遵照执行《病历书写基本规范》提高医疗质量确保医疗安全

2010年1月22日卫生部印发了《病历书写基本规范》（自2010年3月1日起施行）取代2002年8月16日制定的《病历书写基本规范（试行）》（2002年9月1日起施行）,新《病历书写基本规范》（以下简称“新《规范》”）结合了当前医疗机构和医疗质量管理面临的新形势和新特点,对医务工作者的病历书写提出了新的要求和更高的标准,医务工作者必须认真遵照执行。与试行版相比,新《规范》有以下特点和要求：     

病案首页信息的重要性

我国各级医院的住院病案首页都有三大信息内容：（1）病人基本情况；（2）住院医疗情况与住院诊断情况；（3）住院医疗经费情况。病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个最重要内容。因首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等方面的重要资料；还可为社会保险、商业保险及法律等工作提供法律依据，并有不可替代的作用。     

病案信息与医疗管理

病案中包含着非常丰富的各类信息,长期以来病案中的各类信息在医疗、教学、科研、医院统计、医院管理、科研学术论文撰写等方面被广泛的利用,并在各个方面都做出了很大的贡献。病案信息不仅能够为医院的管理决策者提供及时、准确、详尽和可量化的参考数据,而且也是评价和衡量医疗质量,反应医疗水平和管理水平的综合依据。此外,病案还是具有法律效力的医疗文件。     

病案在医疗质量中的作用

几年来,我院在创建"医疗优质高效、百姓放心医院"活动中,不断重视和加强病案管理工作,采取了一系列行之有效的措施,使管理水平明显提高,从而对医院医疗质量的提高起到重要的促进作用.     

努力提高病案综合管理的水平

随着高科技的迅速发展,随着改革开放、经济体制的转变和推进,作为医疗、科研、教学、保险及医疗纠纷等多种信息资源载体的病案,愈来愈受到人们的重视,加强病案管理为社会服务,我们主要抓好“严、防、准、优”四个字的落实。     

提高医疗质量 加强病案管理

为了巩固和提高病案书写质量，我院从提高病案管理抓起。     

强化病案管理 提高病案质量

病案管理是一门综合性科学，它建立在自然科学和社会科学之上，受科学技术和社会发展制约。病历既是医学、科学、教研的基础资料，亦是确定医疗费用报销范围的基本凭证，也是司法部门判决的重要证据，更是解决医疗差错或事故的重要证明。为构建和谐医患关系，杜绝和防范医疗差错和事故的发生，河北省制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》，这对病案质量提出了严峻的挑战及更高的要求。那么，如何搞好病案质量控制，使之更好地为医疗机构服务，尽量避免医疗纠纷，严禁医疗事故的发生具有重要意义。现就我院如何强化病案管理，提高病案质量的做法介绍如下：     

规范病案书写,保证医疗安全

病寨是记录临床医护工作人员对患者疾病进行全面诊断、治疗过程中的医疗活动信息基本载体,涵盖了患者的全部医疗信息,是医务人员对疾病的发展、演变、转归和诊疗过程的原始记载。病案也是医疗事故责任认定和法律诉讼主要直接证据。随着人们的法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强,近年来医疗纠纷呈上升趋势。病案书写的好坏,将直接影响医疗责任的认定。为了有效保护医患双方的合法权益,规范病案书写将是我们以后工作中的重点。本文旨在对病案中存在的问题进行分析,提出合理的改进措施。     

小议病历书写与病案管理中遇到的主要问题

在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，还是举证的法律书证，是判定责任的重要依据。因此病案管理工作是一项十分重要的工作。     

我院病案管理存在的问题及对策

2002年7月9日颁布的《医疗机构病历管理规定》正式把病案管理工作提高到一个新的高度，尤其是医疗纠纷“举证责任倒置”法规的实施，病案的法律价值和举证价值日显重要，病案质量的重要性尤为突出。我院积极完善内部机制，组织医务人员学习掌握新的规定，加强对病案流程的检查及监控，确保了病案质量，但还存在一些问题。[第一段]     

