神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2008年1月～12月903例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况,护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改。分析了缺陷的原因,并提出对策：（1）加强法律知识的学习,提高自我保护意识;（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习,提高书写水平;（3）适应形势,更新护理管理制度。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

目的对我院神经外科2006年1~12月376例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行总结和分析。结果存在的主要缺陷是:护理记录不完整、不及时;前后记录、医护记录相矛盾;护理重点不突出。结论分析了缺陷的原因,并提出对策:1)加强护理记录和专科知识的学习,提高书写水平。2)加强法律知识的学习,提高自我保护的意识。3)适应形势,更新护理管理制度。     

护理记录1000例调查分析

目的：减少护理文书中存在问题,回避医疗风险,提高护理质量。方法：随机抽取2003年1月～2007年1月护理记录1000例。由专职人员负责检查,并与现场抽查住院患者相结合,进行护理记录质量分析。结果：护理记录合格率为93%。对1000例护理记录检查结果显示出多种记录缺陷,包括：护理记录的完整性缺陷,未体现专科护理措施、病情观察要点,缺乏连续动态追踪记录,缺少健康教育内容等。缺陷存在原因：（1）法制观念淡薄,学习流于表面,不能很好实际运用。（2）护理人员注重日常工作,对护理文书书写要求学习掌握不够,思想上尚未高度重视。（3）专科护理知识不扎实,不能确立正确相应的护理措施。结论护理记录质量仍有提高空间,加强学习,科学管理是提高护理记录质量的关键。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2008年1月～12月903例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析.其主要缺陷为:护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况,护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改.分析了缺陷的原因,并提出对策:(1)加强法律知识的学习,提高自我保护意识;(2)加强护理记录和专科知识的培训与学习,提高书写水平;(3)适应形势,更新护理管理制度.     

780份护理记录中缺陷的分析与对策

目的 分析护理记录中的缺陷，探讨改进措施，提高护理记录的质量。方法 随机抽查2004年6月-2005年6月各科归档护理记录780份，由专人按照《江西省病历书写规范实施细则（试行）》、《江西省群众满意医院考评细则》进行终末质量评价。结果 护理记录中存在记录不准确、不及时、不全面、缺乏连续性的病情观察与医疗记录不符、字迹不清楚等缺陷。结论 加强对护士法律知识教育，以提高她们的法律意识和自我保护意识，加强专业知识，护理记录相关知识的学习与培训，完善各级质量管理，对提高护理记录的质量，保证其真实性、科学性、完整性起着重要的作用。     

从加强护理管理谈提高护理记录质量

目的：通过分析护理记录存在的缺陷探讨加强护理管理以提高护理记录质量。方法：检查17个护理单元（200份出科病历）,对存在的缺陷,进行总结归类分析。结果：加强全程质量监控可以明显减少护理记录缺陷。结论。加强护理病历质量的管理,提高护理记录的质量,更好地为医院患者和社会服务。     

浅谈护理记录的缺陷不利举证倒置

《医疗事故处理条例》和医疗事故鉴定采用举证责任倒置已经实施一年了。经过临床实践,发现护理记录缺陷不利举证倒置。本文列举了护理记录缺陷的状况;分析缺陷产生原因;并指出护理记录缺陷不利举证倒置事实;提出提高护士的文化素质,提高医疗护理技术水平和服务质量;加强法律知识学习,提高护士法律意识;规范护理记录书写,维护护士自身合法权益。     

精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施

目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1050份，共计17850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处，真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。     

护理记录中存在相关法律性问题的分析与对策

目的 了解本院护理文件的书写现状，采取措施改进工作方法，提高护理文件的书写质量。方法 分析护理文书质量检查中发现的主要问题，并分析其发生的原因。结果 出现的护理记录缺陷分为5类：记录失真、缺项及漏项、记录缺乏客观性、医嘱执行记录不规范、医护记录不一致。结论 加强对护理人员理论知识和书写能力的培训、加强法律知识学习、规范医疗护理行为、加强病历环节质量控制和加强医护勾通对提高护理文书书写质量非常重要。     

产科护理记录常见缺陷与对策

目的：总结产科护理记录中存在的缺陷，提高产科护理记录质量。方法：组织护理人员学习法律知识及专业知识、加强护理记录质量控制。结果：护理人员法律意识及自我保护意识增强，护理记录水平得到提高。结论：加强产科的护理记录规范化，是提高产科护理记录质量的保证。     

护患纠纷的原因分析与防范措施

护患纠纷常见原因：护理人员缺乏以人为本的服务理念及有效的交流沟通、法律意识淡薄、专业技能不熟、护理文书记录缺陷、护理质量不高、催交费用等。防范措施：加强法律知识学习,提高防范意识;改善服务态度,提高服务质量;加强护理管理,提高护理质量;加强护理人员的业务培训,提高专业技能;合理收费,增强医疗费用的透明度;充分理解患者及家属,缓解医患矛盾。     

手术专科护理单的书写缺陷分析与对策

目的分析“手术专科护理单”书写存在的缺陷及原因,探讨提高“手术专科护理单”记录质量的对策。方法从2010年11月-2日分别到各个手术科室抽查运行病历共205份,对其中67份有书写缺陷的“手术专科护理单”分4类分别进行汇总统计,对缺陷原因进行分析。结果“手术专科护理单”存在记录缺顷,核对者,交接者欠签名,执行时问填写不规范等缺陷。结论（1）管理上应到住。（2）庄加强对护士职业道德、责任心的教育及法律法规相关知识的培训,以提高手术护理工作的规范化、专业化水平。     

