谈病案首页书写与疾病分类的关系

病案是住院医师收集病人的原始资料 ,做系统、完整的描述 ,并记录病人的病程、诊断、治疗方案及护理方案。而病案首页又是整个病历的高度概括 ,是各种统计数据的主要来源 ,是病案信息的核心 ,其质量的好坏直接影响统计报表的准确性 ,而且不同程度影响医院管理、教学和科研。ICD- 10疾病的分类正是通过病案首页得到最直观的诊断与手术的结果 ,从而获得正确编码。笔者在运用微机进行病案的管理过程中 ,发现住院医师在出院病案的填写存在较多的失误 ,使病案首页中的疾病诊断、手术结果的书写与 ICD- 10疾病数据库无法合理的兼容。1　病案首…     

病案首页中主要诊断填写存在的问题及对策

目的 列出病案首页主要诊断填写存在的问题,并提出解决问题的方法.方法 根据卫生部规定的国际疾病分类第十版(ICD-10)疾病主要诊断填写要求及选择原则,查阅某院2005年8月～2006年8月出院患者的病案首页中主要诊断填写情况并对数据进行统计处理.结果 病案首页主要诊断填写缺陷率为13.2%.结论 只有加强临床医师对ICD-10了解和环节质量控制,才能提高主要诊断填写的准确率.     

探索病案首页诊断及编码由医生录入的方法

实现计算机网络化管理是医院现代化建设的需要,我院病案室充分利用计算机网络的优势,对病案首页的核心疾病诊断编码和手术名称编码的工作进行大胆改革,自2003年1月1日起,由临床医生在各科医生工作站录入病案首页疾病诊断编码与手术名称编码,病案回病案室后,由编码员结合病案核对医生录入的病案首页诊断及编码,发现有不正确处请医生重新录入合格后归档.采用这种工作方法后,解决了临床医生填写诊断这一关键步骤,即诊断术语必须完整准确,提高了医生对ICD-10国际疾病分类的重视,病案室节约了编码工作的人力、物力、占用空间,提高了工作效率.使病案室疾病分类编码工作,由传统的单纯管理型向主动提供服务型的病案信息管理方向转化.     

国际疾病分类ICD-10编码与病案首页主要疾病诊断

为了使临床医师尤其是年轻的经治医师、总住院医师、研究生以及实习医师们，对国际疾病分类ICD—10及其作用有更全面认知，从而更准确地书写病隶首页中的出院疾病诊断。阐述ICD-10主要编码与出院主要疾病诊断选择方法，突出体现二者之间的联系及重要意义。国际疾病分类ICD-10编码是医院临床、科研、教学中索引查询所需病案的重要工具，病案首页中疾病诊断的准确填写是查询到有效信息的重要保证。     

ICD-10的编码对疾病分类统计质量的影响

ICD-10的推广使用促进了病案管理的规范化及标准化,使我院病案管理工作基本走上了正轨。由于疾病的复杂性,病案首页中诊断名称很多,排列顺序不妥当,病案统计工作人员对 ICD-10知识的缺乏,仍然影响着疾病分类统计质量,所以使广大医师和统计工作人员掌握 ICD-10的基本知识,正确使用 ICD-10的编码,提高编码的准确率是提高疾病分类统计质量的一个重要前提。1 ICD-10编码中存在的问题1.1 临床医师对书写诊断的责任心不强诊断书写不规范,用症状代替病名,不用 ICD-10的规范化诊断术语,例如,     

临床医师填写病案首页编码的可行性分析简

目的分析医师填写病案首页疾病诊断和编码的情况,探讨医师进行疾病编码方法的可行性。方法回顾性调查和分析我院2012年1月至2013年6月病案首页医师填写疾病名称和疾病编码的状况。结果22035份住院病案首页中疾病名称填写不规范、主要诊断选择和疾病编码错误比例为7．8％。结论目前情况下暂不适宜临床医师承担疾病编码工作;an强临床医师了解ICD-10知识,促进病案编码员掌握ICD-10编码原则,确保疾病编码的准确性。     

病案首页中疾病诊断填写问题及对策

国际疾病分类（ICD-10）是卫生部统一我国医院病案首页疾病诊断采用的疾病分类编码。ICD-10对病案管理和医院统计工作将起到重要作用,而疾病诊断的书写标准化、规范化与疾病分类的准确性有着直接关系。     

主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析

目的规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断与手术操作填写质量。方法提取2012年2万份病案,其中疾病诊断与手术操作各1万份,了解主要诊断与主要手术操作的填写情况。结果 1万份住院病案的首页中主要诊断填写的缺陷率为12.5%;主要手术操作填写的缺陷率为21.6%。主要问题是名称书写不规范:包括英文缩写、笼统的名称、分解书写、主要诊断与主要手术操作的选择错误等。结论加强对临床医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效方法。     

HIS中实现卫生统计管理的体会

国家卫生部在 2002年对病案首页及各种卫生统计报表有了新的要求,疾病编码也由 ICD- 9改变为 ICD- 10,这就需要在 HIS系统上完善病案管理和卫生统计工作.     

在HIS系统中实现卫生统计管理的体会

因国家卫生部在2002年对病案首页及各种卫生统计报表有了新的要求,疾病编码也由ICD-9改变为ICD-10,这就需要在HIS系统上完善病案管理和卫生统计工作.     