关于举办病案质量监控与医疗质量专题研讨班会议通知

为了进一步贯彻、执行卫生部2011年版“三级综合医院评审评价标准”和新版《病历书写基本规范》文件,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,确保医疗安全,改善服务质量,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力。培训医院质量管理人员和临床各级医师正确理解修订完善后的新版《病历书写基本规范》、新版《住院病案首页》第二周期医院评审《2011版三级综合医院评审评价标准》《临床疾病诊断、手术和操作原则与DRGs付费制度》《终末病案质量检查评价标准》等,强化规范化书写病历基本技术,     

抓好病案书写质量 提高医疗质量管理

病案,又称诊籍、脉案、医案、病历、病史,它是医疗部门记载人生活习性、病性、诊断、治疗及预后等医疗实践的案卷,是病人的诊疗档案,既是医疗、教学和科研工作的宝贵资料,又是医院质量检查和各项医疗、护理、医技质量评定考核的依据,同时也是解决医疗纠纷及事故、判定法律责任等事项的一种事实依据.     

卫生部印发《病历书写基本规范》的通知

为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,卫生部对2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》,并于2010年1月22日印发各省、自治区、直辖市卫生厅局和新疆建设兵团卫生局,要求从2010年3月1日起施行。《病历书写基本规范》共分五章三十八条。     

卫生部印发《病历书写基本规范》的通知

为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,卫生部对2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》,并于2010年1月22日印发各省、自治区、直辖市卫生厅局和新疆建设兵团卫生局,要求从2010年3月1日起施行。《病历书写基本规范》共分五章三十八条。     

加强电子病案管理确保医疗安全

随着计算机技术在信息科学、档案管理领域里的广泛应用,病案作为与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息的记录,采取了计算机和电子化管理。电子病案（Electronic Medical Record,EMR）是指通过计算机化的并按系统或者基于信息化技术的患者记录,它是通过信息电子设备包括计算机数据或者健康卡等方式进行采集、保存、处理和管理的数字化的患者的医疗记录,是对手写纸张病历的替代和升级,是将传统的纸张病案电子化,用计算机储存、管理、传输和重现患者医疗记录的一种医疗文件方式。     

病案管理与医疗安全

随着新的<医疗事故处理条例>及相关配套文件的相继出台,对各医疗单位来说,无疑是新的机遇,也是新的挑战.在新的形势下,如何在全面提高医疗服务质量的同时,维护医院及各医护人员的合法权益,保障医疗安全,是摆在我们面前的重要课题.     

规范病历书写的法律意义

1　病历是法律书证病历不仅是医疗文件 ,还是重要的法律书证。病历中每一句话都可能成为重要的法律证据。由于病历问题造成医疗纠纷的处理困难或使自已处于不应处于的被动境地的事件时有发生 ,如病程记录的缺如或不详问题 ,值班医生本已对病人做了处理 ,但没有认真记录 ,一旦出现责任纠纷、值班医生的尽职行为无据确认 ,只能承担一定责任。所以 ,医务人员都应以对病人、对自已高度负责的态度 ,认真严肃地对待病历书写 ,实事求是的记录每一句话 ,保持其及时性、准确性、真实性与完整性 ,不得涂改、伪造、销毁。2　病历中要充分体现对病人权利…     

规范病历书写，提高病案质量

病案质量集中反映一所医院的基础医疗质量和医疗水平的高低,临床医师的医疗业务水平和业务素质高低。通过规范病历书写,病案质量明显提高。     

完善病案管理提高临床医疗服务质量

<正>病案是医务人员对患者实施诊疗全过程的专业性记录,是医务人员进行各种医疗活动获得的相关资料,是医疗活动的客观记录。必须按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求书写,并按照卫生部《医疗机构病历管理规定》保管。提高医疗服务质量,除要强化各项制度的监管与落实,提高医疗技术     

浅谈《医疗故事处理条例》实施后病案管理现状

2002年9月1日<医疗事故处理条例>正式实施,这对我国病案管理工作有着其重大的意义,标志着病案管理工作从传统的管理上升到法制管理,由规章制度管理转变为法律监督管理,从观念上有了质的飞跃.