的临床资料。结果内镜组全切除27例（84.4%）,次全切除5例;对照组全切除26例（83.9%）,次全切除5例。两组肿瘤全切除率无显著差异（P〉0.05）。内镜组术后小脑缄默症发生率（0%）明显低于对照组（12.9%,4/31,P〈0.05）。两组患者术后新发小脑缄默症发生率差异显著（P〈0.05）。59例术后随访6~72个月,55例正常学习、生活;4例复发（3例再次手术,恢复良好;1例死亡）。结论神经内镜辅助显微手术切除儿童第四脑室肿瘤能够避免小脑蚓部切开,减少术后并发症发生率,特别是小脑缄默症的发生率。     

Dural arteriovenous fistula at the foramen magnum presenting with subarachnoid hemorrhage: case reports and literature review

Background and purpose: Spinal dural arteriovenous fistulas (DAVFs) may arise at any level from the foramen magnum to the sacrum. Only a few case series of DAVFs at the foramen magnum have been reported, especially with patients presenting with subarachnoid hemorrhage (SAH). We performed a retrospective study of four such cases and summarize experiences in the diagnosis and surgical treatment of a DAVF at the foramen magnum. Methods: Four male patients, aged from 35 to 51 years, were admitted with severe headache. The cranial computerized tomography scans of all four patients showed SAH, with hemorrhage in the fourth ventricle with or without hemorrhage in the occipital horns of the lateral ventricles. Pre‐operative digital subtraction cerebral angiography showed a DAVF at the foramen magnum draining to medullary veins and/or the straight sinus and the confluence of sinuses. Two DAVFs were fed by the vertebral artery, whilst the others were fed by dural branches of the occipital artery and/or the ascending pharyngeal artery. Results: Three patients underwent direct microsurgical electrocoagulation and disconnection of the arteriovenous shunt via an enlargement of the foramen magnum and a hemilaminectomy at C1 by the far lateral suboccipital approach. Post‐operative angiography confirmed complete obliteration of the fistula. Conclusions: Cerebral digital subtraction angiography is an effective and accurate method for examination of a DAVF at the foramen magnum. It can be treated effectively and with minimal surgical trauma by microsurgical electrocoagulation and disconnection of the shunt.     

枕骨大孔区肿瘤的手术入路及显微外科治疗

目的探讨枕骨大孔区肿瘤显微外科手术的方法和入路分析。方法自2005年2月至2008年3月应用显微外科技术切除枕骨大孔区肿瘤20例,其中脑膜瘤13例,皮样囊肿3例,神经鞘瘤2例,脊索瘤1例,脉络丛乳突状瘤1例。影像学检查17例肿瘤位于硬膜内,3例位于硬膜外,其中肿瘤位于枕骨大孔前方、前外侧12例,后、侧方8例,5例肿瘤骑跨于枕骨大孔。结果本组20例中,采用后正中入路7例,枕下外侧入路12例,经口咽入路1例。肿瘤全切除17例,次全切除2例,大部分切除1例,术后出现后组颅神经轻度麻痹2例,无手术死亡。结论枕骨大孔区肿瘤手术显微程度要求高,脑干、后组颅神经和血管保护尤为重要。手术入路应根据肿瘤位置及与脑干的关系来选择,枕下外侧入路对于处理前、外侧肿瘤是一项好的选择,而脑干被压于侧方的,即使肿瘤位于前腹侧也可选择后方入路。     

枕骨大孔区脑膜瘤显微外科手术治疗

目的 采用显微外科技术切除枕大孔区脑膜瘤,重点分析手术入路及技巧。方法 总结天坛医院１９９３年５月至１９９７年３月采用显科外科技术切除１９例枕大孔区脑膜瘤的经验。结果 １９例４例采用枕下中线入路,其余１５例均采用远个侧入路,全切除１６例,次全切除３例,术后有６例行暂时性气管切开,无手术死亡。结论 枕大孔区脑膜瘤手术切除虽然困难,危险性较大,但采用显微外科手术合理选择最佳手术入路,肿瘤全切率及颅神经     

