病历书写中几个值得探讨的问题

病历书写是临床医疗工作中的重要环节 ,其质量是衡量医院和管理水平的一个标志。因此如何标准化、规范化地书写住院病历 ,值得每所医院和每位医护人员重视。但是由于各重原因 ,至今各省、地的病历书写规定与要求尚未统一 ,并且某些规定与要求仍值得探讨与完善。1　表格式病历　　为了减轻临床医师工作量 ,浙江省卫生厅医政处 98年5月颁发的《浙江省病历书写规范》规定 :“完整住院病历”“住院病历”“专科住院病历” (包括妇科、产科、儿科、新生儿科、肿瘤科、精神科等 )体检部分 ,均采用表格填写。　　表格式病历 ,其优点是节省时间 ,受…     

规范病案表格的管理体会

规范病案表格是提高病案质量和病案法律效力的有力保障。病案表格内容、格式和纸张规格直接影响病案法律效力和病案美观。《黑龙江省病历书写规范》对全省病案表格的内容、格式与纸张大小作出明确要求。规范和统一病案表格,使住院病案外表更加美观,格式更加规范。方便患者、司法机关和保险机构对病案的利用。同时为推动医院信息化实施电子病案打下基础。     

护理病历书写质量控制的措施

护理病历书写的质量是护理管理体系中的一项重要环节。为了不断提高护理病历书写质量,近年来我院对其实施了全面质量管理,将护理病历书写的整体过程纳入了提高质量的轨道,取得了明显的效果。具体措施与体会如下: 1 规范化要求是质量控制的前提 根据浙江省住院病历质量(护理)标准,我院对护理表格书写的质量,实行规范化要求。严格规定,其总体必须达到:记录及时、准确,签全名,不潦草,措词简单扼要,重点突出,运用医用术语,字迹端正,不可任意涂改。所有表格一律用蓝、红钢笔书写,要求整齐、清洁。并对体温单、医嘱单、病情护理记录单、护理入院录、重症护理记录单、计划护理单都按     

不同护理文件书写方法的效果分析

目的:探讨改良后表格式护理文件书写方法的成效。方法:随机抽取神经内科2009年和2010年归档病历各160份,2009年住院护理病历采取传统的护理文件书写方法,2010年住院护理病历采取改良后表格式护理文件书写方法,比较两组护理病历书写每份病历得分及护理文件书写内容存在的缺陷情况。结果:改良后表格式护理文件书写方法较传统的护理文件书写方法每份病历得分明显提高,护理文件书写内容的缺陷病历数明显减少,两组差异有统计学意义(P<0.01)。结论:改良后的表格式护理文件书写方法明显优于传统的护理文件书写方法,在临床上有一定的推广使用价值。     

住院证如何留“证”的探讨

为了适应<医疗事故处理条例>实施的新形势,把病历书写与病案管理纳入科学化和法制化管理的轨道,江苏省卫生厅委托江苏省医院管理学会对<病历书写规范>进行了第三次修订,并四次出版.这对统一病历格式、规范书写要求、提高书写质量和医务人员的业务水平、加强医疗质量控制都起到了积极作用.但这四版的规范对"住院证"只是在住院病案首页(表格式记录式样)中以小字样用括号以"粘贴住院证处"的方式提及,而住院证的式样及如何填写都未详细介绍.住院证是门诊医师与住院处及病区联系的重要文字材料,而且在<身份证法>出台后医务人员无权要求患方出示身份证,只能请患方予以配合,这对患者身份真实性的核对增加了很大的难度.如何让病人的基本信息在病案中得到保存,以便起到留下具有法律效力的"证"的作用,是本文探讨的重点.     

