Clinical application of penehyclidine in patients undergoing pulmonary lobectomy

目的 探讨戊乙奎醚在肺叶切除术患者的应用价值.方法 30例ASA Ⅰ-Ⅱ级男性肺叶切除患者分为A组(年龄65-75岁)和B组(年龄45-55岁),每组15例.A组术前20min、单肺通气时分别给予戊乙奎醚0.01、0.02m/kg,B组术前20 min、单肺通气时均给予阿托品0.01 mg/kg.检测两组双肺通气(T1)时、单肺通气0.5.20min(T2、T3、T4)时的MAP、HR、潮气量(VT)、气道峰压(Ppeak)、PETCO2.结果 与T1时及B组相比,A组T3、T4时VT明显增加(P＜0.05);与T1时及A组相比,B组T3、T4时Ppeak明显增加(P＜0.01);两组MAP、HR、PETCO差异均无统计学意义.结论 戊乙奎醚可以明显扩张肺叶切除术老年患者支气管,增加肺顺应性.     

盐酸戊乙奎醚对胸腔镜下肺叶切除术单肺通气患者呼吸力学、动脉血气及炎症因子的影响

目的探讨盐酸戊乙奎醚对胸腔镜下肺叶切除术单肺通气患者呼吸力学、动脉血气及炎症因子的影响。方法采取随机对照研究, 选取2022年1-11月金华市中心医院行胸腔镜下肺叶切除术单肺通气患者100例, 按照随机数字表法分为A组、B组各50例。A组术前30 min静脉滴注盐酸戊乙奎醚0.02 mg/kg, B组术前30 min静脉滴注等量0.9%氯化钠注射液。比较组临床指标、呼吸力学指标[气道峰压(Ppeak)、肺顺应性(CL)]、动脉血气分析指标[血氧饱和度(SpO2)、血氧分压(PaO2)、氧合指数(OI)]、炎症因子水平[白细胞介素6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子α(TNF-α)]、肺部并发症。结果两组机械通气时间、输液总量差异均无统计学意义(均P > 0.05)。A组术毕时(T1)、术后1 d(T2)的Ppeak[(17.43±2.69)cmH2O、(16.81±2.28)cmH2O](1 cmH2O=0.098 kPa)均低于B组[(19.23±3.40)cmH2O、(18.29±2.06)cmH2O](t=2.94、3.41, P=0.002、< 0.001);A组...     

戊乙奎醚与阿托品对幼儿术前用药时心血管稳定性的比较

目的 观察戊乙奎醚和阿托品做为幼儿术前用药时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)的变化,比较其对心血管稳定性的影响.方法 幼儿择期手术40例随机分为两组,每组20例,戊乙奎醚组(A组)给予戊乙奎醚0.015 mg/kg,阿托品组(B组)给予阿托品0.015 mg/kg,均于术前30 min肌内注射,观察记录给药前及给药后10 min、20 min、30 min、40 min时患儿HR、MAP、SpO2、ECG的变化.结果 A组用药后HR、MAP、SpO2变化不明显,B组HR、MAP明显变化,SpO2变化不明显,两组均无其他心律失常.结论 戊乙奎醚做为幼儿术前用药,有利于心血管稳定性的维护.     

戊乙奎醚与阿托品对幼儿术前用药时心血管稳定性的比较

目的 观察戊乙奎醚和阿托品做为幼儿术前用药时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)的变化,比较其对心血管稳定性的影响.方法 幼儿择期手术40例随机分为两组,每组20例,戊乙奎醚组(A组)给予戊乙奎醚0.015 mg/kg,阿托品组(B组)给予阿托品0.015 mg/kg,均于术前30 min肌内注射,观察记录给药前及给药后10 min、20 min、30 min、40 min时患儿HR、MAP、SpO2、ECG的变化.结果 A组用药后HR、MAP、SpO2变化不明显,B组HR、MAP明显变化,SpO2变化不明显,两组均无其他心律失常.结论 戊乙奎醚做为幼儿术前用药,有利于心血管稳定性的维护.     

