二尖瓣手术后重度三尖瓣反流患者的临床特征及治疗

目的 总结二尖瓣手术后重度三尖瓣反流(TR)的临床特征及治疗体会,以提高对该类患者的治疗效果.方法 30例重度TR患者,其中男1例,女29例;年龄32～65岁(47.1±9.2岁),窦性心律2例,心房颤动28例.第一次手术时:轻度TR 13例,中度TR 10例,重度TR 7例;5例在第一次手术时接受三尖瓣De Vega成形术,2例患者在第1次手术时接受三尖瓣Kay成形术.患者主要临床表现:腹胀28例(93.3%,28/30),下肢水肿20例(66.7%、20/30),活动后心悸17例(56.7%、17/30),腹水6例(20%、6/30).结果 9例患者接受了第二次手术,其中三尖瓣置换术6例,二尖瓣、三尖瓣置换术2例,三尖瓣Kay成形术1例.9例患者中8例术后康复出院,1例因术后右心房切口出血和低心排血量死亡.21例患者目前仍继续保守治疗.随访期间失访1例.结论 对二尖瓣手术后重度TR患者的治疗应根据患者具体的临床特征考虑手术或保守治疗,手术方式的选择亦应根据患者三尖瓣的具体情况及手术者的经验考虑三尖瓣成形术或三尖瓣置换术.     

功能性三尖瓣反流的外科治疗

目的探讨三尖瓣硬质三维立体成形环成形术的成彤效果是否优于缝线成形术。方法回顾性分析2002年6月至2009年2月在辽宁医学院附属第一医院行三尖瓣成形术治疗功能性尖瓣反流64例患者的临床资料。根据采用的成形方法不同将64例患者分为两组：缝线组不使用成形环,28例,男12例,女16例;年龄45．32±10．21岁,其中风湿性心脏病20例,先天性心脏病5例,退行性病变3例;人丁瓣环组使用硬质三维立体成形环,36例,男15例,女21例;年龄46．84±9．70岁,风湿性心脏病22例,先天性心脏病7例,退行性病变5例,心房粘液瘤2例。比较两组心脏超声心动网指标,分析三尖瓣成形术的疗效。结果两组患者均无手术死亡,缝线组和人1i瓣环组手术时间（112．52±21．41rainVS．130．24±25．30rain,t=0．516,P=0．608）、体外循环时间（102．56士31．21rainVS．115．02±33．41rain,t=0．266,P=0．791）和主动脉阻断时间（77．9l±33．16rainVS．90．26±28．73min,t=0．282,P=0．779）差异均无统计学意义。伤口感染4例,肺动脉高压4例,急性呼吸功能不全2例,低心排血量综合征2例,脑梗死2例。每组患者术后右心房室内径、肺动脉收缩压、三尖瓣反流面积较术前明显改善,差异有统计学意义（P〈0．05）,两组间患者手术前后右心房内径（F=5．630,P=0．030）、右心室内径（F=5．7lO,P=0．002）、肺动脉收缩压（F=2．150,P=0．049）和三尖瓣反流面积（F=5．180,P=0．036）等变化差异均有统计学意义。随访6个月,2例出现蔓尖瓣重度反流均为缝线组患者。结论三尖瓣成形术是治疗功能性三尖瓣反流的有效办法,三尖瓣硬质三维成形环成形效果优于缝线成形术。     

外科修复功能性三尖瓣反流:旧课题的新认识

目前外科修复功能性三尖瓣反流(functional tricuspid regurgitation,FTR)多在左心瓣膜手术同期施行,即使术中处理了左心瓣膜和三尖瓣病变,术后残留或复发的不同程度三尖瓣反流均会持续进展并危害患者的远期生存。现今各种三尖瓣修复技术主要是针对FTR中瓣叶交界、瓣环和瓣叶水平的病变,但术后仍存在着一定的中远期失效率,而复发患者再手术难度大且病死率较高。随着对三尖瓣解剖复合体认识的加深及瓣膜成形理论的发展,临床上对FTR首次外科修复的指征和方法有了更成熟的共识。因此,为了能更好地把握三尖瓣成形的手术指征与方法,我们根据近年文献,着重探讨各种三尖瓣成形手术指征的进展,并比较多种常用的三尖瓣成形方法及其远期效果。     