一般护理记录单首页的设计

1　资料[根据卫医发 2 0 0 2 ]90号关于印发《病历书写基本规范 (试行 )》文件中的第三章住院病历书写要求及内容的第十六条第三十二款 ,住院病历内容必须包括护理记录 ,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者的护理记录。在此文件发布以前临床上只记录危重患者的护理记录 ,而一般患者没有护理记录 ,根据文件精神笔者以表格形式设计出《一般护理记录单首页》见表 1,发放表格 5 0 0份分别在骨科、外科、内科进行临床实践 ,受到临床护理人员的好评。表 1　一般护理记录单首页　　床号　　　　姓名　　　　　　年龄　　　　　性别　　　　住…     

278例2型糖尿病患者住院原因分析

目的对2000~2005年于我院内分泌科住院的2型糖尿病患者,总计278例,调查其住院原因,进行5年回顾性分析。方法查阅原始病历记录,根据病人现病史及出院诊断,确定病人的住院原因,如实填写已设计好的表格。表格包括住院原因,病人的一般情况。结果住院原因复诊病人首位为糖尿病高血糖,其次为糖尿病慢性并发症。初诊病人首位为有糖尿病症状,其次为健康体检发现糖尿病。     

全面质量管理在提高住院病历质量中的作用

目的探讨全面质量管理在提高住院病历质量中的作用。方法对2011年23个临床科室的住院病历实施全面质量管理（干预组）,抽样检查住院病历2820份,分析住院病历缺陷指数、缺陷整改率及平均住院病历评分值,并与2010年期间相应科室的2760份住院病历（基线组）进行比较,分析全面质量管理对于住院病历质量的影响。结果干预组住院病历缺陷指数明显低于基线组（分别5.3和3.4,P=0.000）,住院病历缺陷整改率明显高于基线组（分别为36.0%和66.9%,P=0.000）,平均住院病历评分值明显高于基线组（分别为94.8分和96.7分,P=0.000）。结论全面质量管理用于住院病历的质量管理,可明显提高住院病历质量。     

院前急救病历表格化应用探讨

镇江市急救中心是镇江市唯一正规化建制的院前急救医疗服务机构,年平均回收病案5000余份,且有每年递增1%的趋势。为使院前急救病历科学化、规范化,在对急救医师上交的病历进行质控的基础上将院前急救病历表格化,经过一年多的临床实施,取得了较好的效果,不仅减轻了急救医师的工作量,而且提高了病历质量,为院前急救病历的规范化提供了一条思路。     

护理病历在临床护理中的记录与应用

新的<医疗事故处理条例>为了保护弱势群体,规定在医疗纠纷发生时,家属有权要求封存并复印部分病历资料.护理记录是允许复印的材料之一."五种护理表格"中的护士交班报告、重症护理记录具有重复性,是护士忙于书写重复的文字,减少了护理病人的时间.而整体护理病历PIO记录形式,对记录病人情况及护士的护理活动有一定的局限性,致使在某些情况下护士难以用合适的护理诊断引导护理活动.卫生部护理中心要求各地可根据自己的实际情况制定适合自己的护理表格和护理病历.为此,我们在原有整体护理病历和护士交班本、重症护理记录的基础上,在工作实践中逐步完善护理病历,总结制定了具有科学性、实用性、规范性的护理病历表格系列,下面就护理病历中有关书写内容及书写要求与同行讨论如下.     

病案表格的设计与管理

一份设计合理的病案表格是保证病案质量的前提和基础。随着临床医学的发展,临床工作方法流程发生了一些变化,病案管理者必须依据临床工作的新特点不断改进和完善病案表格的格式和内容,同时病案表格在设计上还需要满足当前“举证责任倒置”的法律要求。医院应在制度上加强病案表格的管理,使管理工作规范化,法制化。医院数字化信息系统的广泛应用对病案表格管理提出了更高的要求,病案管理者必须依据新形式、新特点探索新的病案表格管理模式。     

