根据临床路径制定病案书写质量监控标准的探讨

目的根据临床路径探讨制定病案书写质量监控标准。方法通过对临床路径与病历记录关系的分析;通过对临床路径具体内容的分析,以急性心肌梗死的临床路径为例,探讨根据临床路径,制定病案书写质量监控重点内容,并以此作为病案书写质量监控标准的可行性。结论根据临床路径制定病案书写质量的监控标准,是可行的,根据临床路径,制定病案书写质量监控标准,可以更好的对病案书写质量进行监控。     

抓住关键环节 加强病案质量管理

<正> 病案质量管理是医院医疗质量管理的重要内容。病案质量反映医院的医疗质量和管理水平。近年来我们以医院制定的“医疗工作管理暂行条例”为依据,以“病历书写规范”为标准,以抓好病案质量为重点。从质量控制入手,同医院各科室密切配合,使病案质量逐年提高。我们体会到,加强病案质量管理必须抓住关键环节,并采取相应的措施。 我们认为,病案质量管理的关键环节是病历书写质量的管理。 病历是医院工作的重要文献,是疾病诊断的根据     

四面八方

■中国医院协会病案管理专业委员会在京举办病案质量监控研究与进展培训班中国医院协会病案管理专业委员会于2009年2月16日~18日在北京举办了“病案质量监控研究与进展”培训班。来自北京地区二、三级医院的69名学员参加。中国医院协会评价与评估部张振伟教授讲了“单病种病历内涵质量评价的指标与路径”,对当前北京地区各级医院加强医疗质量管理、医疗安全的监管有十分重要的指导意义。病案管理专业委员会主任委员兼北京协和医院病案科主任刘爱民,副主任委员兼北京市病案质量控制和改进中心副主任、《中国病案》杂志社社长胡燕生,病案质量监控委员会委员兼《中国病案》杂志社办公室主任吴爱华,病案管理专业委员会常委、首都医科大学宣武医院病案科主任刘春玲,《中国病案》杂志社编辑吴秀兰分别讲了“医院管理年病案质量评估标准及问题”、“医院管理年评审中病案科的检查要点”、“运行病历的检查重点及方法”及“论文书写要点”。使大家对当前国际病案质控的现状及动态有所了解;对病历书写格式的规范化问题及改进措施有所认识;对病历书写质量及论文书写水平的提高等都有所帮助。学员们对讲课内容极为感兴趣,并与各位专家进行了广泛的交流。本次培训班学员对课程安排、教师授课内容...     

分析缺陷病案提高病案书写质量

目的通过对病案终末质量监控,提高病案书写质量,同时提高医院管理水平.方法根据卫生部<病历基本书写规范>和<江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]>,对近3年出院病案进行质量评定.结果 34,251份病案中有5154份存在缺陷,缺陷率15.0%.结论加强医务人员的法律意识和责任心,强化病历书写规范,提高病案书写质量和...     

运行病历质量缺陷原因分析及对策

病历质量反映医院医疗质量管理水平、临床科室管理水平以及医师临床业务水平。选取某医院病历书写质量甲级率连续三年位于全院倒数第一的某手术科室进行环节质量监控,分析影响病历质量的因素。共抽查该科室2010年度985份病历,结果显示临床医师对病案司法性认识、科室临床质量管理及医疗组结构配置均是影响病历质量的因素。因此,医院及科室应加强医务人员的法律意识及对下级医师的管理,完善医疗组梯队建设,并通过运行电子病历监控系统,减少病案缺陷,提高病案质量。     

病案质量管理的探讨

病案质控工作是医院质量管理工作的内容,病案质量与医疗质量息息相关,目前的病案质量控制偏重于书写质量的管理。各种检查病历的标准大多数是围绕着书写质量来制定的,但对病历的内涵质量管理仍有一定的难度,需要探讨与研究。     