继发性三尖瓣反流危险因素分析及外科治疗

目的评价左心瓣膜置换术后继发性三尖瓣反流（TR）的危险因素，探讨手术方法，降低TR发生率。方法1987年1月至2005年12月，资料完整并获得随访的左心瓣膜置换术病例290例，其中单纯左心瓣膜置换217例，左心瓣膜置换并三尖瓣成形73例，73例中31例行DeVega成形术（A组），32例行Dacron补片条三尖瓣成形术（B组），10例行自体心包片加宽三尖瓣前瓣成形术（C组）。使用t检验、卡方检验或Fischers精确概率法及多因素非条件logistic逐步回归分析，评估单纯左心瓣膜置换术后继发性TR的危险因素，随访观察三尖瓣成形术（TVP）后病人心功能、左室射血分数（LVEF）、肺动脉压（PAP）及三尖瓣反流情况。结果单因素分析显示心房纤颤、巨大左房、左心瓣膜病病程长、左心功能低下（LVEF〈0.50）、右房增大（≥50mm）、三尖瓣风湿性病变及单纯二尖瓣病变是继发性TR进行性加重的危险因素；多因素分析显示心房纤颤、巨大左房、左心瓣膜病病程长及三尖瓣风湿性病变是继发性TR进行性加重的危险因素；远期随访显示，B组心功能改善明显优于A组，TR程度明显低于A组，C组术后无1例发生TR。结论对术前伴有心房纤颤、左房增大、左心瓣膜病病程长、三尖瓣风湿性病变者，术中应仔细检查三尖瓣的功能状态和瓣环大小，以决定是否同期行三尖瓣成形术；对于三尖瓣瓣环扩张者，Dacron补片条三尖瓣成形术亦是治疗继发性TR的经济而有效方法；对于三尖瓣瓣环不扩张、前瓣较小的TR者，适宜采用自体心包片加宽前瓣治疗，可获得满意的疗效。     

左心瓣膜置换术后孤立性三尖瓣关闭不全的外科治疗

目的 探讨左心瓣膜置换术后的患者远期发生孤立性三尖瓣关闭不全 （TR） 再次手术治疗的危险因素和远期效果。 方法 回顾性分析2000年1月至2013年6月广东省心血管病研究所左心瓣膜置换术后发生远期孤立性重度TR行再次手术65例患者的临床资料,其中男12例,女53例;年龄37～72 （52.3±8.0） 岁,其中合并心房颤动 （AF） 59例。功能性TR 61例,风湿性TR 4例。术前心功能Ⅱ级6例,Ⅲ级40例,Ⅳ级19例。两次手术的间隔时间1～26 （11.2±4.7） 年。行三尖瓣置换术 （TVR） 55例,三尖瓣成形术 （TVP） 10例。 结果 全组患者住院死亡11例 （16.9%）。单因素分析结果显示：男性、术前右心室内径、血浆白蛋白 （ALB）、结合胆红素 （DBil）、体外循环 （CPB） 时间及术前心功能Ⅳ级与手术死亡显著相关;而术前心胸比率 （C/T）、TR面积、左心室射血分数 （LVEF）、肺动脉收缩压 （PAs）、术前血红蛋白 （HGB）、肌酐 （Cr）、总胆红素 （TBil）、丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 及两次手术间隔时间均与手术死亡无明显相关性。多因素logistic回归分析结果显示,与手术早期死亡相关的独立危险因素为术前心功能Ⅳ级 （OR=7.23,95% CI：1.57-33.25,P=0.01）。54例生存患者中共有50例获得随访,随访率为92.6%,随访时间1～160 （47.2±43.3） 个月。随访期间死亡5例,其中行TVR患者死于心力衰竭3例、主动脉瓣梗阻1例;TVP1例患者死于心跳骤停。行TVR患者1年和5年生存率分别为95%±3%和89%±7%;行TVP患者1年和5年生存率分别为100%和80%±18%（P=0.92）。Cox回归分析结果显示,与术后远期死亡相关的独立危险因素为术前血肌酐值（HR=1.10,95% CI：1.03-1.17,P＜0.01）。 结论 左心瓣膜置换术后发生远期孤立性三尖瓣关闭不全行再次手术的死亡率与术前患者全身状况和心功能独立相关,外科手术治疗应在严重心力衰竭发生之前进行。术后5年生存率较好,术后远期死亡主要与术前肌酐水平相关。     

