中度低温联合单侧顺行脑灌注在弓部替换手术中的应用

目的 研究中度低温停循环联合单侧顺行脑灌注应用于主动脉弓部替换手术的疗效。 方法 回顾性总结分析2008年1月至2018年6月上海交通大学医学院附属新华医院229例主动脉弓部替换手术的临床资料，应用的循环管理和脏器保护方法是中度低温停循环（moderate hypothermic circulatory arrest, MHCA）联合单侧顺行性脑灌注（unilateral antegrade cerebral perfusion, UACP）。平均年龄61.4±6.9岁，男性占72.5%（n=166）。其中全弓替换66.4%（n=152），同时行主动脉根部替换62.9%（n=144）。右侧腋动脉插灌注管，温度降至23.5±1.4 ℃停循环，开始单侧顺行脑灌注，灌注液温度18℃-22℃、流量5-10 ml/kg/min，脑灌注压力 50-60 mmHg。结果 体外循环时间229±41 min，主动脉阻断时间152±29 min，停循环时间45.1±13.3 min。手术死亡率7.4%（n=17）。主要术后并发症包括永久性神经功能障碍（permanent neurologic disfunction, PND）、一过性神经功能障碍（temporary neurologic dysfunction, TND）、需要透析的急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）和延迟拔管（机械通气时间>72h）。PND发生率2.6%， TND发生率6.9%。需要透析的AKI发生率3.9%（n=9）。延迟拔管发生率17.9%（n=41）。结论 主动脉弓部替换手术应用MHCA+UACP方法死亡率和并发症发生率低，疗效满意。     

单侧和双侧脑灌注应用于头臂动脉受累的急性A型主动脉夹层手术效果对比

目的:施行全主动脉弓替换联合支架象鼻术(TAR&SET)治疗急性Stanford A型主动脉夹层(aTAAD)需在停循环期间通过灌注一侧或双侧颈动脉维持脑血供与代谢.头臂动脉受累的情况下,双侧颈动脉顺行脑灌注是否比目前通行的经右腋动脉单侧顺行脑灌注更有优势尚存争议.我们采用随机对照研究,旨在比较此类患者停循环期间、...     

大血管手术在不同停循环温度下顺行性脑灌注的荟萃分析

目的深低温停循环(DHCA)联合顺行性选择性脑灌注(ASCP)技术是目前大多数心脏中心主动脉弓部手术时采用的体外循环技术。但随着凝血、炎症反应、器官功能损伤等问题的日益彰显,人们对采用深低温的必要性逐渐产生质疑。本篇荟萃分析将不同停循环温度下应用顺行性脑灌注的大血管手术患者的临床结果进行比较分析。方法我们对Pub Med,Embase,the Cochrane Library,谷歌学术及万方、维普、中国知网等国内数据库进行了检索。将不同停循环温度下顺行性脑灌注的大血管手术的研究纳入本荟萃分析,并且纳入的研究需报道了相应的临床结果。我们通过Q检验和I2检验进行异质性分析,运用Begg’s检验和Egger’s检验分析有无发表偏倚。结果本荟萃分析共纳入13篇研究,共2531人,其中305名患者采用了DHCA+ASCP,1167名采用中低温停循环(MHCA)+ASCP,1059名患者采用浅低温停循环(mild HCA)+ASCP。对深低温组与中低温组对比分析,深低温组的早期死亡率显著高于中低温组,而永久性神经功能障碍(PND),短暂性神经功能障碍(TND)及肾衰结果无显著性差异。对中低温组与浅低温组对比分析,浅低温组TND,肾衰,出血再次开胸的发生率均低于中低温组,而早期死亡率与PND无明显差异。结论 MHCA+ASCP在早期死亡率方面优于DHCA+ASCP。而mild HCA+ASCP在TND,肾衰,因出血再次开胸方面均优于MHCA+ASCP,其他结果无显著差异。因此,对于在停循环过程中应用顺行性脑灌注实施主动脉手术的患者,适当提高停循环温度是相对安全并值得积极推荐的。     

