杂交手术治疗Stanford A型主动脉夹层的研究进展

<正>急性Stanford A型主动脉夹层是一种病死率高,并发症多的外科危重症。对于A型夹层的治疗,手术方式与时机的选择十分重要,目前还存在争议。目前常用的手术方式为升主动脉置换及全主动脉弓置换加象鼻支架术(孙氏手术),其适应证是累及升主     

复杂StanfordB型主动脉夹层的治疗

1999年,Dake和Nienaber分别报道了以血管腔内支架植入术成功治疗Stanford B 型主动脉夹层(BAD),从而开创了血管腔内治疗BAD的时代[1-2].十余年来,随着血管腔内技术和器械的不断改进和完善,血管腔内修复术已经成为治疗BAD的重要手段之一.目前普遍认为,对于无并发症(稳定型)的BAD,首选内科药物治疗;只有对于出现并发症(不稳定型)的BAD,才考虑进行开放手术或血管腔内修复术[3].随着血管腔内技术的快速发展和日渐成熟,其手术死亡率和并发症发生率已明显降低,短中期效果良好.然而,对于部分复杂BAD,血管腔内处理仍然较为棘手.本文结合目前的最新进展和我们的经验,对复杂BAD的治疗方法进行初步探讨.     

不同部位主动脉插管在A型主动脉夹层手术中的应用体会

目的评价无名动脉插管作为主动脉夹层手术患者体外循环插管的可行性以及安全性。方法选择湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)心脏大血管外科2019年1月至2022年12月收治的行急性A型主动脉夹层急诊孙氏手术的259例患者为研究对象,按入选及排除标准选取71例进行回顾性研究。观察组32例,主动脉灌注插管位于无名动脉;对照组39例,主动脉灌注插管位于右侧腋动脉。结果两组比较,观察组手术时间短于对照组,为(338.0±15.2)min vs.(373.1±14.3)min(P=0.001);体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、72 h内引流量以及72 h内红细胞输注量无差异(P>0.05)。观察组有2例(6.2%)二次开胸止血,均为近端吻合口少量渗血,与插管位置无关。呼吸机辅助呼吸时间、ICU停留时间、住院时间、肾功能不全发生率两组间比较无统计学差异(P>0.05)。71例患者中,无30 d内死亡;术后脑卒中观察组有2例(6.2%),对照组有3例(7.7%),且两组各有1例患者因此出现术后右侧肢体活动障碍,经2个月左右康复治疗后均能扶拐行走。术后在出院前均复查主动脉电子计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA),未见插管处腋动脉、头臂干新发夹层或存在狭窄。结论无名动脉插管和腋动脉插管在主动脉夹层手术中都是安全可行的,具体选择哪种方法需要根据患者的具体情况和手术需求来确定。     

急性A型主动脉夹层患者术前凝血因子活性R降低或增加术后神经系统并发症发生风险

目的 分析急性A型主动脉夹层患者急诊手术术后神经系统并发症的相关危险因素.方法 回顾性分析2018年10月至2019年5月我院收治的51例急性Stanford A型主动脉夹层患者资料,其中男37例(72.5％)、女14例(27.5％),年龄29～85(55.1±12.3)岁.将患者分为N1组(n=12,急诊手术后出现脑...     

腔内治疗A型主动脉夹层的难点与突破

随着腔内技术的进步,主动脉弓以及主动脉弓部以远的主动脉病变腔内治疗技术已广泛开展,其安全性和有效性均得到证实。得益于多种创新腔内技术和移植物设计的提出与临床应用,分支受累的复杂主动脉病变完全腔内治疗也已逐步推广,而升主动脉疾病是主动脉腔内治疗“最后一公里”。按照Stanford分型,A型只涉及升主动脉血管相关层次,与远端夹层与否及解剖无关。A型主动脉夹层是一种心脏及血管外科的灾难性疾病。     

