肾移植致敏受者处理措施的选择

在肾移植中，习惯上将群体反应性抗体（PRA）阳性的受者称为致敏受者。这些受者体内往往存在针对供体的特异性抗体（DSA），包括HLA—Ⅰ，Ⅱ类抗体和一些非HLA类的抗体，是移植术后排斥的高危人群。受者术前体内如果预存大量的DSA，术后会立即引起超急性排斥，直接导致移植肾丢失。即使预存少量的DSA（尤其是HLA—Ⅱ类抗体）也能导致术后短期内发生急性体液性排斥，影响移植肾的存活率。不过，致敏受者接受移植的风险虽然比较大，但是移植后患者的存活率和生活质量通过努力仍然在不断的提高，因此不能剥夺这些患者接受移植的权利。为了使高敏受者获得移植机会，移植界一直在不懈的努力，采取各种手段以改善这些受者的预后。致敏患者的处理一直被视为临床肾移植领域的一个重要课题。     

高敏肾移植受者的处理

部分肾移植受者由于妊娠、输血、感染或二次移植等导致群体反应抗体（PRA）增高，另外由于供体短缺导致一部分患者采用与供体血型不合的供肾行肾移植，使这类受者成为高敏受者。肾移植后发生超急性排斥反应（HAR）和急性排斥（AR）明显升高，由此严重影响移植肾存活。如何对这部分患者进行术前预处理、术后如何维持治疗和处理排斥反应已成为肾移植界的一个难点和热点，也成为提高肾移植近期和远期存活率一个重要因素，我们对这类患者的处理积累了一些自己的经验，并结合国内外文献抛砖引玉，向移植界提供可行的操作原则和方案。     

肾移植高度致敏受者的临床处理

目的：探讨肾移植高度致敏受者的临床处理方案。方法：报告10例高度致敏受者,肾移植术前连续监测群体反应性抗体（PRA）水平和抗体特异性,行供－受者HLA配型,7例患者采用血浆置换（PE）治疗;术后采用他克莫司（FK506）、霉酚酸酯（MMF）和强的松三联免疫抑制治疗,6例患者采用5－7天的抗胸腺细胞球蛋白（ATG）诱导治疗。结果：2例患者（4次）术后发生超急性排斥反应（HAR）;2例未采用ATG诱导治疗的患者术后第1个月发生急性耐激素性排斥反应,6例患者术后第1个月末发生急性排斥。随访3－24个月,1例患者因肺部毛霉菌感染死亡,7例患者移植肾功能正常。结论：对受者HLA抗体特异性的鉴定和良好的HLA配型是高敏受者肾移植成功的基础,PE对降低高度致敏受者的PRA水平,预防超急性排斥反应以及对术后急性体液性排斥反应的治疗均有一定的作用。     

66例亲属活体肾移植的临床观察

目的：探讨人类白细胞抗原（HLA）配型和抗HLA抗体检测在亲属活体肾移植的应用，及其与移植效果的关系。方法：移植受者及其亲属供体采用PCR—SSP进行HLA配型，移植术前行补体依赖微量细胞毒性试验（CDC）交叉配型，同时采用酶联免疫吸附（ELISA）方法筛查和监测受者的群体反应性抗体（PRA）。分析亲属活体供肾移植的临床效果。结果：够例受者接受了亲属活体供肾移植手术。63例术前抗HLA抗体检测为阴性，其中供受者HLA配型错配（MM）者0-3MM受者57例，3例（5．26％）发生肾功能延迟恢复（DGF），2例（3．51％）发生急性排斥（AR）；HLA4～6MM受者6例中分别有1例（16．67％）和2例（33．33％）发生DGF和AR。HLA0～3MM组AR发生率显著性低于4～6MM组（P〈0．05）。而不同临床免疫抑制方案组之间AR发生率无显著性统计学差异（P〉0．05）。甲基泼尼松龙（MP）和抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）冲击等治疗措施后，所有AR得以逆转。3例术前预致敏（PRA35％～87．5％）的受者，HLA2～3MM。1例致敏受者肾功能顺利恢复，PRA维持不变。另2例致敏受者术前自然或经血浆置换后PRA转阴，术后发生AR，ATG冲击治疗后肾功能也恢复正常，抗体有轻度反弹。结论：亲属活体供肾移植的组织配型良好，配合抗HLA抗体监测，使得受者移植的机会增加，排斥反应发生率低，但错配者多，术前致敏受者排斥反应发生率高，应加强围手术期处理。     

