护理记录的缺陷分析与应对措施

目的提高病案护理记录书写质量，减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法随机抽取住院病历290份，对其存在的问题进行总结．归类和分析。结果检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷；真实缺陷；准确性缺陷；及时性缺陷，完整性缺陷。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训，提高业务水平，增强防范意识，加强护理病历质量控制管理，及时反馈改进，才能减少护理记录缺陷，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

195份知情同意书缺陷分析

目的了解知情同意书的填写情况,认识知情同意书在病案质量及医疗纠纷中的重要作用。方法检查2007年7月～10月所有终末病案11,431份,检查知情同意书的填写情况。结果终末病案11,431份中缺陷病案2253份,其中知情同意书填写存在缺陷的病案195份,占缺陷病案的8.66%。结论增强法律意识,正确填写知情同意书,可以提高病案质量,减少医疗纠纷。     

重症护理记录缺陷的研究分析与防范措施

目的研究重症护理记录缺陷,分析其中的法律风险,有针对性的采取防范措施,提高病案书写质量。方法根据《护士条例》、《侵权责任法》等相关法规设计检查表格,抽查重症护理记录单,总结记录缺陷,分析法律风险及原因,探讨防范措施。结果 200份重症护理记录单中,47份出入量记录错误、38份未正确执行医嘱、32份未执行正确医嘱、14份未履行通知义务、19份不正确的修改记录、21份医护记录不一致,严重的记录缺陷存在很大的法律风险。结论重症护理记录单是医疗纠纷发生时的重要证据,应加强病历文书的质量管理,提高重症护理记录单的书写水平。     

医院归档病历质量分析与对策

目的:对医院归档病历进行质量分析,针对存在的主要缺陷,提出适宜对策,以利于提高病案质量,防范医疗纠纷。方法:按10%的比例随机抽取2011年4月～2011年9月份归档病历1 415份,按照《广东省病历书写与管理规范》要求进行缺陷统计。结果:1 415份抽查病历中,甲级病历1 347份(95.19%),乙级病历68份(4.81%),无丙级病历,手术与非手术科之间甲级病案率差异无统计学意义(P>0.05)。缺陷统计总次数2 124次,是抽查病历的1.5倍。缺陷率位居前三位的项目分别为病程记录无内涵(21.63%)、入院记录中诊断缺陷(21.27%)和上级医师查房记录缺陷(15.34%)。结论:医院归档病历甲级病案率较高,但出现缺陷次数较多。今后应加大病案质控力度,及时发现问题及时反馈,减少病历缺陷次数,提高病案质量,避免医疗纠纷的发生。     

860份护理文书的缺陷分析与对策

目的通过对住院病案护理文书的质量分析,加强护理人员法律意识,提高护理病历书写质量。方法随机抽取2010年860份护理文书,包括护理记录单、医嘱单、体温单,进行检查分析。结果存在护理缺陷350项次,其中护理记录单缺陷180项次,体温单缺陷90项次,医嘱单缺陷80项次。结论住院病案护理文书是病人接受治疗和护理的全过程的记载,是医疗纠纷重要的法律依据,要高度重视病历中护理文书书写质量,加强护理人员法律意识,防范医疗纠纷。     

5230份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

目的:对归档病案表格式电子护理记录缺陷进行探讨,以完善医院归档病案表格式的电子护理记录。方法:随机抽取在我院治疗过的5230份归档病案表格式电子护理记录,其中包括2615份护理记录模块组和2615份表格式电子指引组,对归档病案表格式电子护理记录的检查结果进行对照和分析。结果:在所抽取的我院5230份归档病案表格式电子护理记录中有301份存在着缺陷,所占比例为5.8%,301份护理记录缺陷中包括200份护理记录模块组缺陷,占66.45%,101份表格式电子指引组缺陷,占33.55%,两组在护理记录缺陷上存在较为明显的差异,具备统计学意义(P0.05)。结论:在医院记录的护理文件中出现缺陷是不能避免的,但是可以通过建立护理记录表格式电子指引,保证电子病历填写的规范化,从而促使电子病历的规范化发展,不仅能够有效避免不必要的医疗纠纷,而且还有效降低了医院医疗事故的发生率。     

医患沟通记录常见问题及对策

目的规范医患沟通记录,减少医患沟通缺陷及差错的发生,减少医疗纠纷,确保医疗质量。方法随机抽取我院2013年1月585份终末病案,对病案中医患沟通记录进行质控,将质控结果录入Excel表中进行统计分析。结果585份病案中180份病案存在医患沟通记录缺陷,缺陷率30．77％,缺陷共199项次,较常见缺陷依次为：患者一般信息填写不全占10．94％;沟通内容不全或简单占6．15％;缺少相应的医患沟通记录,如无自动出院谈话记录,无输血及血制品知情同意书等占5．98％;非授权人签署沟通记录占3．07％。结论增强医师责任心,加强医患有效沟通,规范医患沟通记录,可以有效防止医疗纠纷的发生。     