精神科护理病历缺陷与质量控制的对照分析

目的：针对精神科护理记录书写中存在的缺陷,按照湖南省护理文书规范和质量管理规定为标准进行质量控制前后的对照分析。方法：设置我院精神科2008年3月至2009年2月共724份病历作为非质量控制组,2009年3月至2010年2月共731份病历作为质量控制组,对其存在的书写缺陷进行总结、归类和对照分析。结果：发现质量控制组与非质量控制组比较,在各类护理文书表格方面,如：人院告知书,人院护理评估单,精神科监控记录单,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,知情同意书,三测单,临时医嘱和执行单,长期医嘱和执行单等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）;在护坪病历内涵方面如：各类缺项,漏项,错项,涂改,差错,护珲记录不全,记录无专科特点,记录内容与实际不符等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）。结论：临床上应加强护理人员的专科知识,护理业务素质,法律法规的学习和培训,加强各级环节质量控制,才能确保护理病历质量和医疗护理安全。     

护理记录缺陷分析与防范医疗纠纷的对策

目的：杜绝护理记录中的缺陷，为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。方法：分析护理记录中缺陷，提供防范医疗纠纷的对策。结果：护理记录中的缺陷，主要是护理人员对相关的卫生法律、法规不熟悉，以及工作中的责任心不强等引起。结论：增强护士的法律知识和护理病历书写能力，加强护理记录各环节的质量监控，保证护理记录的真实性、完整性及科学性。医院要获得更大的生存空间，医护人员必须更新观念，认真学习并贯彻相关的卫生法律、法规才能推进医院更好、更快地发展。     

护理记录1000例调查分析

目的减少护理文书中存在问题,回避医疗风险,提高护理质量。方法随机抽取2003年1月～2007年1月护理记录1000例。由专职人员负责检查,并与现场抽查住院患者相结合,进行护理记录质量分析。结果护理记录合格率为93%。对1000例护理记录检查结果显示出多种记录缺陷,包括:护理记录的完整性缺陷,未体现专科护理措施、病情观察要点,缺乏连续动态追踪记录,缺少健康教育内容等。缺陷存在原因:(1)法制观念淡薄,学习流于表面,不能很好实际运用。(2)护理人员注重日常工作,对护理文书书写要求学习掌握不够,思想上尚未高度重视。(3)专科护理知识不扎实,不能确立正确相应的护理措施。结论护理记录质量仍有提高空间,加强学习,科学管理是提高护理记录质量的关键。     

普外科护理文书管理与医疗纠纷防范

对普外科护理病历中出现的护理记录内容不具体，专科护理重点不突出、记录不及时、不准确、医护记录不相符等问题进行了分析，认为加强法律知识学习，提高自我保护意识，加强专科理论知识和技能的学习，加强护理文书的质量管理，是提高护理病历质量的手段。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

目的通过对护理记录中存在的缺陷进行分析,提出干预对策。方法随机抽查了全院归档病历320份和现病历160份,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果检查发现护理记录缺陷有298处,主要表现为病情记录不及时、不准确占20.47%;护理措施内容简单、重点不突出占17.79%;缺乏连续性占23.49%;出院指导缺乏针对性占15.77%;医、护记录不相符占11.41%;缺乏客观性占8.72%;涂改占2.35%。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质量控制管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

护理记录缺陷分析及干预对策

目的 为了提高护理质量。方法 采用随机抽查500份护理记录的分析方法。结果 发现有种种缺陷118份（26．3％），共178例次。结论 以卫生部颁布的标准为准则，分析缺陷产生的原因，最后以人为本采取加强护士的法律知识学习，业务技术提升，质控队伍建设和医护、护护、护患关系沟通等措施，达到最大限度地减少护理缺陷，全面提高护理质量。     

浅析精神科归档病历护理记录缺陷及综合干预对策

目的：分析精神科归档病历护理记录书写缺陷原因并探讨综合于预对策。方法：对2008年786份出院归档病历的8152次护理记录存在的缺陷进行总结分析、分类登记及护理记录质量检查评分;针对护理记录缺陷采取相应干预对策,并对2009年805份出院归档病历的8561次护理记录存在的缺陷进行分类登记和护理记录质量检查评分。结果：2009年805份出院归档病历的8561次护理记录缺陷发生率为5．41％,护理记录检查质量评分均分为98．31±3．25;2008年786份出院归档病历的8152次护理记录缺陷发生率为18．72％,护理记录检查质量评分均分为93．53±3．16,与2009年比较均存在显著性差异（P〈0．001）。结论：完善护理记录书写质量监控机制,提高护士综合素质,能有效降低精神科护理记录书写缺陷发生率,提高精神科护理记录书写质量。     

护理记录书写缺陷分析与对策

目的分析护理记录书写过程中存在的问题,查找原因,规范护理记录的书写。方法随机抽取852份护理记录进行检查分析。结果护理记录单中主要缺陷为：记录简单、不准确;内容缺乏连续性;病情记录未突出重点;医护记录不一致;未使用医学术语。结论加强护士业务素质培训,做好医护有效沟通,加大质量监控,提高自我保护意识,以提高护理记录书写质量,保证护理安全。