大剂量IVIG、PP联合小剂量IVIG对高致敏肾移植受者脱敏效果比较

目的观察并比较大剂量静注免疫球蛋白（IVIG）和血浆置换（PP）联合小剂量IVIG对高致敏肾移植受者脱敏的效果。方法高致敏肾移植受者28例,随机分为观察组15例和对照组13例。观察组采用PP联合小剂量IVIG静注,对照组采用大剂量IVIG静注脱敏。结果脱敏后对照组4例、观察组9例群体反应性抗体（PRA）下降,肾移植术l a后11、6例PRA反弹。两组PRA下降率和反弹率相比P均〈0.05。对照组敏感者中4例、观察组6例发生急性排斥反应,两组急性排斥反应发生率相比P〈0.05。结论与单用大剂量IVIG静注相比,PP联合小剂量IVIG静注能更有效降低高致敏肾移植受者PRA水平,降低术后急性排斥反应发生率。     

Rituximab在器官移植中的应用

随着对急性排斥反应（AR）研究的深入，人们越来越认识到肾移植AR中存在一些新的损伤机制。例如AR的移植肾组织中，可见CD20^＋胞聚集；难治性排斥反应组织中存在C4d沉积。尽管新型免疫抑制剂不断出现，但人们仍在寻找能够有效拮抗B细胞的药物。Rituximab（利妥昔单抗）是一种对B细胞上特有的CD20抗原具有高亲合力的单克隆抗体，能够通过多种途径清除B细胞，在治疗抗体介导的排斥反应、移植后淋巴细胞增生性疾病（PTLD）、高致敏移植受者的脱敏治疗及ABO血型不符患者的移植中起着重要的作用。本文就Rituximab的作用机制，在实体器官移植领域应用的进展作一综述。     

高敏肾移植受者的脱敏治疗策略

高敏受者肾移植术后发生超急性和急性排斥反应风险明显增加.针对供者的特异性抗体及记忆性T细胞在高敏受者肾移植排斥反应中起关键作用,是制约移植成功和移植物的长期存活的主要障碍.寻找有效的脱敏方法是当前移植临床的重大挑战之一.本文总结分析接受脱敏疗法受者的临床资料,探讨当前临床脱敏方法的效果,包括急、慢性抗体介导排斥反应的发生率,新型脱敏制剂的使用及高敏受者治疗策略的方向.     

致敏肾移植受者同种异体抗体产生的机制

肾移植是终末期肾脏病患者最佳的治疗方法。体内存在高水平的供者特异性抗体(DSA)的致敏受者接受肾移植后,早期体液性排斥反应发生率高、移植物长期存活率低。致敏肾移植受者同种异体抗体主要由终末分化的长寿命浆细胞在骨髓和其他次级淋巴组织中产生。移植后受者对同种异体抗原并不全发生记忆反应,只有不到一半的致敏受者有同种异体抗体水平增加。移植后早期高水平的同种异体抗体产生将导致AHR;移植后的晚期DSA消失可能与预存浆细胞消失,DSA被移植物吸收或血清存在阻断因子等因素相关。明确移植后不同时期同种异体抗体产生的机制,有助于我们设计更好的治疗方案改善致敏受者移植术后的预后。     

