Rouviere沟在腹腔镜胆囊切除术中意义的再评估

Rouviere沟(RS)是右半肝唯一的可见性标识,在腹腔镜胆囊切除术、右肝切除术中具有重要的指示作用,于RS水平面以上切断胆囊管可有效避免肝外胆管损伤。但解剖上腹腔镜视角下胆囊管汇入点多位于RS水平面以下,在目前技术条件下,做到精细解剖、清晰显露,可更加确切地切断胆囊管,避免胆囊管残余过长从而形成小胆囊或残留胆囊管结石。因此建议仅部分解剖变异、极重度炎症等特殊条件下可于RS平面以上切断胆囊管;清晰精确显露胆囊管汇入点并确切结扎切断胆囊管是安全、有效施行LC的首选保证。现将RS在LC术中的临床意义作一综述。     

胆囊切除术中右后叶肝管损伤1例

患者,女性,63岁。因慢性结石性胆囊炎行胆囊切除术,术中显露Calot’s三角,于三角内结扎、切断胆囊动脉,然后解剖显露出胆总管、肝总管、胆囊管,将胆囊管结扎、切断,再从胆囊底部开始游离胆囊,发现肝外胆管解剖变异,经术中胆道造影,证实为分裂型右肝管,右后叶肝管汇接胆囊管后低位注入肝总管(见图1),手术一开始被切断的胆囊管实为右     

荧光腹腔镜胆囊切除术

患者女性,47岁,因反复右上腹胀痛6个月入院。既往剖宫产手术史。腹部彩超提示:胆囊结石,MRCP提示:胆囊结石,右副肝管显示毗邻胆囊颈管。诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎。手术:腹腔镜胆囊切除术,术中解剖胆囊前、后三角,显露胆囊管及胆囊动脉,注意保护右副肝管,胆囊管近胆总管侧、胆囊动脉近心端用可吸收生物夹夹闭,胆囊管胆囊侧用1-0丝线结扎、切断胆囊管,胆囊动脉远心端用电凝凝闭,胆囊床用电凝分离。胆囊从脐上缘戳孔处取出。     

腹腔镜胆囊切除术中空钛夹钳致胆囊动脉出血1例报告

患者男,52岁,术前B超诊断为胆囊息肉。术前准备同开腹胆囊切除术,采用气管插管全麻,气腹压力设定为13～14mm Hg。显露胆囊管与胆总管的交界部位,“由颈至管”进行分离,上钛夹后切断胆囊管,清晰分离胆囊动脉后,上钛夹夹闭并切断胆囊动脉,     

单纯胆发除术中肝胆外胆管损伤的预防

１９７８年３月至１９９３年３月，共处理肝外胆管损伤１３例，均为慢怀结石性胆囊炎，行择期胆囊切除术。本文在总结本组１３例，胆管损伤发生原因的基础上，谈谈预防问题，笔者认为，如做到以下几点是可以避免胆管损伤的：（１）术野显露良好；（２）正确辨认辩认胆囊三角区和肝外胆管解剖结构；（３）确认胆囊管与肝、胆部属这的“Ｔ”型关系后结扎切断胆囊管，（４）胆囊周围有致密粘连时，可行逆行法胆囊切除；（５）胆囊管界线     

腹腔镜胆囊切除术中胆囊颈管入路H形解剖法的解剖学基础及临床应用研究

目的:观察胆囊三角区内胆管、胆囊动脉的解剖特点,并应用于临床实践,确定胆囊三角恰当的处理方式,避免腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)并发症的发生。方法:采用经常规防腐处理的成人尸体标本52具,先以H形解剖法浆膜下游离胆囊颈管,行胆囊三角区显微解剖,观测胆囊动脉的起始、走行、分支分型、进入胆囊的位置及与周围结构的解剖关系,以及胆囊管汇入胆总管的方式、位置,并应用于76例LC术中,观察其手术效果。结果:尸体解剖中经胆囊颈管H形解剖法显露的胆囊颈管浆膜下尸体解剖及术中均未发现胆管、血管。尸体解剖中见经右肝前、后动脉及胃十二指肠动脉发出异位胆囊动脉(分别为2例、4例及3例),多支型胆囊动脉与胆囊管伴行支及胆囊管后支(5例),平行型胆囊管(10例)。LC术中经H形解剖胆囊颈入路完成73例,胆囊颈管与壶腹连接处均无紧密粘连,经右肝前、后动脉及胃十二指肠动脉发出异位胆囊动脉分别为1例、2例、2例,多支型胆囊动脉与胆囊管伴行支及胆囊管后支4例,平行型胆囊管6例,胆囊管汇入右肝管2例,向后汇入肝总管后壁2例。全组均无肝外胆管损伤。结论:经胆囊颈管H形解剖法是LC的安全入路,利于辨清胆囊三角内的解剖结构及变异,可有效避免LC并发症的发生,具有较好的临床应用价值。     

