病案首页临床与病理诊断符合率填写说明缺陷的探讨

临床与病理诊断符合率是反映临床诊断水平的一项重要指标,其结果是医院的统计部门根据病案首页信息统计得出。临床与病理的“临床诊断”的界定直接关系到临床与病理诊断符合率的高低及评价意义。但该指标在近10余年的时间里先后出现过3个标准。现就病案首页填写说明缺陷所致的统计分析意义提出个人看法,与同行们探讨。     

细菌性痢疾临床诊断与病原学诊断符合率研究

目的 研究医生临床诊断细菌性痢疾患者和实验室确诊的志贺菌病人感染的符合率,探索影响符合率的因素,分析提高菌痢诊断准确性的临床症状.方法 对连续4a的监测点上报的7～8月监测数据进行分析.结果 河南省省监测点细菌性痢疾临床诊断符合率为25.49%,漏诊率5.81%,睢县诊断符合率和漏诊率均高于郑州市;痢疾病人有轻型化特征,分析病人的大便性状,对提高临床诊断的准确性有较高意义;病原菌分类福氏菌为优势菌群,占95.37%.结论 以临床和实验室相结合的菌痢主动监测体系是疾病监测信息报告管理系统的必要补充,对判断菌痢的实际发病水平具有重要意义.     

8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析

统计2003年1月1日至12月31日本院出院病例8561份,对照病案首页,门诊诊断与出院诊断,发现7951例首诊与出院确诊完全符合,610例首诊与出院确诊不符合,在不符合病例中内科系统393例,占不符合例数的64.43%,外科系统217例,占不符合例数的35.57%.现对门诊诊断与出院断符合率较高的情况及门诊诊断与出院诊断不符合的相关原因作如下分析.     

临床诊断与影像诊断符合率对比分析

目的对比影像诊断与临床诊断符合率,对其符合率进行提升,从而对误诊、漏诊情况的出现进行减少。方法研究对象选自我院2015年2月至2017年2月期间214例出院患者,其中有206例样本病例与实验要求相符合,被应用于实验研究。结果出院诊断与入院诊断符合率为90.8%,出院诊断与影像诊断符合率为92.7%,影像诊断之间符合率为91.7%,误诊和漏诊符合率为97.6%。结论医院医疗技术和质量管理水平能够通过影像诊断与临床诊断符合率高低进行直接反映。若想对病案质量进行提升,就需要应用病案质控,实现有效的监督,从而将存在的缺陷寻找出来,对其进行反馈,从而促使护理、医技、医疗整改病案中的不足,有效提升临床诊断水平。     

临床诊断的规范性探讨

本文主要探讨住院病案临床诊断的规范化问题,提出确立、统一并推广使用临床诊断的标准制度,从而规范医生的诊断行为,并作为衡量诊断质量的尺度,以促进医疗质量的提高,减少医疗纠纷,对维护医患双方的合法权益将有重要意义。     

临床与病理诊断符合率对医疗质量评价的影响

临床与病理诊断符合率是反映临床诊断水平的一项重要指标,该指标由医院统计部门根据病案首页信息统计得出.临床与病理诊断符合率的高低关系到医院管理层的评价、关系到科室与医生的自我评价与约束.临床与病理的临床诊断的界定直接关系到临床与病理诊断符合率的高低及其评价意义.随着医院医疗质量管理的发展,临床与病理诊断符合率这一指标在近十余年的时间里先后出现过3个数值标准,即临床与病理诊断符合率≥90%、≥50% 、≥60%.本文结合该指标标准的变迁,就临床与病理诊断符合率对医疗质量管理评价的影响提出笔者个人看法,与同行们探讨.     

江苏省乙型肝炎病例实验室诊断符合率调查分析

目的 :调查分析2012年江苏省乙肝病例实验室诊断符合情况。方法 :采用分层随机抽样的方法 ,在江苏省南、中、北部三地区各抽2~3地市,再分别抽取省、市、县级医疗机构。结果:本次共调查23家县级及以上医疗机构,收回有效调查病例287例,实验室诊断符合率为75.26%。省级医疗机构诊断符合率最低;临床医生乙肝实验室诊断标准知晓率为23.68%,诊断与报告类型知晓率为36.52%,县级医疗机构临床医生两者知晓率均最高。结论:江苏省乙肝实验室诊断符合率相对较高,但临床医生乙肝相关知识知晓率亟待提高。需进一步加强培训与沟通,完善乙肝监测网络。     

甲状腺功能5项检测结果分析及其临床诊断符合率评价

目的:探讨甲状腺功能5项检测结果分析及其临床诊断符合率。方法:选取50例甲状腺患者[25例甲状腺功能减退组(甲减组)患者,25例甲状腺功能亢进组(甲亢组)患者]以及50例健康人群。所有检查人群采用甲状腺功能5项检测结果进行检查,评价各个指标的临床诊断符合率。结果:甲亢组患者的血清FT3、FT4、T3、T4水平明显比健康组高,但甲亢组患者TSH水平低于健康组。甲减组患者的血清FT3、FT4、T3、T4水平比健康组低,TSH水平比健康组水平高。两组间比较,差异具有统计学意义(P <0. 05)。甲亢组、甲减组以及健康组血清FT3、FT4、T3、T4诊断符合率之间比较,差异无统计学意义(P> 0. 05)。结论:甲状腺功能5项检测标准有利于对患者甲状腺疾病进行诊断与鉴别,且诊断符合率比较高,值得临床借鉴与应用。     