戊乙奎醚与阿托品对幼儿术前用药时心血管稳定性的比较

目的 观察戊乙奎醚和阿托品做为幼儿术前用药时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)的变化,比较其对心血管稳定性的影响.方法 幼儿择期手术40例随机分为两组,每组20例,戊乙奎醚组(A组)给予戊乙奎醚0.015 mg/kg,阿托品组(B组)给予阿托品0.015 mg/kg,均于术前30 min肌内注射,观察记录给药前及给药后10 min、20 min、30 min、40 min时患儿HR、MAP、SpO2、ECG的变化.结果 A组用药后HR、MAP、SpO2变化不明显,B组HR、MAP明显变化,SpO2变化不明显,两组均无其他心律失常.结论 戊乙奎醚做为幼儿术前用药,有利于心血管稳定性的维护.     

戊乙奎醚与阿托品对幼儿术前用药时心血管稳定性的比较

目的 观察戊乙奎醚和阿托品做为幼儿术前用药时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)的变化,比较其对心血管稳定性的影响.方法 幼儿择期手术40例随机分为两组,每组20例,戊乙奎醚组(A组)给予戊乙奎醚0.015 mg/kg,阿托品组(B组)给予阿托品0.015 mg/kg,均于术前30 min肌内注射,观察记录给药前及给药后10 min、20 min、30 min、40 min时患儿HR、MAP、SpO2、ECG的变化.结果 A组用药后HR、MAP、SpO2变化不明显,B组HR、MAP明显变化,SpO2变化不明显,两组均无其他心律失常.结论 戊乙奎醚做为幼儿术前用药,有利于心血管稳定性的维护.     

戊乙奎醚与阿托品对幼儿术前用药时心血管稳定性的比较

目的 观察戊乙奎醚和阿托品做为幼儿术前用药时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)的变化,比较其对心血管稳定性的影响.方法 幼儿择期手术40例随机分为两组,每组20例,戊乙奎醚组(A组)给予戊乙奎醚0.015 mg/kg,阿托品组(B组)给予阿托品0.015 mg/kg,均于术前30 min肌内注射,观察记录给药前及给药后10 min、20 min、30 min、40 min时患儿HR、MAP、SpO2、ECG的变化.结果 A组用药后HR、MAP、SpO2变化不明显,B组HR、MAP明显变化,SpO2变化不明显,两组均无其他心律失常.结论 戊乙奎醚做为幼儿术前用药,有利于心血管稳定性的维护.     

戊乙奎醚与阿托品对幼儿术前用药时心血管稳定性的比较

目的 观察戊乙奎醚和阿托品做为幼儿术前用药时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)的变化,比较其对心血管稳定性的影响.方法 幼儿择期手术40例随机分为两组,每组20例,戊乙奎醚组(A组)给予戊乙奎醚0.015 mg/kg,阿托品组(B组)给予阿托品0.015 mg/kg,均于术前30 min肌内注射,观察记录给药前及给药后10 min、20 min、30 min、40 min时患儿HR、MAP、SpO2、ECG的变化.结果 A组用药后HR、MAP、SpO2变化不明显,B组HR、MAP明显变化,SpO2变化不明显,两组均无其他心律失常.结论 戊乙奎醚做为幼儿术前用药,有利于心血管稳定性的维护.     

戊乙奎醚与阿托品对幼儿术前用药时心血管稳定性的比较

目的 观察戊乙奎醚和阿托品做为幼儿术前用药时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)的变化,比较其对心血管稳定性的影响.方法 幼儿择期手术40例随机分为两组,每组20例,戊乙奎醚组(A组)给予戊乙奎醚0.015 mg/kg,阿托品组(B组)给予阿托品0.015 mg/kg,均于术前30 min肌内注射,观察记录给药前及给药后10 min、20 min、30 min、40 min时患儿HR、MAP、SpO2、ECG的变化.结果 A组用药后HR、MAP、SpO2变化不明显,B组HR、MAP明显变化,SpO2变化不明显,两组均无其他心律失常.结论 戊乙奎醚做为幼儿术前用药,有利于心血管稳定性的维护.     