对比不同分型的急性主动脉夹层围手术期导致急性肾损伤的临床研究

目的 对比急性Stanford A型和Stanford B型主动脉夹层患者围手术期发生急性肾损伤的相关危险因素及临床特点。方法 收集2019年1月1日至2021年12月31日在新疆医科大学第一附属医院住院并确诊为急性主动脉夹层的患者资料,按照CTA影像学结果分为TAAAD患者和TBAAD患者,根据KDIGO标准又分别分为AKI组及非AKI组。比较两组间术前、术中、术后资料差异,用二元Logistic回归筛出AKI的独立危险因素,绘制ROC曲线,评估各危险因素对发生AKI的预测价值,描述AAD-AKI的患者出院时肾功能情况,给予AAD-AKI临床指导。结果 共收集464例急性主动脉夹层患者的资料,其中TAAAD患者176例,TBAAD患者288例。TAAAD患者AKI发生率为83.5%(147/176),TBAAD患者AKI发生率为41%(118/288)。多因素Logistic回归分析显示：体外循环时间、术后首次肌酐、机械通气时间、围手术期使用升压药是TAAAD患者发生AKI的独立危险因素(P<0.05)。ROC曲线显示,TAAAD-AKI与术后首次肌酐(AUC:0.857,P=...     

不同主动脉断端加固方法在急性Stanford A型主动脉夹层手术中的应用

目的总结不同主动脉断端加固方法在主动脉夹层手术中的应用及其效果。方法2012年1月至2013年5月,共有95例主动脉夹层在南京医科大学附属南京医院接受手术治疗。根据主动脉断端的加固方法不同,将其中72例患者（23例Bentall手术患者未纳入本研究）分为3组,A组：23例,男18例、女5例,年龄（48．67±9．23）岁,其中主动脉壁内外均使用毛毡条行“三明治”加固;B组：11例,男8例、女3例,年龄（48．00±9．17）岁,仅主动脉内膜内侧使用心包条加固;C组：38例,男29例、女9例,年龄（49．20±8．57）岁,主动脉断端不进行任何加固,与人工血管直接吻合。分析并比较3组患者的术后转归情况。结果术后住院死亡8例[其中A组1例（4．35％,1／23）,C组7例（18．42％,7／38）],住院死亡率11．11％。1例（A组）死于创面广泛渗血,最后出现弥散性血管内凝血;3例（均为C组）死于术后针眼、吻合口广泛渗血,循环不能维持;4例（均为C组）术后三尖瓣重度反流,继发严重低心排血量综合征,最终导致多脏器功能衰竭而死亡。术后严重并发症包括肾功能衰竭5例,呼吸功能不全7例,严重脑梗死致偏瘫1例,轻瘫3例,延迟苏醒2例,下肢缺血坏死1例。术后胸腔引流量C组最多,A组胸腔引流量与B组比较差异无统计学意义。随访64例,随访时间1～6个月。随访期间无死亡。5例肾功能衰竭患者中只有1例定期行血液透析治疗,其余4例患者肾功能均恢复正常;1例脑梗死患者肢体功能部分恢复,可以拄拐行走;3例轻瘫患者肢体功能均恢复正常。结论主动脉夹层断端的吻合质量异常重要,术中可根据具体情况选择合适的加固方式;使用毛毡条行“三明治”加固可以减少吻合口渗血,预防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的发生,降低术后死亡率;若主动脉夹层剥离累及冠状动脉开口,需同期行冠状动脉旁路移植术。     

Stanford A型主动脉夹层的外科治疗

目的总结A型主动脉夹层的外科治疗经验。方法回顾分析手术治疗68例StanfordA型主动脉夹层患者的临床资料。其中急性主动脉夹层45例,慢性主动脉夹层23例。采用中低温体外循环53例,深低温停循环(DHCA)和上腔静脉逆行灌注脑保护11例,DHCA加选择性脑灌注4例。急诊手术39例(其中紧急手术19例),择期手术29例。术式为升主动脉置换术7例,升主动脉加右半弓置换术6例,升主动脉加全弓置换术3例,升主动脉加全弓置换加术中支架置入术4例,Bentall手术34例,改良的Wheat术12例,同时行主动脉瓣成形术2例、二尖瓣成形1例。结果全组死亡5例(7%),其中急诊手术3例,急诊手术病死率8%(3/39);择期手术2例,择期手术病死率7%(2/29)。共随访58例,随访率92%(58/63),随访时间(37±22)个月(5~77个月),死亡4例,累积1,3和5年的生存率分别是100%,95%和86%。结论StanfordA型夹层的手术方式应根据内膜破口位置决定,正确的手术指征、技巧和脑保护是手术成功的关键。     