单纯胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防

1978年3月至1993年3月,共处理肝外明管损伤13例,均为慢性结石性胆囊炎,行择期胆囊切除术。本文在总结本组13例胆管损伤发生原因的基础上,谈谈预防问题。笔者认为,如做到以下几点是可以避免胆管损伤的：①术野显露良好;②正确辨认辩认胆囊三角区和肝外胆管的解剖结构;③确认胆囊管与肝、胆总管的“T”型关系后结扎切断胆囊管;④胆囊周围有致密粘连时,可行逆行法胆囊切除;⑤胆囊管嵌顿结石时可先取石;⑥萎缩性胆囊炎不易辨认胆囊管界线时,可作胆囊粘膜切除术;⑦术中遇到阳囊动脉出血时,切忌盲目止血。     

肥胖病人急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中冲吸杆的应用

目的:探讨冲吸杆在肥胖病人急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用价值。方法:常规人工CO_2气腹,用冲吸杆分离解剖胆囊三角36例,采用剥离、刮、吸相结合的方法,充分游离出胆囊管,予夹闭切断,再分离出胆囊动脉,并夹闭切断。结果:36例均顺利完成手术,无手术并发症,1例分破胆囊壶腹与胆囊管交界处。结论:此法操作简便,解剖分离方便,减少术中器械更换、缩短手术时间,能保持术野清晰。     

腹腔镜胆囊切除术中围肝门部管道少见变异的处理

目的研究腹腔镜胆囊切除术（LC）中围肝门部少见胆道和血管解剖变异及胆管和血管损伤的防治。方法1992—2006年，南方医科大学珠江医院在LC中对5例围肝门部管道少见变异进行了解剖及处理。均在气管插管全麻下，人工CO2气腹，采用“三管-孔-脏器”的显露方法，解剖围肝门部管道及胆囊切除。结果右肝管、肝右动脉及胆囊动脉变异1例，双胆囊管1例，变异的胆囊动脉及病理的胆囊管1例，异常的胆囊动脉和胆囊管合并迷走胆管1例，胆总管、肝总管、门静脉异常1例，均成功进行了胆囊切除手术，未发生血管及胆管损伤。结论应加强LC术中对异常胆道变异的认识和处理水平，对减少并发症具有非常重要的意义。     

4种解剖标志帮助识别胆囊管避免胆管损伤(附316例报道)

目的总结4种解剖标志在腹腔镜胆囊切除术中对胆囊管的辨识作用。方法收集2016年3月至2017年9月期间四川省德阳市人民医院行腹腔镜胆囊切除术(传统的3孔法或4孔法)的患者共316例,术中用4种解剖标志中的至少2种进行相互印证辨识清楚胆囊管后再切断胆囊管。结果 316例患者中,有3例患者因术中意外原因中转开腹;有1例患者因长期慢性炎症造成胆囊管挛缩、增厚水肿的胆囊颈紧贴胆总管,应用4种解剖标志成功辨识出此种变异,术中顺利切除胆囊;其他患者顺利辨识出胆囊管并成功切除胆囊,无一例患者发生胆管损伤。结论笔者总结的这4种解剖标志的寻找与相互印证可以很好地帮助识别胆囊管,从而避免在腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤。     

腹腔镜右半肝切除术

腹腔镜右半肝切除术一般选择平卧位,常规采用"五孔法"操作。建立气腹后,常规腹腔镜探查。探查完毕后,依次离断肝圆韧带,镰状韧带,右三角韧带,右冠状韧带,肝肾韧带。解剖胆囊三角,切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊。打开Glisson鞘,解剖出右肝胆管,并显露右肝动脉、右肝门静脉,均用丝线结扎。沿肝脏表面的缺血线,用超声刀切开肝脏实质,联合百克钳进行止血,其中较大的管道以Hem－o－lok夹闭,必要时缝扎处理。对于肝静脉分支及小静脉血管可采用连发钛夹夹闭。切除完毕后,将断面彻底止血。将标本装入一次性取物袋,取出标本。     