主要诊断选择与编码存在的问题及分析

目的：对病案首页疾病主要诊断确定以及如何正确编码进行分析讨论。方法：随机抽取出院病案4942份,分析临床医师对主要诊断的选择与书写,依照ICD-10编码原则,对存在的问题进行分析。结果：部分临床医师对主要诊断的正确选择和书写不够重视,没有充分的认识;病案管理人员对编码原则掌握不全面,导致主要诊断的选择与编码存在不少问题。结论：临床医师应学习国际疾病分类的相关知识,并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则,病案管理人员应按照国际疾病分拎ICD-10进行准确编码,以保证病案统计信息的真实性。     

1CD-10的编码对疾病分类统计质量的影响

1CD-10的推广使用促进了病案管理的规范化及标准化，使我院病案管理工作基本走上了正轨。由于疾病的复杂性，病案首页中诊断名称很多，排列顺序不妥当，病案统计工作人员对ICD-10知识的缺乏，仍然影响着疾病分类统计质量，     

对临床医师国际疾病分类知识培训的现状研究

通过对国际疾病分类ICD-10和手术操作分类（ICD-9-CM-3）的基础知识培训,有利于临床医师掌握疾病诊断与手术名称书写的规范化,以提高病案首页疾病诊断与手术的编码准确性。在一定程度上提高了病案首页的书写质量,使临床医师掌握正确书写疾病诊断和手术操作名称,为今后科研资料的准确查询奠定坚实的基础。     

12367份病历首页 HQMS 网络直报的质量分析简

目的规范病案首页填写,提高HQMS网络直报信息质量。方法依据国际疾病分类第十版（ICD-10）的疾病主要诊断填写要求及选择原则。按照《广西病历书写规范》标准进行首页质量分析,根据HQMS的上报病案首页数据的要求。本文分析了目前信息网络直报病案首页填写的质量。结果12367份病案中,有缺陷的病案首页累计2819例,占22．80％。缺陷包括基本情况16．99％、出院诊断填写20．01％、手术、操作填写21．67％、疾病和手术操作分类8．90％、三级医师签名不及时28．80％、其他错误3．62％。结论采取对临床医生、病案编码人员等相关人员进行规范化岗位培训、建立院科两级病案首页质量监控体系、增设病案质量控制岗位等措施,可以提高病历首页质量。     

病案首页的填写对病案管理的影响

病案质量是衡量医疗质量的客观依据,也是医疗质量管理的热点和难点工作.病案首页浓缩了整份病案中的重要内容,是医院医疗质量和管理质量的集中体现.病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料.病案首页的设计集中体现了病人身份识别,病案资料检索,医院管理,医疗质量评价,统计等各方面的需要.因此病案首页的填写准确,完整与否对病案管及医院管理影响很大.     

ESD手术患者主要诊断编码探讨

目的 分析某三甲医院内镜黏膜下剥离术患者住院病案首页主要诊断ICD-10编码情况,提高消化道早癌及癌前病变编码准确率。方法 检索2020年1月1日至2021年1月31日住院病案首页信息系统中手术编码为43.4107、45.4300x009、42.3305、48.3509的出院病案196份,通过对电子病历的阅读,依据国际疾病分类ICD-lO临床版3.0的分类原则,对检索出的196份病案中的疾病主要诊断编码进行分析。结果 共查出主要诊断疾病编码错误例数为37例,错误率为18.87%,漏编病理编码22份,漏编率11.22%。结论 内镜黏膜下剥离术主要是针对消化道早癌、癌前病变的微创手术,其临床诊断根据不同的病理结果、胃镜检查,对应的ICD-10编码也不同,错误率高。编码员要通过仔细阅读病历,按照编码规则进行编码,同时加强与临床医师沟通协作,不断分析错误原因并加以改进来提高编码的正确率。     

1例骨筋膜室综合征ICD编码的体会

1　病例介绍 笔者在进行疾病分类编码时遇到这样1例病例,病案首页上医生给出的出院诊断是左前臂骨筋膜室综合征,在电脑首页录入时未找到这个手术编码,然后使用ICD-10第三卷索引以综合征、疾患为主导词也未能查到.通过仔细阅读病历可知:患者因左前臂肿胀感觉运动障碍12 h入院.     

腾基公司病案管理软件 中华医院管理学会全国病案管理专业委员会与腾基公司联合开发

一、系列病案管理软件其成品介绍如下: 病案首页管理系统软件 病案首页管理软件的第一个特点是新:包含有卫生部指令2002年1月1日使用的全国统一病案新首页、新的卫生部住院病人疾病分类统计报表、30个单病种分类报表、新的ICD-10疾病数据库。 软件的第二个特点是全:它不仅涉及病案首页的内容,而且包括了卫生行政部门要求的统计报告、医院     

某三甲医院国际疾病分类编码的质量分析

目的 依照国际疾病分类ICD-10的编码原则对病案首页疾病诊断的编码进行质量分析,以提高编码的准确性.方法 对近2011年-2012年出院的108363份病案进行随机抽样,得到病案4335份,对疾病编码进行逐一核查.结果 4335份病案中有261份存在编码错误,按病案份数计算的错误率为6.0%.结论 编码人员应加强医学知识和国际疾病分类ICD-10相关知识的学习,不断拓宽广度与深度,增强其工作的责任心,提高疾病编码的准确性.     

病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策

目的规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断填写质量。方法回顾性调查并分析2007年6月至2011年6月病案首页主要诊断填写情况。结果13,920份住院病案的首页中主要诊断填写缺陷率为14．5％,主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。结论加强对临床．医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效办法。