25 años de cirugía laparoscópica en España

Introduction

The introduction of laparoscopic surgery (LS) can be considered the most important advancement in our specialty in the past 25 years. Despite its advantages, implementation and consolidation has not been homogenous, especially for advanced techniques. The aim of this study was to analyse the level of development and use of laparoscopic surgery in Spain at the present time and its evolution in recent years.

Material and methods

During the second half of 2012 a survey was developed to evaluate different aspects of the implementation and development of LS in our country. The survey was performed using an electronic questionnaire.

Results

The global response rate was 16% and 103 heads of Department answered the survey. A total of 92% worked in the public system. A total of 99% perform basic laparoscopic surgery and 85,2% advanced LS. Most of the responders (79%) consider that the instruments they have available for LS are adequate and 71% consider that LS is in the right stage of development in their environment.

Conclusions

Basic laparoscopic surgery has developed in our country to be considered the standard performed by most surgeons, and forms part of the basic surgical training of residents. With regards to advanced LS, although it is frequently used, there are still remaining areas of deficit, and therefore, opportunities for improvement.     

Pancreaticogastrostomía versus pancreaticoyeyunostomía después de pancreaticoduodenectomía: análisis crítico de los ensayos prospectivos aleatorizados

This is a critical analysis of prospective randomised trials that compare pancreatic reconstruction techniques with the stomach and the intestine, after pancreaticoduodenectomy. A questionnaire with questions from the Evidence Based Medicine Centre of Oxford University (PICO analysis) was used, following the criteria for the evaluation of randomised prospective studies for surgical interventions of the McMaster University in Ontario. It was found that the studies differed in methodological aspects, the most important being the lack of a uniform definition of a pancreatic fistula. The techniques for performing pancreaticogastrostomy and pancreaticojejunostomy were not homogeneous. There were no differences in the percentage of pancreatic fistula in three of these studies; one which modified the pancreaticogastrostomy technique had more favourable results. New comparative studies should use new definitions of the complications of pancreaticoduodenectomy and standardise the pancreatic reconstruction technique.     

La asistencia manual es una alternativa a la conversión a laparotomía durante la sigmoidectomía laparoscópica

Introduction

Laparoscopic surgery in the treatment of diverticular disease offers multiple benefits compared with its open surgery counterpart. There are two distinct techniques, the laparoscopically assisted and the laparoscopic hand assisted approach. The purpose of this study is to demonstrate that the hand assisted approach can be used if, during a laparoscopically assisted approach, there is difficulty in dissection and/or exposure, and before performing a laparotomy.

Material and methods

This study is a retrospective cohort series that was performed in a private tertiary hospital in Mexico City. Patients with the diagnosis of diverticular disease who underwent a laparoscopically assisted sigmoidectomy were selected. These included patients who, during their procedure required conversion to a hand assisted approach.

Results

A total of 47 sigmoid colectomies began with assisted laparoscopy, of which 33 were completed, 4 required laparotomy, and 10 where completed using hand assistance (none required laparotomy). There were no statistically significant differences in return of bowel function (P=0.879) and postoperative hospital stay (P=0.679) between the group that was completed by assisted laparoscopy vs. hand assisted.

Conclusions

If there is difficulty in exposure or dissection during a laparoscopically assisted sigmoid colectomy, the hand assisted approach is an alternative before the laparotomy.     

椎弓根-横突通道植钉技术的临床应用研究

目的采用前瞻性临床随机对照研究，探讨椎弓根-横突通道植钉技术应用于临床的安全性及效果。方法将 2015 年 5 月—2017 年 6 月收治且符合选择标准的 24 例拟行胸椎椎弓根螺钉内固定患者纳入研究，按照随机数字表法分为试验组（采用椎弓根-横突通道植钉技术）和对照组（采用传统植钉技术），每组 12 例。两组患者年龄、性别、致伤原因、损伤节段、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较两组植钉时间；术后 X 线片及 CT 检查植钉情况，计算螺钉植入可接受率及椎弓根壁穿透率。 结果试验组植钉时间为（5.08±1.74）min，显著短于对照组的（5.92±1.66）min，差异有统计学意义（t=4.258，P=0.023）。两组患者均获随访，随访时间 1～2 年，平均 1.5 年。随访期间均未出现内固定失败。术后 1 周，试验组螺钉植入Ⅰ级 54 枚、Ⅱ级 3 枚、Ⅲ级 2 枚，螺钉植入可接受率为 93.61%；对照组螺钉植入Ⅰ级 40 枚、Ⅱ级 10 枚、Ⅲ级 8 枚、Ⅳ级 1 枚，螺钉植入可接受率为 84.75%。两组螺钉植入可接受率比较差异有统计学意义（χ²=3.875，P=0.037）。试验组椎弓根壁穿透率为 8.47%（5/59），显著低于对照组的 32.20%（19/59），差异有统计学意义（χ²=4.125，P=0.021）。 结论与传统植钉技术相比，胸椎术中采用椎弓根-横突通道植钉技术获得的钉道位置更理想，植钉准确性高且操作简便。     