逆行胆囊切除术中防止胆囊结石推入胆总管方法

逆行胆囊切除术中防止胆囊结石推入胆总管方法上海市闸北区中心医院外科（２０００７０）陈根渊，吴国雄，黄建华，李永华胆囊切除术是普外科常做手术，可顺行切除或逆行切除，顺行切除时先游离切断胆囊管，再切除胆囊。但胆道常有解剖异常，一旦将胆总管、肝管误作胆囊管...     

腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管横断性损伤的体会

目的研究腹腔镜胆囊切除术（LC）预防肝外胆管横断性损伤的可行办法。方法：①先解剖胆囊壶腹，应用胆囊壶胆与胆囊管交界部的重要解剖标志来确认胆囊管是防止将肝外胆管误认为胆囊管造成横断性损伤的关键性措施；②紧靠胆囊壁钝性分开Calot三角，侧面观察肝总管、胆总管，靠胆囊壁切断胆囊动脉和纤维组织，解剖出Calot三角，是防止处理Calot三角时造成肝总管或低位汇合的左、右肝管横断性损伤的重要方法。结果：缺乏经验或未遵循此原则本组发生横断肝外胆管4例（0.1％）。结论：LC先解剖胆囊壶腹，分出胆羹壶腹与胆囊省交界部来确认胆囊管是无可争议的技术性原则，紧靠胆囊壁钝性分出Calot三角是预防横断肝外胆管的有效方法。     

胆总管窗显露联合中路纵剖法在腹腔镜下困难胆囊三角解剖中的应用

目的探讨胆总管窗显露联合中路纵剖法在腹腔镜下困难胆囊三角解剖中的应用价值。方法回顾分析湖州市第一人民医院2008年11月~2013年11月实施腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)1328例资料,困难胆囊三角解剖104例,包括急性胆囊炎96例(其中坏疽性胆囊炎11例,胆囊穿孔2例,Mirizzi综合征18例,腹腔严重粘连13例,Calot三角严重粘连7例),胆囊萎缩8例(其中3例Calot三角呈冰冻状致密粘连)。改变传统顺逆分离的方法,采用中路纵剖法联合胆总管窗显露,分析其手术效果及技巧。结果 102例采用中路纵剖法成功完成LC,其中88例行胆总管窗显露;中转开腹手术2例,包括1例术中证实胆囊管腺癌,1例萎缩性胆囊炎右肝动脉损伤出血。102例LC手术时间(62.0±16.4)min,术后3~5 d出院,无出血、感染、胆漏、黄疸,无死亡病例。结论显露胆总管窗,联合中路纵剖法,能更好地显示肝总管、胆总管、胆囊管之间的关系,预防胆管损伤,完成复杂困难LC。     

保留Oddi括约肌胆管对端吻合修复的经验与要点

胆囊切除术是治疗胆囊急慢性疾病的首选手术方式,也是被肝胆外科医师看做人门级的手术之一.但随着胆囊切除术的广泛展开,医源性胆道损伤的发病率也逐年上升.没有仔细了解胆外胆道解剖变异是发生医源性胆道损伤的根本原因.如不明确解剖出胆囊管与胆总管汇合处而结扎切断胆囊管,轻者形成"小胆囊"(残余胆囊管过长或与胆总管伴行较长),重者损伤右侧肝管(右肝管汇人胆囊管后再与左肝管汇合成胆总管),甚至横断胆总管(牵拉力度太大将胆总管误认为胆囊管),为原本良好的胆道系统反复出现结石、胆道狭窄埋下了伏笔,使患者可能需数次重复手术的打击,严重的肝功能受损,甚至终生残疾、危及生命.     

完全腹腔镜下右半肝切除

切除胆囊后,向左牵拉胆囊管,显露门静脉右支,分离,7号丝线结扎;分离出肝右动脉,结扎切断。显露左右半肝缺血线。游离肝结肠韧带,肝肾韧带,右侧冠状韧带,肝镰状韧带,右半肝充分游离。沿缺血线切开肝脏实质,结扎切断肝中静脉5段支,应用Endo GIA blue reload离断右肝蒂后沿下腔静脉前面结扎切段右侧肝短静脉,继续沿缺血面离断肝组织,结扎切断肝中静脉第8段支,显露肝右静脉,Endo GIA white reload离断。完整切除右肝。装入自制标本袋。取出!     