戊乙奎醚与阿托品对幼儿术前用药时心血管稳定性的比较

目的 观察戊乙奎醚和阿托品做为幼儿术前用药时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)的变化,比较其对心血管稳定性的影响.方法 幼儿择期手术40例随机分为两组,每组20例,戊乙奎醚组(A组)给予戊乙奎醚0.015 mg/kg,阿托品组(B组)给予阿托品0.015 mg/kg,均于术前30 min肌内注射,观察记录给药前及给药后10 min、20 min、30 min、40 min时患儿HR、MAP、SpO2、ECG的变化.结果 A组用药后HR、MAP、SpO2变化不明显,B组HR、MAP明显变化,SpO2变化不明显,两组均无其他心律失常.结论 戊乙奎醚做为幼儿术前用药,有利于心血管稳定性的维护.     

七氟烷对单肺通气患者围麻醉期肺氧合功能的影响

目的：探讨七氟烷对单肺通气患者围麻醉期肺氧合功能的影响。方法择期胸科食道癌手术患者60例,性别不限,美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级,年龄48～75岁,体质指数（BMI）20～30 kg·m －2,采用随机数字表法,将其分为两组,各30例：七氟烷组（S 组）和丙泊酚组（P 组）。S 组麻醉维持时吸入七氟烷（1．0％～2．5％）,P 组采用静脉注射丙泊酚（1．5～3 mg·L －1）维持,两组分别静脉注射瑞芬太尼和维库溴铵。于麻醉前（T1）、双肺通气15 min（T2）、单肺通气15、30及60 min （T3～5）及恢复双肺通气15 min（T6）时分别记录心率（HR）、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）及吸气峰压（Ppeak ）,计算肺动态顺应性（Cdyn ）;在 T2、T5、T6时采集血标本,通过血气分析测量氧合指数（OI）;从切除肺叶中取健康肺组织标本,采用免疫组化法测定 NF-κB 水平;术后随访并发症发生情况和住院时间。结果两组各时点 HR、BP、SpO2、Cdyn 及 Ppeak 比较无统计学意义（P ＞0．05）;与 P 组比较,S 组在 T5时 OI、PaO2升高,肺组织中 NF-κB 表达水平弱,术后呼吸困难发生率降低（P ＜0．05）,两组其他并发症及平均住院时间差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论七氟烷在改善单肺通气时和术后肺氧合功能方面优于丙泊酚,其机制可能与抑制 NF-κB 表达有关。     

盐酸戊乙奎醚对胸科手术患者血流动力学及腺体分泌的影响

目的:研究盐酸戊乙奎醚(长托宁)对胸科手术患者血压、心率、脉搏氧饱和度及腺体分泌的影响。方法:选择60例ASAⅠ~Ⅱ级胸科手术患者随机分为3组,每组20例,于麻醉诱导前20 min分别静注生理盐水(A组)、阿托品0.01 mg/kg(B组)、长托宁0.01 mg/kg(C组)。分别测量并记录注药前后各时点的血压、心率、脉搏氧饱和度及注药前后患者口干程度的视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和术后气管及口腔内分泌物量。结果:C组注药后血压、心率均较基础值显著降低(P<0.05);B组注药后心率显著增快(P<0.05);3组患者注药前后脉搏氧饱和度均无显著变化(P>0.05);注药后10 min和拔管后10 min VAS值比较,C组明显低于B组(P<0.05),拔管后1 h C组的VAS值比B组高(P>0.05)。结论:术前静注长托宁0.01 mg/kg,可以有效减少患者术中及术后口腔、呼吸道分泌物,而不致心率增加和血压升高。     