桡动脉穿支腕横纹皮瓣桥接修复手指环形缺损疗效观察

目的探讨桡动脉穿支腕横纹皮瓣桥接修复手指环形缺损的疗效。方法2013 年 6 月—2016 年 3 月，采用桡动脉穿支腕横纹皮瓣桥接修复 20 例（21 指）手指环形缺损。其中男 14 例，女 6 例；年龄 12～61 岁，平均 39.3 岁。致伤原因：机器绞压伤 9 例，交通事故伤 6 例，热压伤 2 例，撕脱伤 3 例。受伤指别：示指 6 例，中指 6 例，环指 3 例，小指 6 例。缺损合并骨、肌腱、血管、神经外露。其中急诊手术 17 例，受伤至手术时间 0.5～5.5 h，平均 3 h；择期手术 3 例，受伤至手术时间 7～10 d，平均 8.5 d。利用该皮瓣中的桡动脉掌浅支桥接修复指固有动脉，恢复手指血运；19 例供区可直接缝合，1 例植皮修复。结果术后 1 例皮瓣远端部分皮肤血疱形成，经换药后愈合；余皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口及创面均Ⅰ期愈合，外观良好、瘢痕小。20 例均获随访，随访时间 6～24 个月，平均 12 个月。术后手指外观恢复良好，皮瓣质地、外形满意。术后 6 个月皮瓣两点辨别觉为 6～13 mm，平均 9 mm；患指功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优 13 例，良 4 例，可 3 例，优良率 85%。结论桡动脉穿支腕横纹皮瓣是修复手指环形缺损较理想的方式。     

股后内侧区游离股深动脉穿支皮瓣修复四肢创面

目的探讨应用股后内侧区游离股深动脉穿支皮瓣（profunda artery perforator flap，PAPF）修复外伤性肢体皮肤缺损的疗效。方法2015 年 3 月—2017 年 4 月，采用股后内侧区游离 PAPF 修复外伤性肢体皮肤缺损伴深部组织外露 11 例。男 7 例，女 4 例；年龄 26～54 岁，平均 39 岁。手、前臂皮肤缺损 4 例，小腿、足部皮肤缺损 7 例。致伤原因：交通事故伤 6 例，机器挤压伤 3 例，压砸伤 2 例。创面范围 11 cm×7 cm～18 cm×11 cm。受伤入院至皮瓣修复时间 4～9 d，平均 7.3 d。术中游离 PAPF 切取范围为 15 cm×9 cm～22 cm×13 cm；8 例供区一期闭合，3 例无法直接闭合采用植皮覆盖创面。结果术中皮瓣切取时间为 40～90 min，平均 47 min。术后所有皮瓣及植皮区均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。11 例患者均获随访，随访时间 6～19 个月，平均 12 个月。皮瓣质地柔软，颜色与伤肢周围皮肤相似，无明显色素沉着及毛发生成。其中 3 例患者进行了二期皮瓣修薄。末次随访时所有患者伤肢功能恢复良好。皮瓣供区可见纵形瘢痕，位置隐蔽；所有患者随访过程中均未诉皮瓣供区瘢痕影响性生活。结论股后内侧区游离 PAPF 具有穿支恒定、术式简便、供区隐蔽的优点，修复四肢皮肤缺损创面能取得满意疗效。     

颅脊交界区结核的治疗研究

目的探讨颅脊交界区结核的治疗方法及疗效。方法回顾分析 2010 年 7 月—2019 年 1 月收治的 18 例颅脊交界区结核患者临床资料。其中男 14 例，女 4 例；年龄 1 岁 9 个月～75 岁，中位年龄 35 岁。病程 2 周～60 个月，中位病程 4 个月。结核累及节段 C₀～C₃。疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.7±1.5）分，日本骨科协会（JOA）评分为（16.1±1.8）分。神经功能根据美国脊髓损伤学会（ASIA）分级：D 级 6 例、E 级 12 例。其中保守治疗 4 例；经口咽入路病灶清除 1 例，经颈后入路病灶清除 1 例，经颈后入路（寰枢或枕颈）融合内固定后一期行经口咽入路病灶清除 12 例。治疗后采用 VAS 评分、ASIA 分级及 JOA 评分进行评价，定期复查 X 线片和 CT、MRI，评估结核病灶复发、颈椎稳定性和骨愈合情况。 结果18 例患者均获随访，随访时间 3～42 个月，中位时间 12 个月。治疗后 3 个月 VAS 评分为（1.7±1.0）分，与治疗前比较差异有统计学意义（t=15.000，P=0.000）；JOA 评分为（16.7±1.0）分，与治疗前比较差异无统计学意义（t=1.317，P=0.205）。6 例治疗前 ASIA 分级为 D 级者改善为 E 级，其余 E 级患者无变化。影像学复查示颈椎稳定性良好，结核病灶切除彻底、未见复发，行颈后入路内固定者寰枢或枕颈间达到骨性融合。 结论在正规抗结核治疗基础上，如患者无巨大脓肿引起的吞咽或呼吸困难以及寰枢椎不稳及神经症状等，可行保守治疗；反之，则需经口咽入路手术，彻底切除颅脊交界区结核病灶，一期联合颈后入路融合内固定术，能达到较好疗效。     

