1305份病案缺陷分析与对策

目的通过对终末病案的质量监控,提高病案书写质量。方法根据山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对我院1305份出院病案进行质量检查。结果 482份病案存在缺陷,共出现缺陷次数846次。结论加强医护人员的法律意识和责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

重庆市乡镇卫生院病案书写质量调查

目的加强和规范乡镇（中心）卫生院病案书写质量,提高医疗技术水平。方法随机抽查34所乡镇（中心）卫生院出院病案共340份,按2010年卫生部《病历书写基本规范》内容对照检查。结果病案书写缺陷率较高,其中病程记录缺陷率达63.53%、手术记录缺陷率40.88%。结论应加强乡镇（中心）卫生院院、科、室三级病案质量管理体系建设,提高病历书写质量管理,确保医疗安全和医疗质量。     

7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策

目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.     

2011年某院终末病案质量统计分析

目的了解某院终末病案缺陷情况,以提高病案质量。方法对照2010年3月卫生部新颁布的《病历书写基本规范》和《住院病历书写质量评估标准》对某二甲医院2011年出院的全部9 435份终末病案进行质量检查,分析缺陷情况。结果甲级病案8 663份,乙级病案569份,丙级病案203份。病历资料缺失是造成病案质量重要缺陷的主要原因。外科系统病案质量较差。结论加强培训、实时监控、增强各级医师的责任心是改变目前病案质量的惟一途径。     

560份精神科终末病案缺陷分析及对策

目的探讨精神科病历书写中存在的主要缺陷,分析原因,提出对策,加强病案质量管理,减少医疗纠纷。方法按照《住院病案质量评分标准》,对2013年11月-2014年11月560份出院病案进行终末质量控制,并对缺陷项目进行统计。结果终末病案质控中发现精神科病案存在不同程度的缺陷,以病程记录缺陷最多,占40.9%。结论加强相关法律法规的培训,规范病案书写质量管理,加强基础质量及环节质量管理,完善奖惩制度实施绩效考核是有效避免或降低医疗风险的关键。     

病案书写质量的主要缺陷与对策

目的探讨病历书写中存在的主要缺陷,分析原因,提出相应对策,提高病案质量。方法按照中国医院协会病案管理专业委员会《住院病案书写评估标准》和北京市卫生局下发的《住院病历书写质量评估标准》逐份对2008年出院病案进行终末质控,对存在问题项目进行统计,分析。结果7,860份病案中,缺陷病案287份,缺陷项目425条。结论为使现阶段病案质量在现有基础达到更高水平,需要做以下工作：加强法制观念教育;开展病历书写专题讲座;规范使用专科表格病案;加强环节质量控制;做好终末质控工作,及时发现问题、及时纠正。     

电子病案质控存在的问题及改进措施

通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、嗣手术期病历记录缺陷等问题,依据《病历书写基本规范》,结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求,查找主管和客观的原因,提出病案质控要绷紧病历质量弦、落实质控责任“链条网”、盯住重点筑牢“防火墙”、构筑病案归档“高压线”、重奖惩激活内在“动力泵”等的改进措施,力争达到医疗质量管理科学、规范、安全要求。·     

出院记录病案书写质量缺陷分析及对策

目的为规范出院记录书写、提高病案质量,对出院记录进行专项检查,找出问题分析,寻找改进措施。方法依据原卫生部颁发的《病历书写基本规范(2010版)》,结合江苏省卫生厅对出院记录的要求,自设检查表,将缺陷分为15项,对2014年5月某院归档的555份病历进行出院记录质量的专项检查。结果在此次专项检查中缺陷项在前3位的分别是带药疗程缺失76.92%,主要诊疗经过过简或缺失58.56%,门诊随访及注意事项缺失54.95%。结论从格式、标准和系统设置上强化管理,是进一步提高出院记录书写质量的新方法。     

8470份手术病案的质量分析与对策

目的通过分析8470份手术病案中的质量情况,分析手术病案中的书写缺陷,提出相应对策,狠抓病案书写质量。方法根据《病历书写基本规范》和《江苏省住院病历质量判定标准》,对8470份手术病案逐份检查。结果发现病案缺陷的构成为13.20%,其中重度缺陷占总缺陷的13.51%;主要以住院病案首页填写有缺项、实验室及器械检查漏缺和缺传染病疫情报告记录等缺陷因素构成。结论加强医师规范化培训的学习,提高医务人员对病案重视程度,逐级加强病案质控力度,保证病案书写质量。     

病历书写缺陷分析与对策

目的通过对出院病案终末质量监控,提高病案书写质量。方法根据卫生部、江西省有关病历基本书写规定,对2288份出院病著行质量检查。结果2288份病案中有335份病案存在书写缺陷,缺陷率为14.6％,共出现缺陷次数1328次。结论加强医护人员的法律意勘责任心,强化病历书写规范,保持病历书写完整。     