560份精神科终末病案缺陷分析及对策

目的探讨精神科病历书写中存在的主要缺陷,分析原因,提出对策,加强病案质量管理,减少医疗纠纷。方法按照《住院病案质量评分标准》,对2013年11月-2014年11月560份出院病案进行终末质量控制,并对缺陷项目进行统计。结果终末病案质控中发现精神科病案存在不同程度的缺陷,以病程记录缺陷最多,占40.9%。结论加强相关法律法规的培训,规范病案书写质量管理,加强基础质量及环节质量管理,完善奖惩制度实施绩效考核是有效避免或降低医疗风险的关键。     

46例医疗纠纷病案质量分析

目的探讨纠纷病案中存在的问题,提高病案书写质量,减少医疗纠纷发生。方法对某院2010年6月-2014年6月住院发生医疗纠纷案例46例的病案进行分析、总结。结果 46例医疗纠纷病案存在缺陷33例,其中医务人员未有效履行知情告知义务12例,占36.36%;三级医师查房制度落实不到位6例,占18.18%;病案书写不规范4例,占12.12%;病案记录不及时3例,占9.09%。结论规范病案书写和加强病案质量管理是减少医疗纠纷发生的有效途径。     

护理病历质量监控的探讨

目的 通过对3个护理病区的分组检查和比较,分析病案缺陷的原因并采取整改措施,提高护理病历书写质量.方法 抽查2013年1月-12月三个护理病区1450份出院病案,应用SPSS 11.0统计软件进行数据统计处理.结果 1450份出院病案中查出缺陷病案共计237份,缺陷率17.8％.结论 通过采取有效检查及干预措施,从源头把关,护理病案缺陷率下降,提高了护理文书书写质量,避免了医疗纠纷的发生.     

6433份终末病案的质量分析及对策

目的寻找终末病案缺陷原因以改进病案质量。方法对2011年1月-6月6433份病案进行质量检查并作统计分析。结果病案首页填写缺陷823处,占缺陷病案数的12.79%;病程记录缺陷901处,占缺陷病案数的14.01%。上级医师签字不及时705处。医师重视程度不够、基本功欠扎实、有些科室临床三级医师梯队不健全、医务人员工作量大等因素是造成病案缺陷的主要原因。结论应从加强医师的教育培训,强化医师的基本功训练和责任心,认真执行三级医师责任制,注重病案环节从质控方面入手提高病案质量。     

由侵权责任法看医院病案管理的风险

目的基于医院病案管理现状,探讨规范病案的制作和管理,进一步减少医疗纠纷。方法解读《侵权责任法》与病案相关的法律条文,对案例进行分析。结果手写病历和电子病案均存在管理缺陷,易出现书写不规范、记录不及时、项目不完整、内容失真等问题。结论医疗机构能够在纠纷发生时提供真实完整的病案资料,有利于对医疗损害责任的成立与否作出认定,降低败诉风险。     

死亡病案质量缺陷分析

目的通过分析死亡病案内涵质量的缺陷,寻求控制病案内涵质量的方法。方法对2009年全年死亡病案进行质量检查。结果病案填写存在诸多问题,医护人员重视不足,领导管理存在漏洞,死亡病案讨论流于形式。结论提出了克服死亡病案质量缺陷需要加强的几项措施。     

护理文书全程监控的质量分析

目的构建精神科护理文书全程监控的管理模式,保障护理文件书写质量,为患者提供优质护理服务。方法将2009-2010年487份出院病历分为对照组及全程监控组,对存在缺陷进行分析。结果实施全程监控后,与对照组相比,护理记录中的缺陷频数减少了54项,两组的共性问题缺陷频数减少了57项,同时增强护理人员的法律证据意识及慎独精神,提升业务能力及素养,提高全员参与的主动性、积极性,提高护理记录水平。结论全程监控能有效提高护理文书的书写质量,促使护士规范医疗行为的养成,起到有效预防医疗纠纷的作用。     

病案缺陷对医疗纠纷的影响

目的提高病案质量,防范医疗纠纷。方法从病案缺陷对医疗纠纷的影响、病案在处理医疗纠纷中的重要作用、如何提高病案质量等几方面进行分析。结果病案缺陷可能使病人对诊疗护理的结果产生疑虑而引发纠纷,或使医院在处理医疗纠纷中面临尴尬,甚至无过失的医疗行为可因病案缺陷将承担举证不能的法律责任导致医院的败诉。结论病案质量问题在医院管理方面是一个非常重要的问题,应该引起医院管理者、病案管理人员、医护人员的重视。     

484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策

目的通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策。方法对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查。结果危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%)。结论护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量。     

病案信息技术人员在临床路径实施中的作用

临床路径的实施对于每个从事病案信息工作的人员来讲,是一项全新的课题,从思维方式到管理方式都面临着全新的转变,既是机遇也是挑战.作为一项新的医疗管理模式,临床路径不仅仅是有医疗人员和护理人员参与的工作,同时也离不开病案信息技术人员的服务和保障职能.病案信息技术人员在临床路径实施中的作用,主要体现在:强化内涵建设,提高编码准确率;强化服务意识,提高保障能力;强化质量意识,加强环节质量控制;体现协同意识,促进配合与协作.     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.