杂交手术治疗急性A型主动脉夹层动脉瘤147例单中心回顾性队列研究

目的 探索应用杂交手术治疗Stanford A型主动脉夹层的单中心治疗方法。方法 2017年3月—2020年4月,上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科272例Stanford A型主动脉夹层患者接受手术治疗,其中涉及主动脉弓部的手术147例,男126例、女21例。其中106例接受升主动脉置换+主动脉弓置换+支架象鼻（全弓置换组）,41例采用一站式复合全弓Ⅱ型杂交手术（复合全弓组）。比较两组在手术死亡率、术后并发症发生率、手术时间、体外循环时间等方面的差异,探讨杂交手术是否真正简化了主动脉夹层全弓置换手术。结果 两组术前临床资料差异无统计学意义。全弓置换组死亡率与复合全弓组的差异无统计学意义,但在输血量[（6.74±7.35）U vs.(4.65±6.87)U,P<0.05]、术后呼吸功能不全[16(15.09%)vs. 2(4.88%),P<0.05]、卒中[3(2.83%)vs.0,P<0.05]、截瘫[2(1.89%)vs. 0,P<0.05]发生率等方面,复合全弓组均明显优于全弓置换组。复合全弓组手术总时间并未缩短,但在体外循环时间[（175.50±5...     

75例Stanford A型主动脉夹层死亡危险因素临床分析

目的了解Stanford A型主动脉夹层发生和术后死亡的相关危险因素。方法回顾性分析郑州大学第二附属医院2015-01—2016-10间收治的75例Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料。结果 (1)62.6%的患者患有高血压病。致病危险因素吸烟、饮酒仅次于高血压,所占比例分别为57.3%、46.7%。(2)主动脉阻断时间为(126.27±29.8)min,麻醉时间为(9.46±1.5)h,气管插管时间、ICU时间、住院时间分别为(113.89±168.23)h、(8.65±8.09)d、(27.48±14.93)d。(3)术后死亡7例(9.3%):4例死于多器官功能衰竭,2例死于严重肺部感染,1例死于脑卒中。结论高血压、吸烟、饮酒是A型主动脉夹层最常见的危险因素。多器官功能衰竭、肺部感染是患者术后死亡的主要原因。控制以上危险因素,可降低A型主动脉夹层的发病率和病死率。     

Stanford A型主动脉夹层的外科治疗

目的总结51例StanfordA型主动脉夹层的外科治疗经验。方法回顾性分析2009年2月至2013年1月上海远大心胸医院收治的StanfordA型主动脉夹层患者51例,其中男29例、女22例,年龄35～63（47．2±11．1）岁。所有患者均通过增强CT、心脏彩色超声心动图等明确诊断。手术方式包括Bentall＋Sun’s手术29例,Bentall＋二尖瓣置换＋Sun’s手术2例,升主动脉置换＋Sun’s手术17例,主动脉窦部成形＋升主动脉置换＋Sun’s手术2例,升主动脉置换（Ⅰ期）＋Sun’S手术（Ⅱ期）＋全胸主动脉覆膜支架腔内隔绝（Ⅲ期）1例。结果全组平均手术时间（320．6±77．3）min,体外循环时间（190．4±63．4）min,心肌阻断时间（123．2±45．1）min,低温停循环时间（28．2±11．1）min,住院时间（13．4±4．2）d。死亡2例,死亡率为3．9％,其中术中出血死亡1例,术后迟发性出血死亡1例。并发症包括出血、截瘫、瓣周漏、胸骨哆开各1例,内漏2例。术后随访49例,随访时间3～48（25．3±10．5）个月,随访期间无死亡。结论外科手术是治疗StanfordA型主动脉夹层的有效方法。     

