住院病案首页填写质量管理探讨

病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容,是病案的精华所在,不仅是病人临床信息的主要信息源,也是医院医疗统计信息和医疗质量的数据源。由于病案首页的重要性,决定其填写质量意义非同一般,已成为医院质量控制工作最主要的内容之一。我国卫生部从2002年1月1日起在县及县以上综合     

学习ICD-10提高病案首页编目水平

ICD-10是国际疾病分类第十次修订（interna—tionalclassificationofdiseases-10,ICD．10）的简称,用编码的方法按照一定规则的疾病分类。ICD-10含有2千多个类目,是集完整性、准确性、科学性于一体的疾病分类系统。ICD．10的正确与否直接影响到医疗信息数据的正确性和可比性,甚至病案的检索、科研。ICD-10强调以病因为主,解剖为辅兼顾其它的混合轴心分类法。由于疾病的临床表现多样,其临床诊断也就有所不同。     

病案首页填写缺陷原因分析

病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,是医疗统计工作的原始资料,是目前医院医疗质量和效率统计的主要信息来源,因此必须按规定逐项填写,要详细、清楚、准确、及时。病案首页信息质量好坏直接影响医院统计报表的准确性,但在实际工作中,临床医师往往忽视病案首页的重要性。病案首页缺陷、漏填、错填现象比较普遍,影响了病案统计信息的准确性。     

病案首页质量控制系统应用效果分析

目的应用病案首页质量控制系统,加强病案首页填写环节质量的控制,提高病案首页填写终末质量。方法通过病案首页质量控制系统,提取2011年1月至2015年12月每年病案首页环节质量控制发送"病案首页填写错误"、"首页填写超期"及"首页错误修改超期"三大类反馈信息条数,各年三大类反馈信息条数与出院人次的占比,观察2011年至2015年三大类反馈信息的变化情况;同时,随机抽取2011年至2015年全院2 080份出院病历(26个临床科室,每季度20份),按照《病案首页填写规范》的诊断信息、手术信息、其它信息三大类项目,逐项检查出院纸质病案首页填写质量情况,分析病案首页质量控制系统应用后与出院纸质病案首页填写的关联性。结果 2011至2015年病案首页填写错误信息占比逐年下降从2011年的36.69%,下降至2015年24.22%,出院纸质病案首页填写终末质量合格率呈逐年上升的趋势,从2011年81.63%,上升到2015年95.38%。病案首页质量控制系统对病案首页填写的环节质量控制,与病案首页填写终末质量(出院纸质病案首页)提高有直接的相关性;结论通过病案首页质量控制系统的应用,保证了病案首页填写的规范性,提高了出院纸质病案首页填写质量,解决了医疗数据统计的及时性与准确性。为医疗、科研、教学、临床路径、疾病诊断相关分组(DRGS)等医疗数据的挖掘与利用,提供完整、准确、及时的医疗信息资源平台。     

基于住院病案首页信息的急性心肌梗死流行病学特征分析

目的 利用住院病案首页信息,分析急性心肌梗死流行病学特点,为制定急性心肌梗死防治策略提供重要依据。方法 筛选2012年1月1日—2016年12月31日在上海市某三级甲等医院出院诊断为急性心肌梗死(ICD-10编码为I21.9)的病人,提取住院号、年龄、性别、入院途径、治疗方式、介入治疗、治疗费用、治疗结果等数据,使用SAS软件进行统计分析。结果 男性病人的中位年龄小于女性病人,差异有统计学意义(P<0.001),女性病人的死亡风险是男性病人的2.54倍,急诊入院途径与门诊入院途径的病人在年龄、住院费用和病死率方面比较差异无统计学意义(P>0.05);死亡病人中仅有53.66%接受过介入治疗,低于未死亡病人;70岁及以上病人死亡风险是70岁以下病人的8.39倍。结论 急性心肌梗死防治要重点关注中老年病人,绝经女性也不容忽视,提倡介入治疗等积极的治疗方式。     

规范住院病案首页信息管理与质量控制对DRGs分组的作用

紧随我国医疗卫生事业的不断发展,为进一步确保医院病案首页的填写质量,医院必须规范住院病案首页信息管理与提升填写质量。DRGs是一种将住院患者分类和分组的方法,其先进性得到当今世界公认,将DRGs分组应用于医院病案首页管理,可有效提升病案首页填写质量与病案管理人员的工作效率,可有效规避医院医疗纠纷事件与促进医保制度全面推进。     

基于病案质控的2型糖尿病临床路径管理实施效果观察

目的:观察基于病案质控的2型糖尿病临床路径管理实施的效果.方法:选取我院2020年6月-2021年6月100例2型糖尿患者,随机数字表法均分为两组.对照组实施常规临床路径的干预措施;研究组实施基于病案质控的临床路径管理的干预措施,对比两组患者的住院时间、住院费用以及两组患者的住院满意度.结果:研究组患者的住院时间以及住...     

增强病历书写质量防范医疗纠纷

病历书写是医院医疗工作的基本内容之一,病历文书的质量体现了一个医院的医疗质量和医疗技术水平,更体现了一位医务工作者的综合素质。同时,随着社会法制的不断健全、人们法制意识的不断提高,病历已经成为了重要的法律依据。     

Beyond the medical record

BACKGROUND: Studies before and since the 1999 Institute of Medicine report have noted the limitations of using medical record reporting for reliably quantifying and understanding medical error. Quantitative macro analyses of large datasets should be supplemented by small-scale qualitative studies to provide insight into micro-level daily events in clinical and hospital practice that contribute to errors and adverse events and how they are reported. DESIGN: The study design involved semistructured face-to-face interviews with residents about the medical errors in which they recently had been involved and included questions regarding how those errors were acknowledged. OBJECTIVE: This paper reports the ways in which medical error is or is not reported and residents' responses to a perceived medical error. PARTICIPANTS: Twenty-six residents were randomly sampled from a total population of 85 residents working in a 600-bed teaching hospital. MEASUREMENTS: Outcome measures were based on analysis of cases residents described. Using Ethnograph and traditional methods of content analysis, cases were categorized as Documented, Discussed, and Uncertain. RESULTS: Of 73 cases, 30 (41.1%) were formally acknowledged and Documented in the medical record; 24 (32.9%) were addressed through Discussions but not documented; 19 cases (26%) cases were classified as Uncertain. Twelve cases involved medication errors, which were acknowledged in different categories. CONCLUSIONS: The supervisory discussion, the informal discussion, and near-miss contain important information for improving clinical care. Our study also shows the need to improve residents' education to prepare them to recognize and address medical errors.