七氟醚麻醉深度对单肺通气时肺顺应性的影响

目的 观测不同最低肺泡有效浓度(MAC)七氟醚对单肺通气(OLV)时肺顺应性的影响.方法 选择45例择期左开胸手术患者,ASA Ⅰ~Ⅱ级,随机分为七氟醚0.5 MAC组(Ⅰ组)1.0 MAC(Ⅱ组)和1.5 MAC(Ⅲ组)三组,每组15例.三组均用芬太尼2 μg/kg,依托米脂0.2 mg/kg和琥珀胆碱(司可林)1.5 mg/kg进行麻醉诱导,然后经口插入右双腔支气管导管控制呼吸,术中七氟醚分别以0.5 MAC、1.0 MAC和1.5 MAC,瑞芬太尼以0.5 μg/(kg·h),维库溴铵以0.05 mg/(kg·h)维持麻醉.在MAC值稳定后分别记录侧身双肺通气0、3 min单肺通气2、3、4、5、15 min的气道压、气道压峰值(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、血氧饱和度(SaO2)、平均动脉压(MAP)、呼气末二氧化碳(PETCO2)和顺应性.结果 OLV后3组患者的顺应性明显降低(P<0.05),其他参数均无差异;OLV后Ⅲ组与其他两组之间差异有统计学意义(P<0.05).结论 1.5 MAC七氟醚在右侧单肺通气时对顺应性有明显增强效应,0.5 MAC和1.0 MAC 七氟醚影响轻微.     

不同体位腹腔镜手术对呼吸、循环系统的影响

目的观察不同体位腹腔镜手术时对呼吸、循环系统的影响及其临床意义。方法择期腹腔镜手术患者40例,并按需分为两组:A组20例,行头低足高体位;B组20例,行头高足低体位。两组均用咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、丙泊酚依次静注麻醉诱导,持续输注丙泊酚、间断追加维库溴铵维持麻醉。术中维持气腹压14mmHg。连续监测HR、BP、CVP,ECG、PETCO2、SpO2和Ppeak。分别于气腹前(T1)、气腹后调整至手术所需体位10min(T2)、20min(T3)及解除气腹后5min(T4)记录各数值用于比较分析。结果两组患者CVP气腹后较气腹前明显升高(P<0.01),且A组升幅明显高于B组(P<0.01)。气腹调整体位后10minHR较气腹前增快(P<0.01),此后略有减慢,B组解除气腹后降幅较大,与气腹后两时点比较差异有统计学意义(P<0.05)。气腹后BP、Ppeak明显升高(P<0.01);气腹后直至解除气腹后5min时PETCO2较气腹前均升高(P<0.01),而SpO2变化不明显(P>0.05)。两组间BP、Ppeak、PETCO2和SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜手术时不同体位对CVP能够产生明显的影响,头低足高体位使CVP更大程度地升高,可能会对对心脏做功产生不利影响。     

Coopdech支气管阻塞导管在胸腔镜单肺通气手术中的应用

目的 观察Coopdech支气管阻塞导管用于胸腔镜手术实现单肺通气的效果.方法 选择单肺通气行胸腔镜手术患者50例,完全随机分为双腔支气管导管组(A组)和支气管阻塞导管组(B组)各25例.B组经单腔气管导管插入Coopdech支气管阻塞导管实现单肺通气,A组通过插入双腔支气管导管实现单肺通气.记录指标:①单肺通气前、单肺通气后30 min、60 min的PaO2、PaCO2、pH、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、气道峰压(PAW)、脉搏血氧饱和度(SpO2);②插管和定位时间;③单肺通气时肺萎陷质量和外科暴露程度;④术后声音嘶哑和咽喉痛发生情况.结果 ①2组PaO2、PaCO2、pH、PET CO2、SpO2差异无统计学意义(P＞0.05),单肺通气后30 min、60 min的PAW A组分别为(22.1±2.0)cm H2O(1 cm H2O =0.098 kPa)、(21.7±1.8)cm H2O,明显高于B组(18.1±2.1)cm H2O、(18.2 ±2.1)cm H2O(P ＜0.05);②A组的插管和定位时间分别为(2.8±0.7)min、(4.2±1.6) min,较B组[(1.0±0.3)min、(1.1 ±0.2)min]明显长(P＜0.05);③单肺通气肺萎陷质量和外科术野暴露程度在2组间差异无统计学意义(P＞0.05);④A组术后声音嘶哑和咽喉痛发生率分别为44.0％ (11/25)、48.0％(12/25),较B组[16.0％(4/25)、24.0％( 6/25)]明显升高(P＜0.05).结论 双腔支气管和Coopdech支气管阻塞导管在胸腔镜手术单肺通气的应用均安全、有效,应用支气管阻塞导管插管和定位方便快捷,可降低患者术后声音嘶哑及咽喉疼痛的发生率,在适应证范围内的胸腔镜手术中可以优先选用Coopdech支气管阻塞导管.     

