病案书写缺陷与对策

病案作为医院医疗、教学、科技档案，是医院和医护人员医疗行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一。也是处理医疗纠纷，医疗事故鉴定的重要根据。加强病案书写、提高病案质量，既是医院管理的重要内容，也是提高医疗服务质量，更好地为医疗、教学、科研及患者服务的需要。     

某三甲医院病案书写质量问题分析及对策建议

目的找出病案书写中存在的主要问题,提高病案书写质量。方法对某三甲医院的470归档病案按条目进行检查评分。结果病案书写中存在的主要问题包括：缺项、无签名、记录不及时、现病史过于简单、首次病程录不够简明扼要等。结论加强医师的病案质量意识教育,通过培训提高其病案书写能力,完善制度建设及环节质控是改善现存问题的重要途径。     

增强法律意识提高病案书写质量

病案是医疗档案的重要组成部分,它记载着病人住院期间的整个病情变化及治疗护理的全过程。近来,随着社会发展进入信息化、法制化,人们通过合法使用病案信息来维护自身合法权益的观念不断增强,病人拥有对医疗服务及包括病案信息在内的相关信息的知情权利。近年来,医疗纠纷呈不断上升趋势,而一旦发生医疗纠纷,作为法律文件的病案对医疗纠纷的妥善处理起着举足轻重的作用。     

32959份病案首页书写质量分析

目的探讨提高出院病案首页书写质量的有效途径。方法总结提高病案首页书写质量的经验，建立病案首页填写的四级管理制度。结果2007年7月～2008年4月各月出院病案的首页填写缺陷率逐月下降。结论减少病案首页书写缺陷，提高病案首页书写质量是一项系统工程，需要全体医务人员的共同努力，同时对病案首页书写的监控工作要坚持长抓不懈，才能提高病案首页书写质量。     

论病案书写质量与法律责任的关系

书写好病案是我们每一位医师应尽的责任和义务。病案是医护人员在医疗活动中记录医疗行为和治疗过程的原始的重要资料。是供科研、教学应归档保存的医疗信息载体。随着《医疗事故处理条     

浅谈病案质量控制及提高病案书写质量的体会

病案是医务人员在诊疗护理活动的原始记载,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,是诊疗经过和效果诸方面的重要资料.病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务素质,也是临床教学、科研、信息管理不可缺少的资料,更是重要的医疗法律文书,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.因此,必须严格按规范的病案书写标准书写.加强病案书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标.     

提高病案书写质量的探讨

病案是临床实践的原始记录,也是医疗工作的全面记录,它反映疾病的全过程,是医务人员对疾病作出正确诊断、抉择治疗和护理方案所不可缺少的主要依据。它充分体现着医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质;同时还是临床教学、科研。医院信息管理不可缺少的宝贵资料;是解决医疗纠纷、医疗事故以及社会上一些诉讼案件定性的法律依据。在等级医院创建评审中病案更是评价医院医疗业务质量、科研水平和信息指标的主要材料。因此,我们医院在未来创建等级医院的过程中,一定要更严格地抓好病案书写质量。近几年来,我们医院在病案书写质量方面已经很重…     

病案书写存在的常见问题与对策

<正>医疗质量是医院的生命线,是医院维系和发展的根本。而病案质量是医疗质量的综合体现,是反应医疗质量且具有原始法律依据的重要文件之一,它可以体现出一个医生、一个科室,甚至是一个医院的人员素质、医院文化和企业精神,是升二甲必查项目,甲级率≥95%,具有一票毁决权。抓病     

抓好病案书写质量 提高医疗质量管理

病案,又称诊籍、脉案、医案、病历、病史,它是医疗部门记载人生活习性、病性、诊断、治疗及预后等医疗实践的案卷,是病人的诊疗档案,既是医疗、教学和科研工作的宝贵资料,又是医院质量检查和各项医疗、护理、医技质量评定考核的依据,同时也是解决医疗纠纷及事故、判定法律责任等事项的一种事实依据.     

住院病案首页书写缺陷分析与对策

病案首页是病案信息简明丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,随着社会信息化的不断发展,使其在管理和决策以及医疗、教学、科研、保险、统计、法律等领域中产生了不可替代的作用。因此,对病案首页规范化管理显得尤为重要。我院对2000年1     

病案质量与医保拒付问题的分析及对策

病案是医疗保险机构支付医疗费用的重要依据,针对医保拒付的病历进行分析,发现存在着病历首页、入院记录、诊断证明书缺乏真实性;病程记录、手术麻醉记录单、医嘱单、自费协议记录不准确;检验单、辅助检查报告单及大型耗材条形码缺乏,未及时归档的问题。需要我们提高对病案重要性的认识,提高病案质量,加强病案的真实性、完整性及准确性;加强医务人员的岗前培训及继续教育;规范三级医师查房制度;建立系统的奖惩制度;提高病案质量及医保管理内涵;加强信息化依托;从而有效地减少医保拒付。     