主动脉弓手术的脑保护

主动脉弓手术中脑保护方法众多，各有特点。深低温停循环脑保持可靠、方法简单、无血视野、便于手术操作，但有停循环时间受限之嫌。逆行性脑灌注颇有争议，脑保护效果不肯定。选择性脑灌注脑保护效果最好，但有手术操作复杂、脑栓塞发生率高之弊。其他一些防止脑栓塞的措施行之有效，临床上根据病情以上方法可联合应用。     

深低温停循环逆行脑灌注与选择性顺行脑灌注脑组织自由基变化的实验研究

目的:研究深低温停循环(DHCA)两种不同脑灌注方法下脑组织的自由基变化情况。方法:健康成年犬15只,随机分为3组。单纯DHCA组(n=5),DHCA+逆行脑灌注(RCP)组(n=5),DHCA+顺行脑灌注(SCP)组(n=5)。各组分别于停循环前、停循环30 min、停循环60 min、停循环90 min、复温再灌注30min 5个时间点各取少量脑组织检测自由基指标丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的含量并进行比较。各组于停循环90 min分别留取少量脑皮质,备作透射电镜观察脑组织超微结构,重点观察线粒体的改变。结果:单纯DHCA组随时间的推移超氧化物歧化酶活力明显下降,丙二醛含量明显上升,各时间点及复温再灌注30 min同停循环前比较有显著性差异(P<0．05-0．01);DHCA+SCP组除复温再灌注30 min外各时间点两种指标的改变均不明显(P>0．05)。DHCA+RCP组、DHCA+SCP组与单纯DHCA组在停循环60 min、停循环90 min、复温再灌注30 min 3个时间点比较超氧化物歧化酶、丙二醛均有极显著差异(P<0．01～0．001);其中在停循环90 min、复温再灌注30 min 2个时间点DHCA+RCP组与。DHCA+SCP组比较有显著差异(P<0．05-0．01)。在停循环90 min时,单纯DHCA组脑皮质神经细胞超微结构破坏显著,线粒体数量减少,肿胀变性,线粒体嵴消失;DHCA+RCP组开始出现超微结构破坏,但较单纯DHCA组程度轻;DHCA+SCP组脑组织超微结构仍基本正常。结论:①RCP、SCP均可维持DHCA时脑血流的供应,清除自由基,减轻脑损伤。②DHCA期间应用SCP符合生理情况,清除自由基效果更好。     

顺行与逆行性脑灌注对主动脉弓置换术患者脑保护的比较△

目的比较主动脉夹层患者在主动脉弓部置换术中使用两种脑灌注方式下脑保护的效果,优化主动脉弓部手术脑保护策略。方法回顾性分析2017年9月至2018年12月在广东省人民医院行顺行性脑灌注(37例)和逆行性脑灌注(24例)主动脉弓部替换手术患者的临床资料,结合脑氧饱和度监测和脑损伤标记物检测,比较两组患者资料的差异。结果主动脉弓部置换术后患者顺灌组和逆灌组发生暂时性神经功能障碍分别为7、1例,永久性脑损伤各1例,两组死亡分别为2、3例。顺行性脑灌注组和逆行性脑灌注组患者除近红外线光谱脑氧饱和度监测数据,其他观测指标比较,均无统计学意义(P0.05)。结论顺行性脑灌注与逆行性脑灌注在深低温停循环主动脉弓置换术患者中对脑保护具有相近的效果。     

大血管手术低温停循环下顺、逆行脑灌注的荟萃分析

目的比较低温停循环下应用顺行性或逆行性脑灌注进行大血管手术患行的临床结果。方法我们对PubMed,Embasr和the Cochrahe Library数据库进行了检索。纳入的研究对象要分别采用低温停循环（HCA）＋顺行性脑灌注（ACP）和低温停循环（HCA）＋逆行性脑注行（RCP）进行大血管手术,并且研究报道了早期死亡率、中风率、短暂性神经功能障碍（TND）、永久性神经功能障碍（PND）中至少一个作为临床终点的原始数据。我们通过Q检验和12检验进行异质性分析．运用Begg’s检验和Egger’s检验分析有无出版偏倚。结果最终有31篇文章纳入此荟萃分析,其中4300名患者使用HCA＋ACP,2662名使用HCA＋RCP。TND的合并RR为0．806,95％CI：[0．640.1．015],Z值为1．84（p=0．066）,PND的合并RR为0．974,95％CI=[0．713．1．332],Z值为0．16（p=0．87）。早期死亡率的合并RR为1．152,95％CI=[0．935,1．420],Z值为1．33（p=0．185）。中风结果的合片RR为1．393,95％CI=[0．755,2．569],Z值为1．06（p=0．288）。结果强示各组间均无显著性差异。结论大血管手术中运用HCA＋ACP或HCA＋RCP在比较TND,PND,早期死亡率和中风率这些临床终点时没有显著统计学差异。     