术前非供者特异性HLA抗体弱阳性的肾移植受者术后早期肾功能、移植排斥反应、移植肾存活情况

目的 观察术前非供者特异性人类白细胞抗原（HLA）抗体弱阳性的肾移植受者术后早期肾功能、移植排斥反应、移植肾存活情况。方法 接受公民逝世后器官捐献供肾移植的肾移植受者57例，依据肾移植术前HLA抗体检测结果分为HLA抗体弱阳性组26例、HLA抗体阴性组31例。观察受者术后早期肾功能，以术后1周移植物功能延迟恢复（DGF）率表示。对术后怀疑发生排斥反应的受者进行移植肾穿刺病理活检和病理诊断，测算移植排斥反应发生率。术后随访满5年，观察并比较两组受者移植肾5年存活率。结果 移植术后1周，HLA抗体弱阳性组受者DGF率为34.62%(9/26),HLA抗体阴性组受者DGF率为9.68%(3/31)，两组相比，P<0.05。HLA抗体弱阳性组受者移植排斥反应发生率为26.92%(7/26),HLA抗体阴性组受者移植排斥反应发生率为6.45%(2/31)，两组相比，P>0.05。HLA抗体弱阳性组受者移植肾5年存活率为73.08%(19/26),HLA抗体阴性组受者移植肾5年存活率为87.1%(27/31)，两组相比，P>0.05。结论 与HLA抗体阴性受者相比，术前非供者特异...     

特异性免疫吸附治疗对肾移植受者群体反应性抗体水平的影响

目的探讨特异性免疫吸附（IA）治疗降低肾移植受者高群体反应性抗体（PRA）水平的临床效果。方法采用单柱免疫吸附装置对32例拟行。肾移植术的高致敏（PRA阳性率〉25％）受者（观察组）进行特异性IA治疗,每次治疗重复循环使用吸附柱15次,时间10～12h,累计血浆循环量6000—9000ml,每周1次、4次为一疗程,共治疗7～8个疗程。治疗前后分别采用ELISA法检测血浆PRA—IgG水平,同时以30例健康志愿者为对照组;观察特异性IA治疗不良反应,肾移植手术情况,术后排斥反应发生情况及随访血浆PRA阳性率变化。结果①观察组治疗前后血浆PRA—IgG水平均显著高于对照组,且治疗后显著低于治疗前（P均〈0．05）。②观察组仅1例对特异性IA治疗发生过敏反应;28例（87．5％）顺利接受肾移植术;肾移植术后均未发生超急或急性排斥反应,肾功能均恢复正常;23例获术后4～36个月随访,复查PRA阳性率为0～5％,一般情况良好。结论特异性IA治疗可有效降低肾移植术受者血浆PRA—IgG水平,为具有免疫性高危因素患者创造一个交叉配型阴性、低PRA的“窗口”时间,有利于提高其肾移植术成功率。     

抗体介导的移植肾排斥

肾移植术后抗体介导的排斥（antibody-mediated rejection，AMR）又称为体液性排斥，主要由受者体内的抗供体特异性抗体（DSA）介导的一类排斥反应。AMR临床症状重，救治困难，对大剂量激素冲击治疗无效，预后很差，是影响移植肾存活的重要原因。AMR是国际移植界近期研究的一大热点。本文就肾移植中AMR的发生机制、诊断及治疗方面的现状进行综述。     

移植血管炎

移植血管炎的描述最初主要建立在同种异体肾移植排斥反应的基础上。随着其他脏器如心、肝、肺等移植的开展 ,发现不同的器官移植血管炎有一些基本的相似之处。排斥反应根据移植后发生的时间及免疫机制不同分为超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。不同的排斥反应造成的血管炎性损害和其病理变化也不一样[1] 。1　不同排斥反应所致的血管炎病理学以肾移植为例 ,主要介绍不同排斥反应时血管炎的病理学变化。1 1　超急性排斥反应 :它是器官植入受体血循环建立后72ｈ内发生的 ,但常常是在几分钟或几小时内即刻发生。大…     

血浆分离技术在肾移植中的应用

血浆分离技术包括血浆置换、双重血浆滤过和免疫吸附。在肾移植领域,血浆分离技术主要用于清除受者体内的供者特异性抗体和其他致病因子或抗体。因此,临床上常用于治疗肾移植术后抗体介导的排斥反应和移植后复发性局灶节段性肾小球硬化等。同时,该技术在肾移植术前致敏受者的处理、ABO血型不相容的肾移植中也起到关键作用。本文就血浆分离技术在肾移植中的应用做一综述。     

同种异体肾移植患者术后肺部感染的临床高危因素分析及护理

肺部感染在肾移植术后无论是早期还是远期都是常见并发症,其病因对移植肾和受者的影响都有很多不确定性,严重时可危及生命。通过对肾移植术后患者肺部感染高危因素进行分析发现,术后重视呼吸道管理、预防排斥反应发生的相关护理措施,可以提高人肾存活率,降低同种异体肾移植患者病死率。     

多次肾移植患者的预后及影响因素

目的:探讨多次肾移植患者的疗效及预后.方法:回顾性分析空军军医大学西京医院2005年1月至2020年1月行多次肾移植患者32例的临床资料.结果:32例患者有29例行二次肾移植,其中1例发生超急性排斥反应,切除移植肾脏,1例发生原发性移植肾无功能,11例致敏患者,其中3例高致敏患者再次肾移植时行联合脾窝异位辅助肝移植术,...     