终末病案医技检查报告单质量缺陷分析与对策

目的 通过对终末病案医技报告单书写缺陷进行统计分析并提出对策,为病案质量控制与医疗安全提供依据.方法 依据《病案书写基本规范》要求,对某院2013年9月-2014年3月1369份归档病案中医技报告单书写质量缺陷进行统计分析,找出存在问题.结果 19369份医技检查报告单,其中合格报告单18033份,质量缺陷1336份（占6.9％）;尤其是报告单书写不规范或误写1 15份（8.61％）、或检验检测报告人未签名106份（7.93％）;或检验检测报告人及审核人均不签名36份（2.70％）;或报告单由无资质人员签发29份（2.17％）;报告人签名潦草难以辨认者59份（4.42％）;或仿签名检查报告单他人仿签名39份（2.92％）;或实验室诊断报告单非检验人员出具76份（5.69％）;漏填或错填病案号、姓名、床号现象严重.结论 医技人员责任心缺失,法规观念不强,基本知识不扎实、素质不高是只要原因.通过岗位培训,加强继续医学教育,提高医技人员法律意识与业务素养,奖惩并举,规范完善报告单书写质量是医院管理者的当务之急.     

社区卫生服务机构门急诊病历手册书写质量分析与对策

目的通过社区卫生服务机构门急诊病历手册书写的缺陷分析,制定对策,提高病历质量。方法按《北京市社区卫生工作考核管理办法（试行）》进行检查及统计分析。结果抽查528份门急诊病历手册,有119份病历存在缺陷。结论采取加强全科医生的教育培训,建立健全绩效考核制度,推行责任追究制度,定期检在评估,加强总结交流,持续改进等方法,提高门急诊病历手册书写质量。     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

病历书写中的问题及应对措施

病案是临床实践的原始记录,是记录病人的健康状况和在疾病发生、发展、治疗过程中形成的重要资料。在其书写上有明确的要求,书写者必须具备相应执业资质,对于首次病程记录、入院记录等都有相应时间规定,病历内容必须真实,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料,尊重病人的知情权。但是,在实际工作中,病案书写存在许多问题。本文就促进提高医疗质量,提出必须充分认识病案书写质量的重要性,增强法律和自我保护意识,还必须建立完整的病案管理体系。     

病案书写质量的问题与对策

目的规范医务工作者的病历书写,提高书写质量。方法分析病历书写中存在的问题。针对出现的问题,提出解决方案。结果病案中存在的主要问题是,对书写认识不够、书写不规范、字迹不清、难以辨认以及法律意识淡薄等,导致病历书写中存在很多问题。结论开展继续教育学习、提高认识和加强思想教育,以及制定完善的奖惩措施等,可以有效的提高病案书写质量。     

归档病案质控中护理文书缺陷及对策

目的 通过对归档病案护理文书的质量缺陷分析,保证护理文书书写质量,规避医疗纠纷,确保临床护理安全.方法 随机抽取2013年6月-2014年3月出院归档的病案513份,依据护理文书书写检查标准,对护理文书包括护理记录单、医嘱单、体温单等进行检查分析.结果 检出护理缺陷项1816频次,其中护理记录单缺陷项764频次（42.02％）,体温单缺陷项511频次（28.16％）,医嘱单缺陷项420频次（23.15％）,其它缺陷项121频次（6.67％）.结论 护理文书已成为病案组成的重要项目和无法替代的医疗文书.因此,采取强化护理人员法律意识、加强护理人员技能培训与落实质控责任制、合理调配人力资源等措施,有效维护护患双方合法权益,提高护理文书质量规避医疗纠纷的有效保障.     

电子打印病历对病案质量的影响

目的比较观察电子病历对病案质量的影响。方法病案委员会发现差错,由医务处确定处理的病历共514份,其中完全手写病历244份,电子打印病历270份。差错分为纯粹电子病历引起的、责任心不足和能力不足三部分,比较两组差错的构成。结果与手工病历相比,电子打印病历差错发生率1.99个/份,较手写病历2.78个/份明显减少;电子打印病历差错中完全由电子病历因素引起的差错占5.96%;责任心不足引起的占44.88%,较手工病历的55.38%有所下降。但能力不足所引起的差错由44.62%增加到49.16%。结论使用电子病历,可以提高病案质量,但更需要提高病历书写能力。     

门急诊病历书写质量案例分析

叙述门急诊4例医疗纠纷,分析其与病历书写不规范之间的关系和产生门急诊病历缺陷的主客观原因,探讨提高门急诊病历质量的可行性方法,重视岗前培训,合理安排临床医师,加强质量监督管理,注重整改落实,从而防范医疗风险,促进门急诊工作的可持续发展。     

谈提高病案首页质量

病案首页是病案的核心部分,根据《住院病案首页填写要求》,对病案首页质量进行跟踪分析,发现病案首页错误和缺陷多是由录入人员责任心不强、医师不熟悉首页填写要求、个别医师诊断随意性较大等原因所致。因此,医务处加强管理监督,信息科及时跟踪问效,录入人员增强责任心,临床医师不断学习提高,各部门通力合作,才能有效提高病案首页质量。