主动脉弓手术的脑保护

主动脉弓手术中脑保护方法众多，各有特点。深低温停循环脑保护可靠、方法简单、无血视野、便于手术操作，但有停循环时间受限之嫌。逆行性脑灌注颇有争议，脑保护效果不肯定。选择性脑灌注脑保护效果最好，但有手术操作复杂、脑栓塞发生率高之弊。其他一些防止脑栓塞的措施行之有效，临床上根据病情以上方法可联合应用。     

主动脉弓部手术中的脑保护

在主动脉外科中，涉及弓部的手术因其病变广泛，解剖复杂和手术难度大，导致术后神经系统并发症多。如何降低此类手术的死亡率和神经系统并发症的发生率一直是全世界心脏外科界努力解决的难题之一。主动脉弓部手术中的脑保护越来越受到人们的重视，提出了多种脑保护方法，而每种方法均有其长处及不足，需根据具体情况选用，下面对此进行分析。     

选择性脑灌注在主动脉手术中的应用

目的探讨中低温选择性脑灌注在主动脉手术应用的安全性及优越性。方法回顾性分析2006年1月～2009年6月在广东省人民医院行升主动脉和主动脉弓手术的108例患者[根据脑保护方法的不同分为深低温停循环组(32例)、深低温选择性脑灌注组(35例)、中低温选择性脑灌注组(41例)]的临床资料、体外循环方法和时间、病死率及并发症发生率等,并进行统计学分析。结果中低温选择性脑灌注组体外循环时间低于深低温停循环组和深低温选择性脑灌注组,差异有统计学意义[(184.56±24.01)min vs.(216.94±25.22)min vs.(200.09±23.80)min,P<0.05];再次开胸率也低于其他两组,差异有统计学意义[4.9%(2/41) vs.14.3%(5/35) vs.25.0%(8/32),P<0.05]。术后呼吸功能不全、肾功能衰竭、感染、腹部并发症和截瘫的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3组住院病死率、一过性和永久性神经系统并发症的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论中低温选择性脑灌注是一种安全有效的脑保护方法,缩短了体外循环时间,降低了术后再次开胸率。     

中低温停循环和单侧顺行脑灌注在主动脉弓部置换中的应用

目的：主动脉全弓置换术中深低温停循环（DHCA）联合单侧顺行脑灌注（SACP）已成为该类手术的常用体外循环策略,而近年来中低温停循环（MHCA）联合单侧顺行脑灌注（SACP）作为新的停循环策略也在临床广泛应用。方法：回顾性分析我科室2014年12月至2016年6月91例主动脉全弓置换术患者的临床资料,其中DHCA组22例,MHCA组69例,所有患者术中皆行象鼻支架置入术,同期应用SACP,两组平均停循环温度为（18.9±0.9℃比24.0±2.6℃,p＜0.01）,记录术后院内短暂性神经症状（TND）、持久性神经症状（PND）、死亡、肾衰竭等事件。结果：两组患者术前基本资料无统计学差异,同期行主动脉瓣、冠脉手术组间无差异;主动脉阻断时间无、停循环时间、呼吸机辅助通气时间未见明显差异;术后死亡率组间无差异（9.1%比8.7%,p=0.83）。结论：对于主动脉全弓置换手术,MHCA联合单侧SACP为一种安全有效的停循环策略。     

深低温、停循环、经右锁骨下动脉脑灌注在主动脉弓重建术中的应用(附11例报告)