经皮加压钢板固定治疗股骨颈骨折的疗效研究

目的探讨经皮加压钢板（percutaneous compression plate，PCCP）固定治疗股骨颈骨折的疗效。方法回顾分析 2008 年 1 月—2017 年 8 月采用内固定治疗的 100 例股骨颈骨折患者临床资料，其中 55 例采用空心加压螺钉（cannulated screw，CS）内固定（CS 组），45 例 PCCP 内固定（PCCP 组）。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折类型、合并症以及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较两组骨折复位质量、断端骨吸收、螺钉滑动、股骨颈短缩以及并发症（骨不连、固定失败及股骨头坏死）发生情况，采用 Harris 评分评价髋关节功能。 结果术后两组切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 24～56 个月，平均 30.7 个月。CS 组患者骨折复位质量达优 26 例、良 18 例、可 9 例、差 2 例，PCCP 组达优 21 例、良 17 例、可 4 例、差 3 例，组间差异无统计学意义（Z=−0.283，P=0.773）。PCCP 组骨不连发生率明显低于 CS 组（P=0.046），骨折愈合时间短于 CS 组（t=2.155，P=0.034）；两组骨吸收、螺钉滑动、股骨颈短缩以及固定失败、股骨头坏死发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。CS 组总体并发症发生率为 27.27%（15/55），明显高于 PCCP 组的 8.89%（4/45），差异有统计学意义（χ²=5.435，P=0.020）。术后 6 个月，PCCP 组 Harris 评分明显优于 CS 组（t=−2.073，P=0.041）；术后 12、18、24 个月两组差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论PCCP 治疗股骨颈骨折可获得较好疗效，其稳定的滑动加压有助于骨折愈合，尤其是短缩愈合。     

单侧经横突-椎弓根入路腰椎椎体强化术的解剖学研究

目的测量单侧经横突-椎弓根入路腰椎经皮椎体强化术的相关解剖学参数，探讨该入路行椎体强化术的可行性与安全性。方法随机选取 60 例患者共 300 个腰椎椎体，在 X 线片图像和 CT 图像上分别模拟单侧经传统椎弓根入路（对照组）和单侧经横突-椎弓根入路（研究组）完成经皮椎体强化术 600 次。测量并比较同一手术入路 L₁～L₅ 各椎体左右侧及两种手术入路 L₁～L₅ 各椎体 X 线片图像和 CT 横断面上穿刺点至椎体中线的距离、穿刺外偏角、穿刺角安全范围和穿刺成功率。 结果两组 L₁～L₅ 椎体左右侧穿刺点至中线的距离均逐渐增大，其中对照组 L₁、L₂ 右侧距离显著大于左侧，研究组 L₁、L₂、L₅ 右侧距离显著大于左侧（P<0.05）；研究组 L₁～L₅ 椎体左侧或右侧穿刺点至中线的距离均显著大于对照组（P<0.05）。研究组 L₁～L₅ 右侧最大外偏角、中点外偏角及 L₁、L₂、L₄、L₅ 最小外偏角均显著大于左侧（P<0.05）。L₁～L₅ 左右侧最大外偏角、中点外偏角逐渐增大，最小外偏角变化不明显，但所有外偏角均显著大于对照组（P<0.05）。两组 L₁～L₅ 左右侧穿刺角安全范围差异无统计学意义（P>0.05）；研究组 L₅ 左右侧穿刺角安全范围显著小于对照组（P<0.05）。对照组和研究组所有椎体穿刺总成功率差异有统计学意义（χ²=172.252，P=0.000）；其中研究组 L₁～L₄ 穿刺成功率显著高于对照组（P<0.05），L₅ 穿刺成功率两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论单侧经横突-椎弓根入路的穿刺点较传统经椎弓根入路偏外，穿刺外偏角更大，穿刺总成功率更高。单侧经横突-椎弓根入路是一种较传统经椎弓根入路更安全、可靠的穿刺入路。     