右美托咪定复合帕瑞昔布钠在开胸手术中单肺通气时的肺保护作用

目的 评价右美托咪定复合帕瑞昔布钠在开胸手术患者单肺通气时的肺保护作用。方法 择期行食管或肺癌根治手术患者 80 例, 性别不限, 年龄 45~70 岁, ASA 分级Ⅰ~Ⅱ级, 随机分为右美托咪定组 （D 组）、 帕瑞昔布钠组 （P 组）、 右美托咪定复合帕瑞昔布钠组 （DP 组） 及对照组 （C 组）, D 组于麻醉诱导前 10 min 内右美托咪定静脉输注 1 μg/kg, 后以 0.6 μg·kg-1 ·h-1 输注至关胸, P 组诱导前 10 min 静脉给予帕瑞昔布钠 40 mg, DP 组患者采用右美托咪定静脉输注 （同 D 组） 及帕瑞昔布钠 40 mg 静脉注射, C 组给予等体积生理盐水。于麻醉诱导后即刻 （T1)、 单肺通气 30 min （T2 ）、 60 min （T3 ） 及术毕 （T4 ） 分别采集动脉血, 行动脉血气分析, 计算氧合指数 （OI）, 并采用酶联免疫吸附试验 （ELISA） 法测定血清肿瘤坏死因子 （TNF） -α、 白细胞介素 （IL） -6 及 IL-8 水平。结果 除 DP 组 T2 时点与 T1 时点 IL-8 水平无明显差异外, 各组 T2~4 时点与 T1 时点比较, TNF-α、 IL-6、 IL-8 水平均升高, OI 降低 （P<0.05）; 与 C 组比较, T2~4 时点 D 组、 P 组、 DP 组 TNF-α、 IL-6、 IL-8 水平降低, 而 OI 升高 （P < 0.05）, D 组、 P 组各时点比较差异无统计学意义, DP 组 T2~4 时点 TNF-α、 IL-6、 IL-8 水平低于 D 组、 P 组, OI 高于 D 组、 P 组 （P < 0.05）。结论 右美托咪定复合帕瑞昔布钠可进一步减轻开胸手术单肺通气期间炎性因子的水平、 改善肺氧合, 显示更好的肺保护作用。     

不同型号Supreme喉罩用于腹腔镜手术患者充气容量的比较

目的 探讨不同型号Supreme喉罩用于腹腔镜手术患者气道管理时合理充气容量.方法 择期全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除手术患者60例,美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级,Mallampatis Ⅰ～Ⅲ级,根据使用Supreme喉罩型号不同分为3组,各20例.S组体重30 ～50 kg使用3号Supreme喉罩;M组体重51 ～70 kg,使用4号Supreme喉罩;L组体重＞70 kg,使用5号Supreme喉罩.记录满足正压通气情况下的气道密封压、套囊充气容量、术中脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PET CO2)、气道峰压(Ppeak)及拔除喉罩后不良反应的发生情况.结果 满足正压通气情况下各组的气道密封压、套囊充气容量S组分别为(24.2±3.8) cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、(12.4±4.5)ml,M组(23.5±4.2)cm H2O、(11.3±3.5)ml,L组(27.0±2.8)cm H2O、(14.4±3.5)ml,组间相比差异无统计学意义;各时间点SpO2、PETCO2、Ppeal均在正常范围内,组间差异无统计学意义(P＞0.05);拔除喉罩后呛咳、咽喉痛等不良反应的发生情况(S组4例、M组3例、L组3例),组间相比差异无统计学意义(P＞0.05).结论 Supreme喉罩用于腹腔镜胆囊切除手术患者适宜充气容量为10～15 ml.     

