从“三焦”论治慢性肝炎肝纤维化浅探

肝炎发展为肝硬化是一个慢性过程,肝纤维化是肝硬化的必经阶段,是肝硬化的病理基础。肝纤维化的发生机制多以肝实质细胞坏死导致网状支架塌陷而成。根据临床表现,肝纤维化可归入“胁痛”“黄疸”“积聚”“症瘕”“臌胀”等范畴,近有医家指出,慢性肝炎和肝硬化分别与中医之“肝着”和“肝积”相对应,而肝纤维化对前两者不可分割,故肝纤维化可属“肝积”之症。     

中医肝藏功能及其脏腑关系的研究进展

中医藏象理论中,“肝藏”具有丰富内涵,区别于现代医学中的“肝”。中医“肝藏”功能主要为“主疏泄”、“主藏血”以及“肝开窍于目,在体合筋,其华在爪”等。现代研究赋予了“肝藏”新的内涵,从神经-内分泌-免疫系统、肝窦内皮功能、以及金属硫蛋白等方面解释肝主疏泄;将机体内凝血因子、抗凝血物质改变等因素与肝主藏血功能相联系;从“肺-肝轴”、“肝-肠轴”等方面解释“肝藏”与其他脏腑间关系。本文以中医“肝藏”的功能为纲,结合脏腑关系,综述其研究进展,讨论中、西医对“肝藏”的不同理解,为认识和发展中医“肝藏”基础理论提供思路和依据。     

"肝肾同源"的理论体系

综合历代医家对“肝肾同源”的理论认识和临床实践,结合现代研究进展,概括“肝肾同源”理论体系的基本内容:“肝肾同源”是“乙癸同源,肾肝同治”的简称,“乙癸同源”是肝肾相关的理论基础,“肾肝同治”是协调肝肾的治疗法则。“乙癸同源”揭示的人体内肝肾结构和功能协调统一的整体调控机制主要包括肝主藏血与肾主藏精相生,肝主疏泄与肾主闭藏统一和肝主生发与肾主涵养协调。“肾肝同治”包括“肾病治肝”、“肝病治肾”或“肝肾同治”,但“肾肝同治”经典的基本治疗法则主要是指“滋水涵木”,即通过“滋水涵木”以维持“肾精-肝血相生”、“闭藏-疏泄统一”和“生发-涵养协调”。     

“肝开窍于目”启示下的肝目“四共特征”与研究思路

“肝开窍于目”理论最早见于《黄帝内经》,是古人对肝和目联接关系的总结。“肝开窍于目”理论认为肝目具有“共损伤-共修复”特点,临床发现肝病目疾常常伴随出现,肝目同治是理想选择,实现肝目共治的关键在于解析其药效物质基础及作用机制。随着现代医学的发展,越来越多的证据表明肝目之间在生理、病理诸多方面存在十分复杂而密切的联系。在病理状态下,肝目“共损伤”,中药干预后肝目“共修复”,而肝目“共损伤-共修复”可通过“共物质基础-共作用机制”解释。基于此,课题组从中医理论内涵、临床实践与分子生物学等方面探索性提出肝目具有“共损伤-共修复-共物质基础-共作用机制”特征,即“四共特征”（4CCs）,并以清肝明目中药夏枯草干预免疫性肝损伤（ILI）和过敏性结膜炎（AC）为例,浅析肝目“四共特征”的研究思路。该文期冀深入解析“肝开窍于目”理论的科学内涵,揭示肝目共性特征及生物学实质,探索建立一种“肝目同治”研究新范式,为多器官关联疾病共性问题研究提供可借鉴的研究思路。     

基于“肝与大肠相通”刍议“见肝之病，知肝传脾”的新内涵

通过对“见肝之病，知肝传脾”原有内涵的理解，在“肝与大肠相通”中医理论基础与“肠-肝轴”现代研究分析的前提下，试从“肝与大肠相通”的生理意义、病理实例和核心价值3个方面，探讨应用“见肝之病，知肝传脾”临证的生理概念与病理延伸意义，揭示“肝与大肠相通”的实质。     

从肝论治绝经后膝骨关节炎探析

绝经后膝骨关节炎(KOA)辨证多以肝肾亏虚为本,血瘀气滞为标,治疗遵从“急则治标”“缓则治本”“标本兼治”治则,多从肝、肾论治,且以从肝论治为主。从肝论治,其“治标”主要体现在“调畅气机”和“肝藏血”2个方面,其“治本”主要体现在“调畅情志”“肝生血”“肝主筋”“肝肾同源”4个方面。治法主要有“疏肝法”和“益肝法”,临证时应“疏肝”“益肝”并重。     