腓肠内侧动脉穿支皮瓣临床应用研究进展

目的对腓肠内侧动脉穿支皮瓣（medial sural artery perforator flap，MSAPF）临床应用研究进展进行综述。方法广泛查阅国内外关于 MSAPF 临床应用的相关文献，对其定义、解剖学特点、临床应用、手术切取和改良、皮瓣优缺点等方面进行总结分析。结果MSAPF 具有血管解剖位置相对恒定、皮瓣质地薄、血管蒂长、管径粗大、不牺牲主干血管、供区隐蔽、无毛发、并发症少等优点；可携带神经、肌腱、肌肉构建嵌合皮瓣修复三维软组织缺损创面，也可修复手部、足踝、头颈面部等对外观及功能要求较高的创面。结论MSAPF 应用方法多样，修复效果理想，是一种多用途、多形式、多功能、可三维应用的皮瓣供区。     

肩关节稳定机制再平衡理论在肩关节不稳和运动功能障碍治疗中的临床应用

目的介绍肩关节稳定机制的新理论——再平衡理论，以及该理论在临床中的应用。方法通过广泛查阅近年来肩关节不稳和功能障碍的临床研究文献，结合本课题组临床实践经验，总结肩关节静力和动力稳定机制的相互作用。结果通过回顾文献并总结临床经验，笔者提出了“肩关节稳定机制再平衡理论”，即当肩关节稳定机制破坏后，肩关节稳定可以通过肩关节静力稳定机制和动力稳定机制的再平衡来实现。在肩关节动力稳定失去平衡时，可通过动力稳定机制不同组织之间再平衡和/或静力稳定机制组织加强，恢复肩关节动力性稳定；在肩关节静力稳定失去平衡时，通过肩关节静力稳定机制中软组织和骨结构的再平衡来恢复肩关节静力性稳定。结论肩关节稳定机制再平衡理论是用整体、运动的观点来认识肩关节不稳和运动功能障碍的发生、发展和治疗后的转归，可以有效指导临床上肩关节不稳或运动功能障碍等涉及肩关节稳定机制疾患的治疗。     

3D 打印导板辅助空心螺钉内固定治疗不稳定性骨盆骨折

目的评估 3D 打印导板辅助空心螺钉内固定术治疗不稳定性骨盆骨折的疗效。方法回顾分析 2015 年 5 月—2016 年 6 月采用 3D 打印导板辅助空心螺钉内固定术治疗的 10 例不稳定性骨盆骨折患者临床资料。男 7 例，女 3 例；年龄 20～58 岁，平均 37.5 岁。致伤原因：高处坠落伤 5 例，重物压伤 1 例，交通事故伤 4 例。伤后至入院时间 1～5 h，平均 3.1 h。骶骨骨折 6 例，右侧骶髂关节脱位 1 例，髂骨骨折 3 例；10 例均有耻骨上下支骨折，左侧 3 例（其中 2 例耻骨上支骨折邻近耻骨联合），右侧 2 例，双侧 5 例。骨折 Tile 分型：B2 型 4 例，B3 型 1 例，C1 型 4 例，C2 型 1 例。术后根据 Matta 评分标准进行影像学评估，根据 CT 三维重建评估骶髂螺钉和耻骨上支螺钉位置，按照 Majeed 功能评分进行功能评估。结果患者平均每枚螺钉植入时间为 30 min，平均每枚螺钉切口失血量为 50 mL。每枚骶髂螺钉植入透视时间为 24～96 s，平均 62 s；每枚耻骨上支螺钉植入透视时间为 42～80 s，平均 63.2 s。住院时间 17～90 d，平均 43.7 d。术后患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 12～22 个月，平均 15.6 个月。术后 1 d 根据 Matta 评分标准评定获优 8 例，良 2 例；CT 三维重建示 9 枚骶髂螺钉位置均为Ⅰ类，13 枚耻骨上支螺钉位置均为 0 级。随访期间均未出现血管神经损伤，螺钉退出、断裂，继发性骨折移位等并发症。术后 6 个月 X 线片示骨折均已愈合。术后 1 年根据 Majeed 功能评分评价功能，获优 9 例，良 1 例。末次随访时，合并左侧 L₅ 神经根损伤的 Tile C2 型患者 L₅ 神经根功能恢复正常。 结论3D 打印导板辅助空心螺钉内固定术治疗不稳定性骨盆骨折有助于精确植入螺钉、降低血管神经损伤风险，是治疗不稳定性骨盆骨折的一种较好选择。