肾移植免疫耐受

肾移植后需要长期服用免疫抑制剂以预防排斥反应，因此肾移植受者要承受免疫抑制药物相关不良反应和昂贵的经济负担。肾移植医生和受者追求的目标是在受体免疫功能正常的情况下，不使用免疫抑制剂能长期保持移植物功能稳定的状态——移植免疫耐受（immune tolerance）。     

影响肾移植术后移植肾失功的因素

目的分析影响肾移植手术后移植肾失功的因素。方法接受同种异体肾移植手术的患者共750例,分析移植肾失功率及失功原因。应用Logistic分析影响移植肾失功的独立因素。结果 5年内移植肾失功率为3.87%,存活率为96.13%,肾移植受者的存活率为97.73%;移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应、加速性排斥反应、感染,显著影响移植肾的存活率(P0.05)。年龄、免疫抑制方案对移植肾存活的影响无统计学意义(P0.05)。移植肾冷缺血时间、肌酐恢复正常时间、患者1个月内状况(移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应、加速性排斥反应、感染)均属影响移植术后移植肾存活的独立因素。结论对肾移植术后患者进行移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应、加速性排斥反应、感染的发生进行严格控制,对提高移植肾的存活率具有重要的临床意义。     

肾移植超急性排斥反应64例分析

目的：对肾移植超急性排斥反应（ＨＡＲ）的发生机制、危险因素、诊断与鉴别诊断、预防及处理进行分析。方法：１９７８年６月￣１９９７年１２月施行同种异体肾移植１５００例，发生ＡＨＲ６４例（４．２７％）。结果：除１例对症处理外，其余移植肾均于术中或术后短期予以摘除，对１５例在短期内作了再次移植，１０例（６６．７％）取得成功。结论：ＨＡＲ是一种严重的不可逆性体液排斥反应，目前对其治疗尚无良策，一旦发生应尽早     

初始血型抗体效价对ABO不相合肾移植的影响

目的:探讨初始血型抗体效价水平对ABO血型不相合活体肾移植临床结局的影响。方法:本研究纳入2014年9月至2017年11月在四川大学华西医院接受ABO血型不相合活体肾移植的40对供、受者。根据受者初始ABO血型抗体效价水平,将纳入的受者分为两组:低抗体效价组(n=18例)和高抗体效价组(n=22例),比较两组供、受者的基线特征、血型抗体效价变化和肾移植临床结局。结果:两组受者中位随访时间20个月(3～42)。所有受者在移植后2周内血型抗体效价均不超过1∶16。低效价和高效价组受者1年移植肾及受者存活率分别为94. 4%vs 95. 5%和100%vs 100%(P均0. 05),每组均有1例受者发生超急性排斥反应致移植肾失功。两组受者术后2年内的血清肌酐水平和估算的肾小球滤过率无显著差异,急性排斥反应、感染、血糖血脂代谢水平及伤口液化的发生率也没有显著差异。结论:初始血型抗体水平并不影响ABO血型不相合肾移植的临床结局。     

肾移植术后可溶性白介素—2受体的动态观察

多年来人们一直在寻找一种非创伤性检查方法来诊断肾移植急性排斥反应。我们采用双抗体夹心ＥＬＩＳＡ分别于术前、术后第３、７天及以后每周１次，连续２个月动态监测２４例肾移植患者１１４例次血清可溶性白介素－２受体（ｓＩＬ－２Ｒ），以探讨其对移植肾急性排斥反应诊断和鉴别诊断的临床意义。结果表明ｓＩＬ－２Ｒ水平移植前高于正常对照组，移植后随着移植肾功能的恢复而明显降低（Ｐ〈０．０１），当发生急性排斥反应时则显