从现代医学的角度论中医"肝"和"脾"的实体

中医“脏腑肝”最初对应的人体实体是“解剖脾”,“脏腑脾”最初对应的实体是“解剖肝”。但随着医学的发展和人们对脏腑功能认识的深化,中医“脏腑肝”所对应的实体已发展到以“解剖脾”为代表的免疫系统和内分泌系统;而“脏腑脾”所对应的实体则发展到以“解剖肝”为代表的大小消化腺。因此,在中西医交流中将中医“脏腑脾”翻译为“Liver”,而将中医“脏腑肝”翻译为“Spleen”应更为合适。     

中药“醋制入肝”理论的科学内涵及思路探讨

“醋制入肝”理论是最具代表的炮制理论之一。文章立足于中医药理论指导,通过整理古籍文献与现代研究报道,对“醋制入肝”理论历史沿革进行总结解析,归纳出“醋制入肝”理论阐释主要集中在增强以酸养肝、活血散瘀、敛肝散邪、增强止痛、引经行经五点;并进一步对现代“醋制入肝”理论研究方法进行了整理,并从“醋制入肝”质量标志物、肝靶向摄取及肝靶向调节的角度对“醋制入肝”机制研究思路进行总结提炼,以期为中药“醋制入肝”的中医理论依据及其科学内涵的进一步研究阐释提供理论支撑及思路参考。     

调和肝脾类中药治疗“肠-肝”轴相关疾病作用机制的研究进展

“肠-肝”轴相关疾病是一类基于肝脏和肠道相互作用失衡而引起或加重的疾病。传统中医学基于五脏整体观对“肠-肝”轴相关疾病的认知延伸了自身的肝脾概念,调和肝脾类中药对“肠-肝”轴相关疾病亦有积极的治疗效果,契合中医“肝脾同调,治肝实脾”的独特理念。通过对调和肝脾类中药调节肠道微生态及免疫微环境、保护肠道机械屏障、平衡胆汁酸稳态、调节神经递质治疗“肠-肝”轴相关疾病进行系统性回顾,为从“肠-肝”轴角度阐释调和肝脾类中药的现代科学内涵提供新的思路,助力创新中药开发。     

基于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》探讨肝主敷和

正文：元·朱丹溪《格致余论·阳有余而阴不足论》中指出：“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。二者皆有相火,而其系上属于心。心,君火也,为物所感则动。心动则相火亦动,动则精自走,相火翁然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣。”[1]首次明确提出“肝主疏泄”,指肝主肾精的排泄。随着后世医家对“肝主疏泄”理论的发展研究,“肝主疏泄”成为中医脏腑理论的重要内容之一。由“肝主敷和”到“肝主疏泄”经历了后世的演化发展,二者不可混为一谈。朱邦贤[2]、陆丽明[3]认为“敷和”比“疏泄”更能反映肝的基本性质和肝的生理;魏睦森[4]则认为“肝主疏泄”合乎《黄帝内经》中肝的本质。关于的肝的基本性质和生理功能,笔者基于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》来探讨肝的生理特点。……     

试析肝主疏泄

疏泄之源,基于《内经》。将“疏泄”作为肝之功能特性提出者,当自金元朱丹溪始。朱氏在《格致余论·阳有余阴不足论》中提出“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”,指出“疏泄”为肝所司。明人薛立斋有见于此,故将“司疏泄者肝也”修改为“肝主疏泄”(见《内科摘要·卷下》),进一步肯定了“肝主疏泄”这一功能特性。     

张炳厚诊治“肝脾（胃）合病”的经验

张炳厚老师在传统“肝脾（胃）合病”为指“肝脾不合证”和“肝胃不和证”的认识基础上，更详分“肝脾不合证”为“脾虚肝郁，肝脾不和”与“肝郁血虚，肝郁不和”，“肝胃不和证”为“阴虚肝郁，肝胃不和”、“肝气郁滞，肝胃不和”、“肝胃不和，偏有热象”与“肝胆湿热，肝胃不和”等，认为辨证必须细致，论治始能人微。并且强调：两脏合病，必须辨清以孰为主，即以肝为主，抑或以脾以胃为主，据此权衡用药，方能提高疗效。     

论血瘀证形成与肝失疏泄的相互关系

本文从正邪两个方面系统阐述血瘀证的形成与肝失疏泄的相互关系。认为“肝失疏泄是重要的致瘀因素”和“肝疏泄是主要的化瘀力量”,提出“血瘀证从肝论治”和“肝病多瘀”的假说。不仅丰富了肝藏象理论,而且还丰富了血瘀证形成理论。     