胸部钝挫伤所致三尖瓣重度反流一例

临床资料患者,男,34岁,无心脏病病史,因活动后气促、心悸1个月入院。患者4年前因车祸时胸部与汽车方向盘相撞而出现胸痛及心悸症状,在当地医院检查,生命体征平稳,除胸部擦伤外,未发现骨折及体内脏器受损,工作和生活不受影响,1个月前出现明显的活动后气促、心悸,遂至我院就诊。入院诊断：（1）外伤性三尖瓣腱索断裂伴重度反流;（2）窦性心律;（3）心功能分级（NYHA）Ⅱ级。     

左心瓣膜术后三尖瓣反流诊疗中国专家共识(2022版)北大核心CSCD

左心瓣膜术后远期可发生三尖瓣反流。左心瓣膜术后单纯三尖瓣反流是指在二尖瓣和/或主动脉瓣置换或成形术后远期出现单纯三尖瓣反流,而左心瓣膜不存在需要再次干预的显著病变。由于严重的三尖瓣反流影响患者的长期预后,因此需要再次外科或介入手术治疗。然而,目前瓣膜指南中对于左心瓣膜术后单纯三尖瓣反流再次行三尖瓣手术干预的时机和方式尚无明确建议。当前多种微创外科技术和介入治疗的应用可能降低了三尖瓣手术的病死率。为进一步加深对左心瓣膜术后单纯三尖瓣反流的理解、规范治疗、改善预后、促进协作,国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会牵头从发病机制、术前评估、手术干预指证、外科手术、介入手术、围手术期管理等方面撰写了本专家共识。     

改良三尖瓣环成形技术治疗功能性重度三尖瓣反流

目的 总结采用改进瓣环成形技术加用人工毡条加固的方法进行三尖瓣成形的手术效果。方法 2008年1月至2010年6月,76例平均年龄53.3岁。合并左心瓣膜疾病的重度三尖瓣关闭不全患者接受手术。其他病变包括：二尖瓣病变52例,主动脉瓣病变5例,二尖瓣、主动脉瓣双瓣病变19例,左房血栓22例,房颤73例。心功Ⅱ级6例,Ⅲ级47例,Ⅳ级23例。行二尖瓣置换52例,主动脉瓣置换5例,二尖瓣及主动脉瓣置换19例,左房血栓清除22例,左房折叠21例,左心耳缝合68例。左心病变处理完,心脏复跳后进行三尖瓣成形。先对隔前交界进行折叠环缩,用3-0带垫片双头针prolene线,在交界区作水平褥式缝合并打结。进出针均在瓣环上,缝合距离隔瓣5～6 mm,前瓣10 ～ 12 mm。然后按类似DeVega成形方法对后瓣瓣环区域重建,从前后交界前叶侧开始,顺时针方向缝至隔后交界隔叶侧,于三尖瓣瓣口中置入27 ～ 29 mm测瓣器行打结,再取3～5 mm宽毡条用两根2-0 prolene线间断缝合,对已环缩后瓣部分进行加固。生理盐水注射若无明显反流,完成手术。术后1周进行心脏超声心动图检查。患者出院后每6个月进行复查。结果 全组患者无死亡。术后中心静脉压明显降低,由术前16 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)降至术后8 mm Hg(P =0.0021);肺动脉收缩压由术前59 mm Hg降至术后24 h的41 mm Hg,P=0.038。术后7天超声心动图检查56例三尖瓣无反流,18例三尖瓣微量或少量反流,2例三尖瓣中量反流,无残余中度以上三尖瓣关闭不全发生。右房室直径较术前明显变小。左室射血分数提高,但与术前差异无统计学意义。所有患者心功能均明显改善,术前右心功能不全体征均明显缓解或消失。术后随访1～36个月,除1例三尖瓣反流由出院时轻度变成中度外,其余均无明显变化。患者复查时均无明显肝淤血或双下肢水肿。结论 采用改进的瓣环成形方法,合理地保留了重建后三尖瓣的外形,使不均匀扩张的三尖瓣的各个部分都得到改善,继而增加了三尖瓣前叶和隔叶在收缩期的对合面积。既保留了自体三尖瓣环的弹性,也减小了远期因缝线松脱断裂导致关闭不全复发的危险性。     