对 11例累及主动脉弓的主动脉瘤患者行主动脉弓重建术。术中采用深低温、停循环、经右锁骨下动脉插管持续选择性脑灌注技术行脑保护 ;监测颈内静脉或脑氧饱和度 ,脑灌注流量为 5～ 10 ml/ ( kg· min)。结果手术中心肌阻断时间 43～ 171分钟 ,平均 ( 92 .42± 46.47)分钟 ;体外循环时间 91～ 2 49分钟 ,平均 ( 13 4.12± 3 2 .49)分钟 ;最低鼻咽温 17.2℃ ;最长脑部低流量灌注时间 78分钟 ,平均 ( 2 9.2 6± 2 7.41)分钟。1例术后 9小时清醒 ,10例术后 5小时内清醒。全组体外循环过程顺利 ,均无神经系统并发症。认为本技术行脑保护操作简单、安全、效果好     

低温停循环选择性脑灌注应用于胸主动脉瘤的手术治疗

目的 :总结右锁骨下动脉插管、中度低温停循环 (HCA)、顺行选择性脑灌注 (ASCP)行胸主动脉瘤手术治疗的经验。方法 :11例患者中 ,男 10例 ,女 1例 ,夹层动脉瘤 10例 (慢性DeBakeyI型 5例 ,Ⅱ型 4例 ,急性Ⅱ加Ⅲ型 1例 ) ,升主动脉瘤加降主动脉缩窄 1例 ,均并发主动脉瓣中重度反流。术中采用右锁骨下动脉 右房插管 ,建立体外循环后并行降温至 30℃ ,阻断升主动脉 ,处理近端并继续降温至 2 3℃ ,阻断无名动脉 ,转为HCA加ASCP处理远端。 10例行Bentall术 ,1例行Bentall加升主动脉 降主动脉搭桥术。平均体外循环时间 (112 .3±37.9)min ,HCA加ASCP时间 (2 5 .4± 8.8)min。结果 :所有患者均于术后 4～ 6h清醒 ,无死亡及脑部并发症。结论 :以右锁骨下动脉插管建立体外循环、HCA加ASCP ,操作简便易行 ,可安全地延长停循环时限及有效防止脑部并发症 ,提高胸主动脉瘤的手术疗效     

经颅多普勒超声在主动脉弓手术中脑灌注监测应用的探讨

目的:应用经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)监测主动脉弓手术中脑血流变化,探讨其在主动脉弓手术中监测脑灌注流量的可行性,并为改进脑灌注方法提供临床依据。方法 :40例行主动脉弓部手术患者随机分为TCD组(术中TCD监测组,20例)及对照组(非TCD监测组,20例),TCD组术中全程监测患者双侧大脑中动脉(middle cerebra artery,MCA)脑血流动力学的变化并指导脑灌注,分别记录麻醉诱导后(T1)、心脏停跳10min(T2)、顺行性选择性脑灌注(antegrade selective cerebralperfusion,ASCP)3min(T3)、恢复全身循环3min(T4)、停CPB后10min(T5)5个时点Vm,检测两组患者麻醉诱导后(T1)、复跳后20min(T6)、停CPB后30min(T7)、2h(T8)、6h(T9)、12h(T10)共6个时间点血浆S-100β蛋白浓度,比较两组患者术后清醒、拔除气管插管、ICU停留时间及术后并发症、院内病死率。结果:TCD组ASCP流量及S-100β蛋白浓度在T6、T7、T8明显低于对照组,两组有显著差异。两组患者术后清醒、拔除气管插管、ICU停留时间及术后并发症、院内病死率均无明显差异。结论:主动脉弓手术中可应用TCD实时监测脑血流并指导CPB期间的脑灌注流量,对降低主动脉弓外科手术后中枢神经系统并发症的发生有重要的意义。     