经腹腔镜探查胆总管

应用腹腔镜技术探查胆总管可减少本后不适,恢复快。手术技术在金麻下进行手术。减压胃和膀胱,在脐下摺皱部经皮插针在腹腔内注入 CO_2.经脐切口置入10 mm 套孔,由此插入10 mm 腹腔镜。在腹腔镜直视下分别在脐水平前腋线(AAL)和右肋下2 cm 锁骨中线(MCL)放置另两个5 mm套孔。通过 AAL 套孔放置抓钳,用于牵寻镰状韧带至左侧,以防在剑突下(SXP)2 cm 处置入11 mm 导管遭受损伤。通过 AAL 套孔用固定抓钳抓住胆囊底,将胆囊和肝边缘向上和向右侧牵拉,然后用非固定抓钳在MCL 套孔定位胆囊,用电烙器和解剖钳通过 SXP套孔解剖胆囊动脉和胆管。在胆管和动脉解剖适当长度后,用血管夹分别夹住胆囊动脉的近、远端,在其中切断。在分离胆管以前行术中胆管造影,一个带钩的剪刀通过 AAL 套孔进入腹腔,在胆管做小切口,由此将导管插入胆囊管并予以钳夹,作胆道造影。自胆囊肝床逆行分离胆囊,良好显露胆总管。     

钝性冷分离结合Calot后三角解剖入路防止腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤

目的:探讨钝性冷分离结合Calot后三角解剖入路在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中防止胆管损伤的临床效果及应用价值。方法:LC术中切断胆囊管前常规先钝性冷分离处理Calot三角,明确胆囊壶腹、胆囊管、胆囊动脉后再切断胆囊管。结果:全组959例(98.5%)顺利完成手术,无一例胆道损伤;15例(1.5%)中转开腹,其中8例Calot三角致密粘连,3例因术中冰冻病理报告提示胆囊癌中转开腹行胆囊癌根治术,2例为Mirizzi综合征,2例为胆囊十二指肠内瘘。手术时间20~105 min,平均(50.07±16.2)min;术中出血量5~120 ml,平均(55.11±28.37)ml;术后随访3~24个月,无发热、腹痛、黄疸、胆囊窝血肿、积液及胆道狭窄等并发症发生。结论:LC术中采用钝性冷分离结合Calot后三角解剖入路,可有效防止术中胆管损伤,进一步提高LC的安全性。     

少见的胆囊及胆囊管解剖变异:附8例报告

目的 探讨少见的胆囊及胆囊管解剖变异类型及其临床意义。方法 对11年间收治的432例经腹行胆囊切除术中的8例少见的胆囊及胆囊管解剖变异者的临床资料进行回顾性分析。结果 8例中双胆囊1例，左位胆囊1例，胆囊管肝总管并行2例，胆囊管开口于胆总管前壁1例，双胆囊管1例(1管汇入胆总管、1管汇入肝总管)，胆囊肝管1例，右副肝管汇入胆囊管1例。4例患者术后发生并发症(50．0％)。结论 提高对肝外胆道解剖变异的认识，仔细解剖胆囊三角，认真辨认胆囊动脉及胆囊管，妥善处理胆囊动脉及胆囊管、“粘连带”是降低胆囊切除术并发症的关键。     

结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜手术

目的　探讨结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜手术方法、腹腔引流的适应证及术后对胆囊进行解剖的临床意义。方法　回顾性分析胆囊颈部结石嵌顿 67例的腹腔镜处理。结果　LC成功 64例 ;3例中转开腹 ,其中 2例因血管损伤出血经腹腔镜处理无效而中转开腹 ,1例因胆囊管显露困难而中转开腹。 6例行胆囊床引流 ,术后 1～ 3d拔除引流。无其他并发症发生。结论　严格掌握腹腔镜胆囊切除的手术时机、术中根据情况选择适当的处理方法、必要时切开胆囊管取石及适当的腹腔引流是提高手术成功率的关键因素。术后对胆囊行正确解剖具有重要的临床意义。