在电子病案模式下建立医疗质量管理系统

目的在电子病案模式下建立医疗质量管理系统,实时监控病历书写录入质量、内容完整和完成及时性。方法以《病历书写基本规范》内容作为病案质控管理的规范标准要求。对患者从门诊检查至入院治疗到出院及病案归档结束,对病历书写提醒、修改及完成情况进行全程的智能触发提醒和检查。结果基于电子病案的医疗质量管理系统突破了传统的手工对医疗行为和病案质量进行质控、监测、评价的应用范围。将信息化技术应用到了实时性很强的医疗质量管理活动中,全面提高了工作效率和医疗质量,取得了很好的应用效果。结论建立完善的医疗质量管理系统,为医院监控和管理电子病案提供了有效的管理途径,让医疗质量管理工作更便捷、到位。     

实施全过程病案书写质量管理,提高病案信息服务的价值

病案书写内容具有信息的特征,能为医疗、医院管理和社会提供有价值的信息服务,因此实施对病案书写全过程的质量管理极为重要。首先要认清病案书写质量形成的全过程和关键环节是做好全过程管理的基础。分析我院病案书写质量管理的不足,以便找出改进工作的对策:1、三级病案质量管理环节工作质控文件尚未完善建立,缺乏各级管理环节工作质量考讦标准,目前只能管到“书写”而未能管到“管理”。2、科室级管理环节的管理工作不到位。3、病案科未完全履行对终末病历质量的控制职责。4、院级病案书写质控工作重心偏移,重视病历的外在质量管理,对内涵…     

总结经验全面提高江苏省医院病案管理水平

江苏省医院管理学会医院病案管理专业委员会自成立三周年来,在省卫生厅和省医院管理学会指导下,充分了解我省医院病案管理现状,积极探索医院病案管理新模式,学习医院病案管理新的理念和办法,以促进我省医院病案管理工作走在全国的前列。1我省病案管理现状1.1病历书写质量在上世纪八十年代始,我省就实行了病历书写的标准化,开始编制了《病历书写规范》,使全省医院和病历书写有了一个具体、实用的标准,经过长时期的临床实践,使我省的病历书写更趋完善,更趋规范,从提高病历书写质量着手来提高了我省的整体医疗质量。但目前仍出现书写质量上的问…     

关于举办病案质量监控与医疗质量专题研讨班会议通知

病案管理作为医院信息管理的组成部分,在医疗卫生体制改革中发挥重要的作用。病案管理与电子病历,临床路径与医院统计等逐渐受到各级医疗机构和工作人员的重视。为了使各级医疗机构能够提升医院管理的能力,提高病案管理、统计工作人员对各项工作新进展的了解,促进各家医院更好的实施和开展临床路径、电子病历、医院评审等工作,中华医学电子音像出版社决定举办“病案质量监控与医疗质量专题研讨班”,届时将邀请国内具有丰富实践经验的专家承担教学任务。现将有关事项通知如下：     

7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策

目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.     

电子护理病历书写质量评价标准的研制与应用

目的建立电子护理病历书写质量评价标准,是实施护理病历数字化管理的前提。对每份电子护理病历的书写内容实时监控,提高护理病历书写效率和质量,书写的准确性。方法采用问卷调查论证法、查阅资料,并运用层次分析法建立层次分析模型,确定各项指标权重。结果根据层次分析法原理,将整份护理电子病历按总分100分制计算,并结合临床专家意见及相关卫生法律法规,不断调整矩阵的一致性,及根据各个项目所占的权重,建立了符合按总分100分计算的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的电子护理病历质量评价标准。结论电子护理病历评价标准的建立,使我们对电子护理病历书写质量的评价更客观真实,为护理病历书写质量的持续改进提供保障。     