未归集到电子病历系统中的纸质病案的管理

在电子病历系统的应用过程中,仍然有未归集到电子病历系统中的纸质病案的存在,常见的不能直接归入电子病历系统的纸质病案主要是知情同意签字单、特殊的检查报告单、高值耗材条码粘贴记录单等,这些不论是患者的后续医疗,还是法律作用,都是非常重要的病案资料。对于这部分未能直接归入电子病历系统的病案资料,医院制定相应的管理制度,根据实际情况列出纸质病案清单,便于病案归档时的核对,病房医护人员注意纸质病历的保存和管理,病案科对于收回的纸质病案进行核对、整理、数字化、装订、入库保存,复印借阅按照规定执行。将未能归集到电子病历系统中的纸质病案进行数字化,常采用扫描的方法,形成图像文件,再转换成标准的FDP格式,存储到病案服务器中,与电子病历系统对接,形成一份完整的电子病案资料。以达到病案归档的完整性,便于信息利用。     

控制学原理在加强病案质量管理中的运用

为提高医院病历质量管理水平,保证质量控制的各个环节的效果,本文结合工作中的经验,利用控制学原理,将如何加强病案质量管理进行系统、规范的设计,形成病案管理规范、连续、封闭的模式,从而更好地控制和提高病历书写的质量。     

数字化归档病案的管理和利用

整体数字化解决方案可以解决病案管理中存在的效率低下、存储压力大、病案信息分散等问题,通过数字化扫描、数字化归档及数字病案网络传输管理,形成统一、完整的病案信息管理体系,更安全、更高效、更合理地利用病案信息,显著地提高了病案管理的工作效率.     

拓展病案资源利用的新思路

目的通过对近5年病案利用情况调查,探讨有利于提高病案管理质量和病案管理效率的方法。方法对我院2005年-2009年《出院病人登记表》、《外来病案借阅登记》、《内部病案借阅登记》及《成批病案借阅登记》的原始记录,进行分类统计。结果病案的利用率由2005年的31.81%提高到2009年的45.19%。2009年借阅病案统计的44.18%用于临床科研教学,占利用率的第一位。结论通过对病案利用者的培训、病案归档流程及分类的改造和出院病人的定题跟踪服务,让病案资源在医院的全面建设上发挥其重要的信息指导作用。     

开发数字化病案检索系统实现病案管理现代化

随着医院病案信息量越来越大，传统的纸张病案给病案管理工作带来诸多问题。数字化病案管理系统在医院现代化管理中功效突显，杜绝了病案资料在借阅过程中修改、转借或丢失的情况，减轻了工作人员的劳动强度；利用它分析病例，总结经验教训。不断提高治疗水平；同时也是进行学术研究的原始资料。     

病案号归档号双显法在病案管理中的应用

为了更好的适应病案管理工作,改变病案编号单一的形式,在传统病案号分派的基础上,每份病案根据患者入院顺序,增加一个由系统自动生成的序列号.与传统法比较,双显法有效地提高了病案库房储存空间利用率,差异有统计学意义(P<0.001).与单一编号法比较,双显法实现了病案归档零差错,差异有统计学意义(P<0.001).双显法既有...     

围手术期病历质量监控结果分析

目的加强围手术期病历质量管理,提高病历内涵质量。方法制定围手术期病历质量监控表,对终末手术病案质量进行监控。结果核心制度执行不利,术前风险评估不到位,预防性使用抗生素级别偏高、时间偏长。结论应进一步加强医师业务素质的训练,加强抗生素的使用管理,推进临床路径的开展,以提高围手术期病历质量,保障医疗安全。     

中医临证病案规范化源流探析

中医医案起源很早。西汉淳于意的诊籍是现存最早有实际内容的医案。明代韩懋首先提出脉式要“六法必书”,开中医临证病案规范化之先河;后吴崑、喻昌、李彦贞、何廉臣等医家对病案格式进行了补充、调整、改变。新中国成立后,病案格式经过多次修订,形成了全国统一规范。实际上临证病案与医案的不同,现代病历在反映中医思维过程和体现中医辨证论治精髓方面存在欠缺。探析中医临证病案规范化的源流,对完善当今病历格式有重要借鉴意义。     

病案管理人员的现状与对策

通过对病案管理人员现状进行分析,发现病案管理人员存在许多问题,进而从人力资源管理的招聘、培训、考核三方面提出对策,使病案管理人员配置达到最优化。