左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全的外科治疗

目的探讨左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全(tricuspid incompetence, TI)发生的可能机制、外科治疗方法的选择和结果. 方法 12例风湿性心瓣膜病患者,第1次手术时行二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术(DVR)8例,二尖瓣置换术(MVR)4例,同时行DeVega三尖瓣成形术(TVP)3例,因三尖瓣无明显异常未作处理9例.距第1次手术后5～17年,平均10.2年,所有患者发生重度TI,其中8例行三尖瓣置换术(TVR),4例行TVP. 结果早期死亡2例,病死率16.7%.随访10例,随访时间4～36个月,平均18.2±7.8个月.6例行TVR患者术后心功能恢复良好,4例TVP患者出现轻度TI,6个月后,其中2例TI有逐渐加重的趋势. 结论左心瓣膜置换术后远期TI可能与持续肺动脉高压、右心室不可逆损害以及左心功能的恢复情况有关.重度TI行TVR的疗效可靠,而一些TVP患者TI有逐渐加重的趋势.     

单心室瓣膜反流的外科治疗

目的总结单心室瓣膜反流的外科治疗经验,观察治疗效果。方法回顾性分析2006年7月至2012年1月上海交通大学医学院附属新华医院61例单心室患者的临床资料,其中男36例,女25例;手术年龄2个月至20岁;体重2～58 kg。右心室型41例,左心室型13例,未定型型7例。根据瓣膜反流程度不同分为3组,无/微量反流组:28例,瓣膜未行处理;轻/中度反流组:21例,瓣膜未行处理;重度反流组:12例,手术同期行瓣膜成形。收集所有患者住院及随访资料,分析轻/中度反流组、重度反流组瓣膜反流变化趋势,以及影响瓣膜反流的因素。结果住院死亡5例,住院死亡率8.2%(5/61)。重度反流组患者行瓣膜成形术后反流程度较术前明显减轻(由术前4.00级下降至术后2.08级)。随访56例,随访时间6～38个月,重度反流组随访10例,随访期间死亡2例,其余8例中重度反流2例,中度反流3例,轻度反流2例,微量反流1例;瓣膜反流程度增加趋势明显(由术后平均2.08级增加至平均2.75级)。轻/中度反流组随访19例,随访中无死亡,其中反流程度增加至重度3例(原1例轻度反流,2例中度反流),反流程度由轻度增加至中度3例,瓣膜反流程度由术后平均2.33级增加为平均2.58级。轻/中度反流组瓣膜反流增加率与无/轻微反流组比较差异无统计学意义(瓣膜反流增加率为31.5%vs.19.2%,χ2=0.36,P=0.55)。单因素分析结果显示,瓣膜反流增加者在随访过程中心功能较瓣膜反流无变化或减轻者明显降低(术后左心室射血分数53.11%±5.61%vs.59.65%±3.32%,t=-5.49,P=0.00),而左心室舒张期末容积较瓣膜反流无变化或减轻者明显增加(t=2.58,P=0.01)。结论单心室合并重度瓣膜反流行瓣膜成形术近期效果较好,但随着心功能下降、心室扩张,瓣膜反流程度加重趋势明显;轻/中度瓣膜反流可暂不进行处理,但部分患者瓣膜反流有增加趋势,提示应注重术后随访。     