第四脑室囊虫的内镜治疗(附二例报告)

目的 探讨电子神经内镜手术治疗第四脑室囊虫的价值.方法 应用电子神经内镜对2例第四脑室内囊虫经中脑导水管进行手术摘除.其中1例术前MRI检查提示第四脑室内囊性病变;另1例术前检查提示病变位于第三脑室内,术中脑室探查时发现病变已经进入第四脑室.结果 2例第四脑室内囊虫均在神经内镜下完整摘除,术后患者无任何不良反应,脑脊液电影检查枕骨大孔区脑脊液流动良好.结论 应用电子神经内镜能够方便地对脑室系统进行全面探查,神经内镜手术摘除第四脑室内囊虫创伤小,并发症少,住院时间短,费用低,应作为第四脑室囊虫的首选治疗.     

经额中回-侧脑室-脉络裂入路显微手术切除第三脑室前部肿瘤

目的介绍并探讨一种切除第三脑室前部病变的显微手术入路。方法经额中回-侧脑室-脉络裂入路手术切除第三脑室前部肿瘤10例。结果显微镜下全切除8例,近全切除2例;死亡1例。结论该入路利用脑室的自然裂隙到达第三脑室,几乎不损伤正常脑组织和血管结构,具有手术损伤小,术野暴露清楚等优点,是切除第三脑室前部肿瘤的优选入路之一。     

远外侧入路切除枕大孔腹外侧区肿瘤

目的探讨枕大孔腹外侧区肿瘤手术技巧,以合理的入路、最小的创伤获得最大的显露、更高的切除率。方法选择斜坡和枕大孔区腹外侧肿瘤12例,其中神经鞘瘤5例,胆脂瘤3例,脑膜瘤2例,室管膜瘤1例,脊索瘤1例。运用远外侧入路及其改良法显微镜下切除该区位于低位脑干和上颈髓腹外侧不同性质的肿瘤。结果手术全切除8例,次全切及大部分切除4例。均恢复良好。结论远外侧入路是切除枕大孔腹外侧区病变的一种良好的入路。     

枕大孔区肿瘤的显微外科治疗

目的 探讨枕大孔区肿瘤显微外科治疗。方法 显微手术治疗枕大孔区肿瘤共22例，其中采用远外侧入路18例，枕下后正中入路4例。病理类型：脑膜瘤13例，神经鞘瘤6例，脊索瘤、脉络丛乳头状瘤、血管外膜细胞瘤各1例。结果 肿瘤全切除17例，次全切除5例，无手术死亡。术后症状全部缓解13例，明显好转9例。随访1．5-2年，其中无任何症状16例，遗有轻度颅神经功能障碍4例，生活自理1例，部分自理1例，本组患者无肿瘤复发。结论 采用显微外科技术可提高枕大孔区肿瘤的治疗效果。     

儿童第四脑室-小脑脚-脑干区肿瘤的手术治疗

目的 研究第四脑室-小脑脚-脑干区肿瘤的形态学特点，以及安全地切除此部位肿瘤的手术方法。方法 儿童（15岁以下）第四脑室-小脑脚-脑干区肿瘤（室管膜瘤和星形细胞瘤）23例。术前头颅MRI证实瘤体起源于小脑脚或侧隐窝，分别向第四脑室，脑干，CPA和斜坡生长。采用枕下正中外侧拐入路，术中分区域切除肿瘤，结果 全切除肿瘤12例，近全切除9例，大部切除2例，无手术死亡，术后病理证实室管膜瘤13例，恶性室管膜瘤2例，星形细胞瘤8例。结论 起源于小脑脚或侧隐窝的肿瘤，以脑干为中心呈半弧形生长，肿瘤侵袭范围包括第四脑室，小脑脚，脑干，CPA和斜坡，合适的手术入路和术中分区域切除肿瘤的技术，可以做到安全地全切除和/或近全切除肿瘤。