升主动脉瘤累及右半弓的外科治疗及体外循环探讨

目的:总结升主动脉及右半弓置换术的外科治疗经验,探讨不同体外循环(CPB)方式在术中的应用。方法:28例升主动脉瘤伴右半弓受累的患者行升主动脉及右半弓置换术,其中8例单纯经股动脉与右心房插管建立CPB,在深低温停循环(DHCA)下开放吻合主动脉弓和人工血管远端;15例经右腋动脉或无名动脉及股动脉与右心房插管建立CPB,在中深低温选择性脑灌注(ACP)加全身停循环下开放吻合主动脉弓和人工血管远端;5例经股动脉右心房插管的同时,经腋动脉或无名动脉插管浅低温全流量下行ACP加下半身股动脉逆行灌注,在无名动脉和左颈总动脉之间阻断主动脉弓后吻合主动脉弓和人工血管远端。结果:术后突发大面积心肌梗死造成心源性休克死亡1例。术后偏瘫经CT确诊为脑梗死2例。呼吸功能不全需2次气管插管1例,机械通气辅助24h病情改善后脱离呼吸机。术后出现严重高钠血症需进行血滤1例。2次开胸止血1例。结论:在主动脉右半弓置换术CPB方法的选择上,外科医生和灌注师需根据患者病情、手术熟练程度正确掌握DHCA和ACP技术,选择最佳的灌注方式。     

Stanford A型主动脉夹层弓部手术后脑部并发症的危险因素分析

目的 探讨Stanford A型主动脉夹层弓部手术后脑部并发症的发病情况及其危险因素。方法 回顾性分析2014年6月～2016年3月216例Stanford A型主动脉夹层手术患者的临床资料。其中男139例,女77例;年龄27～68岁,平均(46.8±11.1)岁。术后脑部并发症包括：永久性神经系统功能不全（PND)和短暂性神经系统功能不全（TND)。依据术后是否发生脑部并发症分为并发症组和无并发症组。对术前、术中、术后与脑部并发症发生可能相关的危险因素进行分析。比较两组患者的呼吸机辅助时间、ICU滞留时间、住院时间、二次插管率和住院死亡率。结果 术后发生脑部并发症共61例（28.2%）,其中PND8例（3.7%）,TND53例（24.5%）;出现脑部并发症组死亡10例,无并发症组死亡5例,总的住院病死率7.87%(17/216)。两组患者呼吸机辅助时间、ICU滞留时间、住院时间、再次气管插管率和住院病死率差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析中有统计学意义的因素包括年龄、高血压病史、脑卒中史、术前脑神经系统症状、急诊手术、术中低血压及血压波动、术中高血糖、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、围术期输血量、术后低氧血症、肾功能不全、术后低心排综合症和急性感染;多因素Logistic回归分析显示：深低温停循环时间＞40min、术中平均动脉压波动＞30mmHg、输注红细胞＞1L、血肌酐＞2.1mg/dl和术后低心排综合症为脑部并发症的有意义的独立预测因素。结论 深低温停循环时间长、术中平均动脉压波动大、大量输注红细胞、肾功能不全和术后低心排血量综合症为Stanford A型主动脉夹层弓部手术后脑部并发症的有意义的独立预测因素。     

Complex atheromatosis of the aortic arch in cerebral infarction

In many stroke patients it is not possible to establish the etiology of stroke. However, in the last two decades, the use of transesophageal echocardiography in patients with stroke of uncertain etiology reveals atherosclerotic plaques in the aortic arch, which often protrude into the lumen and have mobile components in a high percentage of cases. Several autopsy series and retrospective studies of cases and controls have shown an association between aortic arch atheroma and arterial embolism, which was later confirmed by prospectively designed studies. The association with ischemic stroke was particularly strong when atheromas were located proximal to the ostium of the left subclavian artery, when the plaque was ≥ 4 mm thick and particularly when mobile components are present. In these cases, aspirin might not prevent adequately new arterial ischemic events especially stroke. Here we review the evidence of aortic arch atheroma as an independent risk factor for stroke and arterial embolism, including clinical and pathological data on atherosclerosis of the thoracic aorta as an embolic source. In addition, the impact of complex plaques (≥ 4 mm thick, or with mobile components) on increasing the risk of stroke is also reviewed. In non-randomized retrospective studies anticoagulation was superior to antiplatelet therapy in patients with stroke and aortic arch plaques with mobile components. In a retrospective case-control study, statins significantly reduced the relative risk of new vascular events. However, given the limited data available and its retrospective nature, randomized prospective studies are needed to establish the optimal secondary prevention therapeutic regimens in these high risk patients.