风湿性心脏病左心瓣膜置换术后晚期重度三尖瓣关闭不全的外科治疗

目的 探讨风湿性心脏病(风心病)左心瓣膜置换术后晚期重度三尖瓣关闭不全(TR)的发生机制、手术指征、手术方法和疗效.方法 风心病左心瓣膜置换术后5～16年出现重度TR病人37例,均有不同程度的右心衰竭表现,左室射血分数(LVE)0.52±0.05,肺动脉收缩压(37.6±7.8)mm Hg.经右胸前外侧切口或正中切口再次手术行三尖瓣置换(TVR)25例,改良DeVega环缩术4例,带环成形术8例.结果 术后住院死亡4例,其中死于呼吸衰竭2例、多脏器功能衰竭和肾功能衰竭各1例.随访2个月～10年,死于右心衰竭3例,严重心律失常1例;生存的25例临床症状均有明显改善.结论 左心瓣膜置换术后晚期重度TR与肺动脉高压持续存在、风湿性三尖瓣病变、初次未作三尖瓣环缩术或方法不确实等有密切关系.左心功能良好、右室收缩功能无严重损害,无严重肺动脉高压是再次手术的指征,并主张尽早行TR纠正术.保留全瓣结构行三尖瓣置换有助于提高手术疗效.影响术后长期疗效仍是右室收缩功能.     

三尖瓣下移畸形合并三尖瓣重度发育不良1例

病人　男 ,39岁。劳动后心悸、口唇发绀伴短暂性意识丧失 19年。查体 :心率 5 2次 /ｍｉｎ ,心律不齐 ,胸骨左缘第 2肋间、三尖瓣区可闻及 2、3/ＶＩ收缩期吹风样杂音。Ｘ线心脏片示肺血正常 ,右心房增大 ,心胸比率 0 72。心电图示窦性心动过缓伴不齐 ,不完全性干扰性房室分离伴交界性逸搏。心脏超声示右心房、室扩大 ,三尖瓣隔瓣及后瓣发育异常 ,前瓣开放呈篷帆样改变关闭不全 ,后瓣下移距瓣环 6 6ｃｍ形成巨大房化右室 ,房间隔中部可见连续中断约 1 4ｃｍ。诊断 :先天性心脏病三尖瓣下移畸形伴房间隔缺损 ,心功能ＩＩ级20 0 0年 5月在低…     

风湿性心脏病二尖瓣成形中功能性三尖瓣反流的外科治疗

风湿性心脏病联合瓣膜病变中合并功能性三尖瓣反流者占２２％～３５％，目前认为对于其中中度反流以上的应同期行三尖瓣矫治［１］。我们报告我院在二尖瓣成形术中对功能性三尖瓣反流的ＤｅＶｅｇａ成形术。１　临床资料与方法我院从１９８９年１１月～１９９５年１２月共行二尖瓣成形１９３例，合并三尖瓣反流者８４例，同时行功能性三尖瓣反流矫治４１例。男１７例，女２４例；年龄１７～５０岁，平均３３±８－１１岁。术前诊断二尖瓣狭窄１２例，二尖瓣关闭不全７例，二尖瓣狭窄并关闭不全２２例。术前三尖瓣反流的体征：颈静脉怒张３５…     

风湿性联合瓣膜病变中三尖瓣关闭不全的外科治疗

自2001年11月至2004年11月我科对75例风湿性联合瓣膜病变中伴有三尖瓣中、重度关闭不全(TR)的患者行三尖瓣成形术,现总结早、中期结果和临床诊治经验。1临床资料与方法1.1一般资料我科共行风湿性心脏瓣膜手术426例,其中75例(17.6%,75/426)因伴有TR需行三尖瓣成形术,其中男32例,女43例;年龄22~76岁(42.0±10.2岁)。彩色超声心动图(UCG)检查提示:中度TR18例,中、重度TR29例,重度TR28例;心功能分级(NYHA)级20例,级38例,级17例;行改良DeVega成形术67例,瓣环植入8例;75例中需行瓣膜融合交界切开28例。1.2手术方法在全身麻醉中度或浅低温…     