聘用医师书写的病历缺陷分析与对策

目的 分析聘用医师病历书写质量现状,探讨管理对策,规避医疗纠纷的发生。方法 回顾对聘用医师2013 年10月至2014 年3 月独立完成的1799 份终末归档病案质依据《病历书写基本规范》及总部病历评分标准进行质控统计、分析存在的缺陷问题。结果 甲级病案1656 份,占92.05%;乙级病案143 份,占7.94%;无丙级病案出现。存在缺陷病案369 份,缺陷项达35 项,外科系统明显高于内科系统。结论 加强病历书写规范与法律知识的学习,提高聘用医师准入门槛,实行岗前培训与末位淘汰制,用奖惩机制激活聘用医师的内在动力,提高病历书写质量。     

996份缺陷入院记录问题分析及对策

目的通过对住院病案的入院记录部分存在的问题进行分析,制定对策,提高病案质量。方法按照前卫生部颁布的《病案书写基本规范》和北京市卫生局《住院病案（终末）书写质量检查表》,对我院2013年全年996份缺陷入院记录进行统计分析,内容包括一般情况、主诉、现病史、体格检查等12项。结果缺陷入院记录中无医师手工签字占42.37%,确定诊断缺如或不全占40.46%;外科系统缺陷病案明显多于内科。结论通过入院记录专项检查,查找缺陷的根本原因,制定有效措施,持续改进病案质量。     

电子病案在医疗质量控制中的作用

目的探讨电子病历在医疗质量控制中的作用。方法按《病历书写基本规范》对电子病历进行管理，将有明确时限要求的30项内容作为病历质量的“单项否决”的条件。结果实现法律法规对病案的要求；加强病案的管理权限及病历质量的规范性；做好病历环节质量的实时控制。结论电子病案在医疗质量控制中有明显作用，保证电子病案的合法性及法律效应。     

电子病历实时质量控制研究

目的：评价电子病历实时质量控制模式对降低在架病历缺陷率的控制效果。方法：以2002年国家卫生部制定的《病历书写规范》对病历时限性、完整性要求为理论依据,采用专家咨询法形成病历实时质量控制模式的指标及实现方法,在医院原结构化电子病历的基础上二次开发。以随机抽样的方法对实验前后828份在架病历进行统计分析。结果：编制了病历首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入科与转出科）记录、阶段小结、手术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、入院医患谈话记录13项记录,在时限、完整性、逻辑关系三个纬度进行控制。实验组干预前、后在架病历零缺陷率由32.21%提升到59.22%,其中时限性缺陷率由22.6%下降到12.14%,完整性缺陷由干预前的34.13%下降到干预后的17%。结论：病历实时质量控制模式可以提高在架病历的质量,特别是降低时限性缺陷与完整性完陷。     

6433份终末病案的质量分析及对策

目的寻找终末病案缺陷原因以改进病案质量。方法对2011年1月-6月6433份病案进行质量检查并作统计分析。结果病案首页填写缺陷823处,占缺陷病案数的12.79%;病程记录缺陷901处,占缺陷病案数的14.01%。上级医师签字不及时705处。医师重视程度不够、基本功欠扎实、有些科室临床三级医师梯队不健全、医务人员工作量大等因素是造成病案缺陷的主要原因。结论应从加强医师的教育培训,强化医师的基本功训练和责任心,认真执行三级医师责任制,注重病案环节从质控方面入手提高病案质量。     

由病案缺陷引发的思考

目的探讨提高病案质量的新措施。方法随机抽取我院2010年7月-2010年10月间的出院病案3000份进行质控分析。结果甲级病案2872份（95.73%）,乙级病案128份（4.27%）,无丙级病案;病案缺陷共5430处,其中临床基础与规范类缺陷占55.49%、医疗安全记录类缺陷占28.71%、诊疗技术与用药类缺陷占15.80%。结论通过对临床医师进行法制和专业知识培训,以提高病案书写能力;利用医院信息管理系统,对病案质量进行实时监控是一种新的病案管理模式;建议进一步完善药物使用等管理制度,确保病历内涵质量的提高;应结合《侵权责任法》进一步规范临床医师诊疗行为。     

中医电子病案首页质量缺陷分析与对策

目的为了促进中医电子病案首页质量的提高,对某院中医电子病案首页填写质量存在问题进行分析。方法对2010年出院中医病案18,320份进行书写质量检查,分析存在问题根源。结果发现出院的中医电子病案首页18,320份,其中存在使用西医诊断、中医治疗类别填写错误问题的有1726份,占出院中医电子病案的9.42%。结论问题存在根源主要是对中医病案首页资料的重要性认识不足,对病历书写基本规范不了解,相关业务知识匮乏。针对问题,采取强化中医诊断相关业务培训,反复强调病案首页填写的重要性,改进制约措施后,中医病案首页填写质量有明显提高,缺陷病案首页由原来的9.42%降低到4.6%。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

195份知情同意书缺陷分析

目的了解知情同意书的填写情况,认识知情同意书在病案质量及医疗纠纷中的重要作用。方法检查2007年7月～10月所有终末病案11,431份,检查知情同意书的填写情况。结果终末病案11,431份中缺陷病案2253份,其中知情同意书填写存在缺陷的病案195份,占缺陷病案的8.66%。结论增强法律意识,正确填写知情同意书,可以提高病案质量,减少医疗纠纷。