三分支全主动脉弓覆膜支架在治疗老年Stanford A型主动脉夹层中的应用

目的总结应用三分支全主动脉弓覆膜支架治疗老年Stanford A型主动脉夹层的临床经验。方法河南省胸科医院心血管外科2008年12月至2012年12月施行三分支全主动脉弓覆膜支架植入术治疗老年Stanford A型主动脉夹层患者46例,其中男37例、女9例,年龄65～75（68．2±5．0）岁。行改良David术6例,Bentall术1例,Wheat术2例,升主动脉置换术37例。结果全组无手术死亡病例。体外循环时间135～183（131．1±10．5）min,主动脉阻断时间8l～100（61．5±1813）min,选择性脑灌注时间19～28（24．4±5．6）min。术后出现低心排血量综合征3例,急性肾功能衰竭2例,胸腔积液5例,肺部感染2例,胸骨哆开1例,经治疗均痊愈出院。全部病例随访3～12个月,未发生支架相关并发症。结论应用三分支全主动脉弓覆膜支架植入治疗StanfordA型主动脉夹层操作简单,成功率高,并发症少,尤其适合不能耐受传统手术的老年患者。     

“改良”次全弓置换加支架象鼻手术治疗Stanford A型主动脉夹层

目的总结和评价"改良"次全弓置换加支架象鼻手术治疗Stanford A型主动脉夹层患者的临床疗效。方法 2009年12月至2011年1月,中国医科大学附属第一医院接收47例Stanford A型主动脉夹层患者行"改良"次全弓置换加支架象鼻手术,其中男35例,女12例;年龄29～86(57.9±16.0)岁。患者均依据术前主动脉计算机断层扫描动脉成像诊断分型,在深低温停循环选择性脑灌注下施行手术;近心端采用升主动脉置换术29例,Bentall手术11例,Wheat手术4例,David手术3例;同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)5例。结果体外循环时间(136±32)min,主动脉阻断时间(97±28)min,深低温停循环选择性脑灌注时间(27±11)min。47例患者中住院期间死亡2例(4.25%,2/47),术后一过性精神障碍2例(4.25%,2/47),术后出现截瘫1例(2.12%,1/47),二次开胸止血4例。生存的45例患者均于出院前及术后6个月行主动脉3维CT血管造影(3D CTA)检查显示,降主动脉内支架血管膨胀良好,气管隆突及腹腔干平面真腔较术前明显扩大(P0.05);术后随访1～13个月,无因夹层进展需二次手术及动脉瘤破裂患者。结论 "改良"次全弓置换术加支架象鼻手术是治疗弓部三分支血管无破口的Stanford A型主动脉夹层安全、有效的方法,改良之处在于简化手术,缩短了手术时间、体外循环和深低温停循环时间,减少了手术相关并发症的发生;近期效果良好。     

Stanford A型主动脉夹层年轻患者的临床特点

目的分析Stanford A型主动脉夹层年轻患者的临床特点。方法回顾性分析2004年3月至2011年6月解放军总医院行外科手术治疗的Stanford A型主动脉夹层患者54例的临床资料,以40岁为界将患者分为两组:年轻患者组23例,男17例,女6例;年龄(34.2±6.3)岁;对照组31例,男27例,女4例;年龄(51.5±6.8)岁。分析两组患者临床和手术治疗特点。结果两组患者术中体外循环时间[(224.4±83.1)min vs.(215.0±88.0)min,t=0.39,P=0.69]和主动脉阻断时间[(152.3±60.8)min vs.(130.9±51.2)min,t=1.34,P=0.18]差异无统计学意义。与对照组相比,年轻患者组中先天畸形(包括马方综合征及主动脉瓣二叶畸形)的发生率较高[34.7%(8/23)vs.6.4%(2/31),χ2=5.27,P=0.02],年轻患者术后精神及神经系统并发症明显较低[4.3%(1/23)vs.32.2%(10/31),χ2=5.32,P=0.02],而两组院内死亡率差异无统计学意义[13.0%(3/23)vs.12.9%(4/31),χ2=0.15,P=0.69]。结论年轻Stanford A型主动脉夹层患者中,心血管危险因素较少,而主要为先天性疾病,手术方式更积极,术后精神及神经系统并发症发生率较低。     