二尖瓣主动脉瓣并三尖瓣病变的外科治疗

探讨影响二尖瓣、主动脉瓣并三尖瓣病变术后低心输出量综合征（低心排）的因素以及三尖瓣的处理问题。作者对１９８８年３月至１９９４年２月期间行二尖瓣、主动脉瓣并三尖瓣病变外科治疗的４１例病人进行多因素分析。结果表明术前心功能Ⅳ级、左心室舒张末期内径及肺动脉压力是影响术后低心排的主要因素（Ｐ值分别为０．００１，０．００３，０．００５）。作者认为ＤｅＶｅｇａ环缩成形术对处理三尖瓣关闭不全效果良好。     

左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全的外科处理

目的探讨左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全(TR)发生的可能机制以及外科治疗方法的选择和结果.方法 56例左心瓣膜置换术后远期发生TR行再次瓣膜手术的病人,10例人工瓣膜功能正常(A组)者中行二尖瓣置换(MVR)4例,主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换(DVR)6例;46例人工瓣膜功能障碍(B组)者中MVR 36例,主动脉瓣置换(AVR)4例, DVR 6例.在A、B两组中,46例第1次手时三尖瓣未见明显异常,10例第1次手术时已行DeVega三尖瓣成形(TVP),第2次手术时发现缝线断裂3例,缝线撕脱7例.56例TR病人再次手术时9例行三尖瓣替换(TVR),其中6例三尖瓣呈风湿性改变;47例行TVP.结果 TVP和TVR各死亡1例,病死率3.6%.54例获随访,随访时间6～132个月,平均(79.4±34.8)个月.8例TVR病人术后心功能恢复良好,46例TVP者40例为轻度TR,5例出现中度TR,仍需强心、利尿药维持,1例再次出现重度TR.结论左心瓣膜置换术后远期TR可能与持续肺动脉高压、右心室不可逆损害、三尖瓣风湿性病变、左心功能的恢复情况以及持续心房纤颤有关.重度功能性TR和三尖瓣风湿性病变者行TVR的疗效可靠.随访发现部分TVP病人功能性TR仍有逐渐加重趋势.     

37例三尖瓣病变的外科治疗

３７例三尖瓣病变手术治疗，手术死亡率２１．６％（１９７８年３月至１９８４年３月死亡率４２％；１９８４年４月至１９９１年６月死亡率１２％）。近、远期结果证明，ＤｅＶｅｇａ环缩术是治疗三尖瓣病变较为理想的手术方法。而右心衰竭、体静脉高压、体外循环时间过长及多脏器功能不全等是影响手术疗效的重要因素。     

三尖瓣脱垂的外科治疗

目的探索应用三尖瓣脱垂瓣缘折叠缝合技术治疗三尖瓣关闭不全的外科方法和疗效。方法1997年4月至2006年3月为6例先天性三尖瓣前叶腱索缺如和3例外伤性腱索断裂的患者实施了外科矫治手术,其中男性6例,女性3例,年龄8～57岁。术前9例患者均有三尖瓣重度关闭不全,右心室前后径均值为(43.6±4.2)mm。5例患者心功能为Ⅲ级,4例为Ⅳ级。连续对折缝合脱垂的三尖瓣瓣缘,折叠缝合脱垂瓣叶相对应的瓣环,并用成形环固定成形后三尖瓣瓣环。结果9例患者术后恢复顺利,无死亡。术后超声心动图检查示:6例患者三尖瓣对合良好无反流,3例患者有少量反流。所有患者术后右心室前后径均显著减小,术后均值为(24.0±1.8)mm,与术前相比差异有统计学意义(P<0.01)。3例房颤心律的患者均转为窦性心律。患者随访1～109个月,除1例患者外,其他8例患者三尖瓣成形效果稳定。8例患者心功能为Ⅰ～Ⅱ级,1例为Ⅲ级。结论应用三尖瓣脱垂瓣叶及其相对应的瓣环折叠技术,可有效修复先天性三尖瓣部分腱索缺如和胸外伤后三尖瓣腱索断裂所致的三尖瓣重度关闭不全。