对实施临床路径管理病种的病案质量分析

目的通过对400份临床路径管理的病案质量分析,探索提高临床路径管理病历书写质量的办法。方法根据临床路径工作内容和病历书写规范要求,提出了医院临床路径管理病历书写质量监控标准,对400例临床路径管理的病案进行质量分析。结论利用医院病案质量管理网络加强临床路径实施过程中病案环节质量和终末质量监控,促进病案质量提高。根据临床路径工作内容、流程,制定统一的临床路径管理病历书写质量考评标准,有利于病案质量的监控。     

根据临床路径制定病案书写质量监控标准的探讨

目的根据临床路径探讨制定病案书写质量监控标准。方法通过对临床路径与病历记录关系的分析;通过对临床路径具体内容的分析,以急性心肌梗死的临床路径为例,探讨根据临床路径,制定病案书写质量监控重点内容,并以此作为病案书写质量监控标准的可行性。结论根据临床路径制定病案书写质量的监控标准,是可行的,根据临床路径,制定病案书写质量监控标准,可以更好的对病案书写质量进行监控。     

数字影像病案与电子病案系统的整合与应用探讨

目的将数字影像病案与电子病案系统进行整合,以形成一份信息完整的病案供各方使用。方法基于C/S架构,结合SQL Server的查询功能和网络文件共享的应用,实现了电子病案与数字影像病案之间的接口。结果通过本系统,使用者可在电子病案系统浏览到病案的全部信息。结论本系统能为临床提供完整的病案信息,有效地实现了病案信息的服务。     

电子化临床路径管理系统在病历内涵质量控制中的作用

目的探讨电子化临床路径管理系统对病历的内涵质量控制的影响。方法总结、分析本院嵌入电子病历系统而开发的电子化临床路径管理系统的特点、优势和效果。结果电子化临床路径管理系统对变异的追踪、分析、讨论、记录,成为临床医师书写病历的重要参照,引导他们提高病历的内涵质量。结论电子化临床路径管理系统在质控病历内涵质量方面具有独特优势,能够提高病历内涵质量。     

对5732份病案缺陷分析及对策研究

目的分析成都市某两家医院病案书写现状,探讨其规范化管理的措施。方法抽查2008年出院病案5732份。结果共有缺陷14223项,平均每份病案有2.48项缺陷。基本项目空白或填写不全比例最高,为13.08%。结论加强质量教育和管理力度以提高病案质量,有效地保护医患双方的合法权益。     

病案首页疾病诊断缺陷分析

目的 调查病案首页疾病诊断存在缺陷,以提高疾病诊断规范性,保障疾病诊断相关分组（DRGs）系统顺利实施.方法 专业病案人员对某三甲医院2012年8月2日至8月8日所有出院病案进行调研分析,根据北京市卫生局京卫医字[2007]17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求,找出临床疾病诊断书写中的缺陷.结果 共调研916份出院病案,存在书写缺陷主要为主要诊断错误,诊断名称不规范,漏诊及手术及操作错误.其错误的原因：其一是DRGs对于诊断书写有自己的规定和特点,医生还没有深入了解,造成主要诊断选择等问题存在;其二是医师填写不认真,没有统一的书写规范.结论 应该采取规范临床诊断和加强DRGs的宣讲等措施,可以使DRGs更客观对医院管理和医疗质量进行评价.     

病案数字化翻拍技术的质量控制研究

目的：探索病案数字化翻拍技术的质量控制措施,评价全程质量管理对翻拍病案质量的影响。方法：采取强化以病案管理人员为主导的全程质量控制模式、规范数字化翻拍流程、对翻拍员进行病案信息常识指导、建立质量检查工作站、形成三级质检反馈制度等手段,建立一个纵横交错、严密有序的病案数字化质量管理网络。比较干预前后数字化病案的质量变化。结果：设置人为干预和系统干预后总的质检图像合格率由94．62％提高N98．59％,且有统计学差异（p〈0．0001）。结论：全程质量控制程序,对提高数字化病案质量作用显著,有效保证翻拍病案质量,在实际应用中可最小程度依赖病案原件。     

《病历书写基本规范》新旧比较

通过对《病历书写基本规范》与《病历书写基本规范（试行）》的对比分析,归纳出《病历书写基本规范》的主要变化,其在要求上更加详细;对时间、手术安全、知情同意书等要求更加规范;同时提出了计算机打印病案的要求等。内容更具科学性、规范性和指导性,操作性也更强,进一步强化了病历的法律效力。通过分析对比,找出共性与特性内容,使医师更快掌握新规范。     

病历及时归档管理对诊断分类相关组的影响及医疗质量评价

目的：探讨病历及时归档管理对诊断分类相关组（DRGs）的影响,并对其医疗质量进行评价。方法：随机抽取某院2012年1月至2012年12月以及2013年1月至2013年12月各4000份病历,统计管理实施前后的DRGs入组及付费情况并对病案首页进行质量分析,计算缺陷率。统计患者入院及离院方式,根据离院途径对不同入院方式进行加权打分。结果：实施病历及时归档管理后归档率从41.80%提高到83.20%,DRGs入组率从9.65%上升到44.60%,DRGs付费率从7.28%上升到38.20%,3组数据在前后比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。病历总缺陷率从15.20%下降到8.68%,前后比较差异具有统计学意义（χ2=9.978, P＜0.05）。结论：实施24小时及时归档管理对DRGs具有很大意义,可明显提高DRGs入组率和DRGs付费率,降低病历总缺陷率,提高医疗质量。     

聚类分析等算法在学习型临床路径中的应用

针对当前临床路径实施中面临的问题,结合医院自身和临床医生的实际需求,运用聚类分析等算法,建立学习型路径的开发模型,利用医院多年来积累的电子病历和电子医嘱的海量数据,实现了卫生部临床路径标准的细化和改进、本院病例新路径的定义等,使学习型临床路径落到实处。