从心和肝论治痒风

本文基于《内经》“诸痛瘁疮,皆属于心”、“诸风掉眩,皆属于肝”等指导理论,根据“痒风”的病因病机,结合“心”与“肝”的生理病理特点,阐述了从“心”和“肝”两方面治疗“痒风”的运用体会。     

浅论“金木交互”

提出“金木交互”理论,从生理方面肝肺交互,病理方面肝肺病变交互,治疗方面肝肺补泻交互等方面论述了“金木交互”的理论基础。同时论述了“金木交互”理论在临床上的应用,金木交互理论用于分析肝肺相关疾病病机、诊断肝肺疾病、为治疗肝肺疾病提供思路、解释方剂的多重功效、肝病从肺论治、肺病从肝论治。根据“金木交互”理论,肝肺同调,从而维护肝肺气机气血的动态平衡。     

运用“补肾生髓成肝”理论治疗慢性乙型肝炎

《内经》中提出的“肾生骨髓,髓生肝”是“肝肾同源”的理论基础和核心内容,补肾养肝法(滋水涵木)治疗慢性肝病,被认为是慢性病毒性肝炎的治本之法[1]. 李瀚旻教授提出了“肝肾同源于下丘脑-垂体-肝轴”和“补肾生髓成肝”的假说,并开展了补肾调节肝再生(含补肾促进骨髓形成肝细胞)的临床与实验研究.实验通过“滋水涵木”维持“肝生发-肾涵养调控体系”协调统一,可使“肾生骨髓”与“髓生肝”(调节肝再生)可以相继或同时发生;提示补肾不仅可以生髓,还可以促进、调控“髓生肝”[2-3].     

“肝常有余”论在儿科临床的应用

“肝常有余”是小儿生理病理特点之一,历代医家均有所论及。《内经·素问》有“血归于肝”、“血有余,则泻其盛经”等论述,为后世“肝常有余”论的产生和发展奠定了理论基础;孙思邈创制的龙胆汤为后世医家提出小儿“肝常有余”论提供了临床实践依据;北宋儿科专家钱乙在前人脏腑辨证理论的基础上创立了以五脏为纲的小儿辨证方法,认为“肝无补法,故无补肝之药”,并以泻青丸以泻肝之实;     

吴又可“主客交”学说对中医肝纤维化证治的启示

“主客交”学说是中医重要理论之一,长期以来有效地指导着临床。将“主客交”应用到肝纤维化有望为肝纤雏化研究提供新的思路：①肝纤维化与“主客交”的病理相似。“主”“客”混处血脉导致了络病阴伤,阴伤促成了络病,络病加重了阴伤,二者互为因果,形成痼疾。肝纤维化过程中的ECM沉积、微循环障碍、血流变异常等与络病密切相关,“主客交”形成络病阴伤过程中的气血阻滞、络脉凝瘀的本质是血循环障碍。据此,肝纤维化与“主客交”可以络病为结合点,用“主客交”理论阐释肝纤维化的病因病理。②肝纤维化治疗贵在“通”。“主客交”代表方三甲散通中有补、补中、寓通、以通为主、以通透邪、以通扶正,从而分解“主”“客”,去除痼疾。肝纤维化与“主客交”二者痛机类似,故其治疗异中有同。     

“肝”与前列腺素E,F的关系

目前中医“肝”的研究多从神经介质、垂体—肾上腺轴系统和凝血机制等方面进行,这些研究推进了对中医“肝”实质的认识,但还远不足以说明中医“肝”的内容,且这些指标与“肝”特异的相关性不太明显。我们通过实验研究和临床实践、结合国内外的研究报道,提出中医“肝”与前列腺素(Prostaglandins,PG)E、F有着密切的相关性,PGE、PGF可以做为中医“肝”实质研究的指标之一。     

“肝生于左,肺藏于右”内涵探析

本文基于文献对“肝生于左,肺藏于右”蕴含的中国传统文化与中医理论内涵进行探析,提出肝“左”与肺“右”中蕴含“左尊右卑”“以肝为贵”的价值观,肝肺气机左升右降的功能观与左右上下相对的方位观。肝“生”与肺“藏”实则蕴含肝主生血,因生而行藏;肺主藏气,因藏而盈虚;肝木达则魄从魂升,肺金坚则魂从魄降思想。同时结合在诊断、治疗以及阐释药物功效、指导组方遣药等方面的应用加以阐释,同时附医案一则以为例证。