支气管阻塞器与双腔支气管导管对单肺通气时肺内分流的影响

目的比较支气管阻塞器与双腔支气管导管对单肺通气(OLV)时肺内分流的影响。方法择期行胸腔镜下肺癌根治术患者44例,随机均分为支气管阻塞器组(A组)及双腔支气管导管组(B组)。分别于双肺通气5min(T0)、OLV 5min(T1)、30min(T2)和60min(T3)时采取动脉血样行血气分析,计算肺内分流率(Qs/Qt)。结果与T0相比,OLV期间两组Qs/Qt均显著增加(P<0.01)。在T1、T2和T3时,A组Qs/Qt显著低于B组。结论与双腔支气管导管相比,胸腔镜下行肺癌根治术患者OLV期间应用支气管阻塞器有助于减少肺内分流。     

Supreme喉罩用于乳腺外科患者全麻手术的价值

目的探讨Supreme喉罩在乳腺外科患者全麻手术中的临床价值及效果。方法选择80例ASA为Ⅰ～Ⅱ级乳腺外科全麻手术患者,随机分为A组（n=40）应用Supreme喉罩全麻和B组（n=40）应用气管插管全麻。观察记录麻醉诱导前、插管/罩前后、拔管/罩前后等时间点的HR、SBP、DBP的血流动力学变化,记录两组患者术中气道峰压（Ppeak）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、通气效果及呛咳、体动、反流、误吸、恶心、呕吐及术后咽喉痛等不良反应。结果 B组患者的HR,SBP、DBP在插管和拔管期间比基础值增高（P〈0.05）,A组与基础值比较没有明显变化;两组患者Ppeak、PETCO2和通气效果一致,组间比较各时间点差异无统计学意义（P〉0.05）。两组插管/罩时患者均无呛咳、体动、无反流、误吸（P〉0.05）;拔管（罩）期间,两组患者均无反流、误吸（P〉0.05）;A组呛咳、体动及术后咽喉痛的发生明显少于B组（P〈0.05）。结论 Supreme喉罩用于乳腺外科患者全身麻醉具有血流动力学定稳、操作简单、不良反应少等优点,可完全替代气管插管用于乳腺外科患者全麻手术,值得临床推广应用。     

单肺通气模式对阻塞性通气障碍患者气道峰压、氧合作用及肺内分流的影响

目的观测阻塞性通气障碍患者在单肺通气（OLV）期间用压力控制通气（PCV）与容量控制通气（VCV）对气道峰压（Ppeak）、氧合作用和肺内分流（Qs/Qt）的影响。方法择期行右侧开胸成年手术患者30例,ASAⅠ～Ⅲ级,按术前肺功能分为2组,N组为肺功能正常患者,O组为阻塞性通气障碍患者。再根据OLV模式将每组随机分为2个亚组,N-PCV组和N-VCV组各8例,O-PCV组和O-VCV组各7例。丙泊酚-瑞芬太尼-罗库溴铵静脉诱导后插入左双腔支气管导管,行双肺VCV,潮气量7～8ml/kg,呼吸频率15次/min。30min后改左侧卧位行左OLV。N-VCV组和O-VCV组先行VCV30min,然后改行PCV30min。N-PCV组和O-PCV组先行PCV30min,然后改行VCV30min。OLV-VCV期间拟定的潮气量及呼吸频率维持不变;压力设定以达到双肺VCV期间潮气量为准。双肺VCV后30min及OLV后30、60min进行血气分析,计算Qs/Qt。结果OLV期间,N-PCV组和O-PCV组的Ppeak较N-VCV组和O-VCV组低（P〈0.01）,但PaO2和Qs/Qt差异无统计学意义（P〉0.05）。结论阻塞性通气障碍患者OLV期间采用PCV更有利于减低气道压,但对动脉氧合作用及肺内分流的改善不明显。