病历质控须从细处入手

目的实现病历质量有效控制,提高病历内涵质量。方法健全规章制度,规范病历管理;从病历书写细处着眼,从点滴抓起,查找质量问题并及时解决;及时与医生沟通,减少认识偏差;注重病历内涵质量,掌控关键环节,有效监控运行病历,认真评审终末病历,实行奖优惩劣。结果通过病历质量控制,医院的病历书写更加严谨,医疗行为更加规范,病历质量缺陷发生率逐年下降,病历内涵质量明显提高,甲级率逐年上升达到96.8%,及时归档率达100%。结论病历质量控制并非一蹴而就,病历质量管理者要充分认识到病历质量控制的长期性、严谨性、全员性及创新性,只有日日抓、月月抓,持之以恒,才能见成效。     

三级综合医院住院病历书写质量情况调查与总结分析

目的：针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法。方法：统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10%的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份。评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》。结果：手术科室与非手术科室出现＂患者首页基本信息的项目填写不全＂为最多,分别占到5.22%和4.60%,＂报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记＂、＂病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）＂是最常见而又容易被忽视的项目。结论：提高病历书写质量,应建立健全医院＂三级＂质控体系;注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈;抓好住院医师及新入院职工、研究生、进修生岗前培训;加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度。     

加强药物临床试验病案的规范化管理

一份规范、完整的药物临床试验病案是保证药物临床试验质量的前提和基础。本文从参与药物临床试验人员的资格准入、病历书写质量、病案质量管理三个方面叙述规范药物临床试验病案管理的具体做法。     

网络监控下电子病案的质量管理

通过计算机网络系统实时对动态病案质量进行审核和质量监控。重点监控电子病案环节质量,剖析病案书写中的问题,提醒医师重视诊断、用药、疗效分析的书写;有助医师明确诊断,减少医疗缺陷。注重监控三级医师对电子病案的检审;监控电子病案模板运行应用,在实践中不断完善无纸化电子病案。严格的权限管理,使医护人员职责清晰、责任心增强、工作效率提高。网络监控方便、快捷;规范了医疗行为;提高了病案书写质量,避免缺陷病案,减少医疗纠纷的发生,保证病案的安全性、真实性、完整性,为探索病案质量管理在网络环境下发展模式,最大限度发挥病案内在价值,提供有利依据。     

病案管理中医疗纠纷的防范

病案是涉及医疗纠纷及诉讼的重要证据,在病案管理中,必须规范病案书写提高病案质量,确保病案的完整归档和妥善保管;医务人员和病案管理人员应定期的进行业务学习和法制教育,强化法律意识,建立完善有效的病案管理机制。只有从病案书写到病案归档全过程进行严格控制管理,才能最大限度地减少和防范医疗纠纷,确保医院医疗工作正常运行。     

口腔电子病历系统中临床路径管理的实现和探讨

许多医院对于电子病历中整合临床路径管理缺乏认识,往往是把电子病历和临床路径孤立存在,将临床路径的实施当作一项任务完成。目前大多数医院仍采用传统纸质形式实施的临床路径,其结果是大大降低了临床路径的管理作用。根据临床路径相关规范要求设计了临床路径子系统。系统整合电子病历功能,使医生在书写电子病历时,自动进行临床路径关联,使病历书写、入径表单录入一步完成,实现标准化和规范化的疾病诊疗计划,从而既提高了电子病历的质量又大大增强了临床路径的管理力度。同时对优化和完善该系统的问题进行了探讨。     

实习医生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高实习医生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习医生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷是影响血液科实习医生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性等因素也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教老师的综合素质,对医学实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习医生问诊及医患沟通的能力,利用血液科的典型病历结合病历讨论法等多种途径以加强实习医生的临床病历书写技能,不断提高血液科实习医生的病历书写质量。     

基于电子病历系统的医务管理路径探索

结合滨州医学院附属医院电子病历系统建设实际,以电子病历系统为平台,运用持续质量改进（Continuous Quality Improvement,CQI）原则,从电子病历质量的实时、全程监控和关键医疗环节的质量控制两方面来探索实现医院医务工作管理的路径化、数字化、标准化,并以临床路径实施促进管理路径的实现,初步实现了医院医务管理工作的路径化。