护理记录缺陷原因分析及防范对策

20 0 0～ 2 0 0 2年我们通过对科室护理记录缺陷进行登记、分析 ,以寻找科学、合理、可行的防范措施 ,护理记录缺陷由 2 0 0 0年的 10 6起下降至 2 0 0 2年仅 3起 ,真正为患者提供了安全高质量的护理。1　方法1 1　科室设一记录本 ,分护理表格书写缺陷 ;处理医嘱、药物执行、治疗、护理、器械交接班记录缺陷等 ,逐项记录。记录格式为 :什么时间发生的 ,什么人发生的 ,什么人发现的 ,发生了什么事 ,怎么发生的 ,发生的原因等。1 2　记录内容1 2 1　护理表格书写缺陷记录　交班报告 :漏项、涂改、疾病名称不按规定书写、交班内容表达不确切等…     

护理记录中潜在的法律问题分析

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载 ,是重要的法律文书 ,护理记录中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任 ,每句话都可能作为法律依据。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题 ,稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失。因此 ,临床护士必须明确自己的责任 ,规范护理记录书写 ,避免潜在性法律问题发生 ,维护自己和他人的合法权益。1　一般资料与方法　　我院自 2 0 0 2年 11月开始实施卫生部国家中医药局制定的《病历书写基本规范 (试行 )》 ,(以下简称《规范》)。选取 2 0 0 3年5月— 2 0 0 3年 11月护理书写…     

护士长在护理记录中的管理技巧

护理记录是护理人员对病人病情的观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书犤1犦,同时也反映护士的工作能力、护理质量、护理水平的高低。而护理记录质量的优劣与护士长的质量控制、严格管理有直接的关系。我科于2004年1月开始狠抓护士的基本功,按照《医疗事故处理条例》中护理记录的要求认真学习护理记录书写规范,加强记录检查和整改落实到位等,通过两年的训练,使护理记录质量明显提高,病人满意度上升,保证了记录的客观、真实、准确、及时、完整、无涂改。其具体做法如下。1培训护士1.1学习与培训泌尿科各种疾病的相关知识及护理常规、护理程序内容、《医疗事故处理条例》相关要求、护理记录书写规范等,通过理论考试使人人掌握。1.2规范书写格式楣栏填全、字迹工整、字体大体一致、墨色相同、无涂改、无简化省略文字、无错别字、语句通顺、层次清楚。1.3规定书写内容及记录次数按照我院书写规范要求的内容书写。2加强检查2.1检查人员护士写后自查,专业组长或护士长集中查。2.2检查环节入院首次记录,手术前后记录,特殊检查、治疗、病情变化及转归记录,出院记录。重点检查新护士和书写能力较差护士的记录。2.3检查时间护士长每天早上提前到科在晨会前检查夜...     

书写护理记录的体会

20 0 2年 9月 1日新的《医疗事故处理条例》正式执行 ,并相应出台了新的《病历书写基本规范》 ,护理记录是住院病历的一部分 ,是可以复印或复制的病历资料 ,从此护理记录正式进入病历。我院按照新的《病历书写基本规范》的要求 ,自 2 0 0 2年10月开始实行护理记录 ,同时简化了交班报告。现将做法与体会介绍如下。1　编写本院的《护理记录书写规范》在卫生行政部门尚未制定统一的护理记录书写规范时 ,我院护理部根据新的《病历书写基本规范》 ,参考其中的病程记录和整体护理病历中护理评估的要求 ,制定了我院的《护理记录书写规范》。按照要…     

对护理过程记录的理解与思考

[2 0 0 2 ]190号 ,2 0 0 2年 9月 1日起实施的病历书写基本规范 (试行 ) (简称病历规范 )第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录[1] 。 2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”[1] 。文中有书写原则 ,尚无统一具体的护理过程记录书写标准 ,因此理解实施不一 ,本文对护理过程记录谈一些看法。1　何谓护理过程记录记录和反映患者住院期间护理的全过程。2　对护理过程记录要求的理解病历规范第一章第三条要求病历书写应当客观、真实、准确、及时…     

护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分 ,是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施 ,“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认 ,护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写 ,成为每个护理工作者的重要工作内容之一。1　资料与方法　　根据浙江省护理病历书写标准的要求 ,采用整群抽样法 ,抽取我院各病区 2 0 0 3年 10月— 2 0 0 4年 10月入档护理病历 5 78份 ,对护理记录单逐一进行检查分析。2　结果2 .1　护理记录单书写缺陷　本次调查共检查护理记录单 5 78份 ,其中危重病人护理记录单…     

表格式护理文书在优质护理服务中的应用

卫生部于2010年1月在全国卫生系统启动了"优质护理服务示范工程",其主题是"夯实基础护理,提供满意服务"[1]。我科针对这一主题提出了相关举措,尤其在护理文书上做了大量的研究改进。2003年病历书写规范明确提出护理记录分为一般病人护理记录、危重病人护理记录和手术护理记录,其中从记录频次到内容均呈文书式体现[2]。随着临床护理不断发展,2010年病历书写规范对相关内容进行了适当删减调整。为节省护理文书记录时间,增加与病人直接接触与交流时间,我科在     

完善病情记录 提高护理质量

病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写总原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容等，使护理记录的质量得到了较大的提高。     

议病历书写基本规范与整体护理

《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1　护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院…     

浅谈法律健全后的护理文书记录

20 0 2年 4月— 9月《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》三部卫生法规陆续颁布 ,这无疑对医疗护理人员的工作提出了更高的要求 ,也给护理行业带来了更多的思考 ,因此 ,规范护理文书记录已成为护理人员应当引起高度重视且势在必行的大事。1　护理记录的内容《病历书写基本规范》第 32条要求 :护理记录分一般病人和危重病人的护理记录 ,是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。记录的内容除姓名、性别等共性项目外 ,实质性的内容是“病情观察、护理措施和效果”。我的体会 :①护士应该集中精力记录的…