妊娠期急性Stanford A型主动脉夹层的诊断与治疗

目的 总结妊娠期急性Stanford A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection,AAAD） 患者的诊治经验。 方法 回顾性分析2008年5月至2010年7月首都医科大学附属北京安贞医院3例妊娠期AAAD患者（年龄分别为：30岁、32岁、35岁） 经手术治疗的临床资料。1例剖宫产后3 d行Sun’s手术 （全主动脉弓置换＋降主动脉支架置入手术）,胎儿宫内死亡;1例行剖宫产、子宫切除术后立即实施Bentall＋Sun’s手术成功;1例先行剖宫产,保留子宫同期行升主动脉置换＋Sun’s手术。 结果 3例孕妇顺利恢复,病例2及病例3 的胎儿亦顺利恢复。术后6个月进行随访,CT （computerized tomographic） 检查提示主动脉夹层假腔血栓机化形成。3例产妇术后恢复佳,2例存活婴儿发育正常。 结论 妊娠期AAAD的治疗原则为：首先及时准确地诊断至关重要;其次保证母体血流动力学平稳;第三应保证止血确切;最后,多种方法联合应用对保证母体及胎儿的良好预后非常重要。     

腔内修复术与开放手术治疗急性Stanford B型主动脉夹层疗效评价

目的系统评价腔内修复术（覆膜支架置入术）与开放手术治疗急性Stanford B型主动脉夹层的有效性与安全性。方法计算机检索1991年1月至2013年1月期间收录在CNKI、万方、维普、Cochrane图书馆临床对照试验中心注册库、OVID、Pubmed Medline、EBSCO、EMBASE、Springer Link、Science Direct等数据库中关于主动脉腔内修复术和开放手术治疗急性StanfordB型主动脉夹层的临床对照试验文献,用RevMan5.1软件对符合标准的临床试验数据进行分析。结果8个临床试验共纳入5618例急性B型主动脉夹层患者,腔内修复术组与开放手术组治疗后30d死亡率差异有统计学意义,腔内修复组明显优于开放手术组[OR=0.55,95％CI（0.46～0.65）,P〈0.00001]。另外,中风（OR=0.57,95％C1（0.39～0184）,P=0.005]、呼吸衰竭[OR=0.64,95％CI（0.53～0.78）,P〈0.00001]和心脏并发症[OR=O.49,95％CI（0.38～0.64）,P〈0.00001]的发生率差异均有统计学意义,腔内修复组优于开放手术组;截瘫[OR=I.30,95％C1（0.82～2.05）,P=0.26]和急性肾功能衰竭[OR=0.86,95％CI（0.41～1.80）,P=0.69]的发生率差异无统计学意义。结论腔内修复术可以作为治疗急性StanfordB型主动脉夹层的首选治疗方法。     

急性A型主动脉夹层手术主动脉断端加固方法的改进

目的改进急性主动脉夹层手术中对主动脉断端加固处理的方法,探讨该方法的有效性。方法华西医院胸心血管外科在主动脉夹层手术中对主动脉夹层断端加固方法在传统＂三明治＂法的基础上进行了改良,2006年1月至2008年12月对28例急性A型主动脉夹层患者采用改良主动脉夹层断端加固法施行手术。其中10例用外膜向内翻转折迭加固断端,另18例在夹层中（内外膜之间）和内膜内侧放置条形毛毡或心包条,缝线加其固定加固夹层断端;并观察吻合口出血情况和术后早期转归。结果全组患者无出血并发症;手术死亡2例,1例为术中、术后出现严重低心排血量综合征,另1例于术后1周死于多器官功能衰竭。术后仅2例患者出现苏醒延迟,其他均无神经系统并发症,无胸骨和手术切口相关并发症。26患者经治疗后痊愈出院。结论改良主动脉断端加固方法除了能达到加固夹层断端的目的外,还可以很清楚地发现吻合口上的出血点,从而施行有效的缝合止血。该方法实施方便、有效,值得在临床推荐应用。