Strahlentherapie bei malignen Tumoren der zentralen Gallenwege

Bei der Behandlung obstruierender maligner Tumoren der zentralen Gallenwege steht die Sicherung des Galleabflusses zun?chst im Vordergrund, da die zentrale Cholestase unabh?ngig von der sonstigen Tumorausbreitung eine vitale Bedrohung darstellt. Darüber hinaus mu? versucht werden, das Tumorgewebe zu vernichten. Bei begrenzter Erkrankung ist ein kuratives Ziel zu verfolgen. Da die beste Prognose nach kurativer Resektion mit biliodigestiver Anastomose beobachtet wird, sollte bei lokoregion?r begrenzten Tumoren, die endoskopisch und radiologisch noch operabel erscheinen, prim?r operiert werden, sofern der Allgemeinzustand des Patienten dies erlaubt. Nach der Operation stellt sich die Frage einer postoperativen lokoregion?ren Strahlentherapie, da der Spontanverlauf selbst nach kompletter Tumorresektion mit einer hohen Rezidivquote belastet und die 5-Jahres überlebensrate mit 10–30% unbefriedigend ist. Bei Inoperabilit?t werden prim?r endoskopische oder interventionell-radiologische Drainageverfahren angewandt. Anschlie?end kann die Stahlentherapie palliativ eingesetzt werden mit dem Ziel, die Tumorprogression aufzuhalten und so die ungünstige mediane überlebenszeit von 5–6 Monaten zu verbessern. Die Strahlentherapie ist in adjuvanter und palliativer Situation mit einem methodentypischen Morbidit?tsrisiko belastet und sollte deshalb nur bei ausreichend belegter Erfolgschance und unter technisch qualifizierten Bedingungen eingesetzt werden. Innerhalb klinischer Studien kann versucht werden, durch Kombination mit einer Chemotherapie die Resultate zu verbessern. In jedem Fall mu? ein interdisziplin?r abgestimmter Behandlungsplan erarbeitet werden, der auf einer verantwortungsbewu?ten Nutzen-Risiko Abw?gung basiert. Die dazu notwendigen überlegungen und die verfügbaren Angaben aus der Literatur sollen nachfolgend dargestellt und bewertet werden.     

Chemotherapie zerebraler Metastasen solider Tumoren

Hirnmetastasen treten bei bis zu 35% aller Patienten mit Malignomen auf, wobei die führenden Entit?ten das Bronchialkarzinom und das Mammakarzinom sind. Die Standardbehandlung ist heute die Strahlentherapie, w?hrend eine Operation nur bei selektionierten Patienten mit günstigen Prognosefaktoren zum Einsatz kommen kann. Die Rolle der Chemotherapie in der Behandlung von Hirnmetastasen ist bis heute nicht klar definiert. Der wichtigste Vorteil der Chemotherapie im Vergleich zu den lokoregion?ren Behandlungsma?nahmen liegt in der simultanen Therapie der h?ufig prognostisch entscheidenden systemischen Metastasierung. Bei Hirnmetastasen chemotherapieempfindlicher Tumoren konnten in den wenigen bisher durchgeführten Studien mit Chemotherapie zumindest vergleichbare und teils bessere Resultate als mit Strahlentherapie erreicht werden.     

Palliative Strahlentherapie in der Behandlung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms

Von allen Patienten mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom befinden sich 70% bei Diagnosestellung im Stadium extensive disease. Für die Prim?rbehandlung dieser Patienten steht die Kombinationschemotherapie im Vordergrund. Die Indikation zur Strahlentherapie ist bei lokoregin?ren Problemen, die nicht durch die Chemotherapie beherrscht werden k?nnen, und bei Fernmetastasen gegeben. Eine m?gliche adjuvante Rolle der Radiotherapie bei der Prim?rbehandlung ist durch kontrollierte klinische Studien nicht gesichert. Die Strahlentherapie wird vor allem bei Fernmetastasierung in das ZNS und das Skelett mit guten palliativen Behandlungergebnissen angewendet. Die Ansprechraten bei Hirnmetastasen liegen bei 90%. Bei oss?ren Metastasen kann strahlentherapeutisch in 70–100% der F?lle eine deutliche Schmerzlinderung, in etwa 50% der F?lle eine Rekalzifizierung und bei einer metastatisch bedingten Myelonkompression eine Besserung der Symptomatik erreicht werden. Für die Wahl der jeweiligen Gesamt- dosen und der Fraktionierung sind der Allgemeinzustand des Patienten, die Lebenserwartung und das Ausma? der Krankheitsprogression ma?geblich.     

Chemotherapie maligner Gliome

Die gegenw?rtigen Standard-Therapien der malignen Gliome bzw. anaplastische Astrozytome Grad III und Grad IV sind die Operation und die Strahlentherapie. Aufgrund des typischen infiltrativen Wachstums der malignen Gliome ist in der Regel eine komplette Resektion nicht m?glich und über 90% der Tumoren rezidivieren innerhalb von 2 cm von der Prim?rlokalisation. Zwar kann die postoperative Bestrahlung bezüglich des überlebens einen günstigen Effekt erzielen [12, 28] sie ?ndert jedoch im Prinzip nichts an der schlechten Prognose der Patienten, von denen nur wenige zwei Jahre nach Diagnose noch am Leben sind. In den vergangenen drei Jahrzehnten wurde eine gro?e Zahl von klinischen Studien mit der Fragestellung, ob die Chemotherapie den Krankheitsverlauf beeinflussen kann, durchgeführt. Generell waren die Ergebnisse unbefriedigend. Die Beurteilung des Chemotherapie-Effekts bei malignen Gliomen wird jedoch dadurch erschwert, da? einerseits erhebliche methodologische Probleme bestehen, andererseits die ausgepr?gte Heterogenit?t der malignen Gliome untersch?tzt wurde. Wir wissen heute, da? bezüglich einer Chemotherapie-Wirkung anaplastische Astrozytome Grad III, Glioblastome Grad IV und Tumoren mit oligodendroglialen Anteilen eigenst?ndige Entit?ten sind.     

Chirurgie der differenzierten Schilddrüsenkarzinome

Die 5-Jahres-überlebensrate von differenzierten Schilddrüsenkarzinomen ist generell sehr gut und betr?gt 80 – 95%. Hierbei bestehen Abh?ngigkeiten zum Alter des Patienten [15], zum prim?ren Tumorstadium, zur histologischen Differenzierung und zum Ausma? der region?ren und Fernmetastasierung [6]. Patienten mit Tumorfreiheit haben ebenfalls eine bessere Prognose gegenüber denen mit einem Resttumor. Dies spricht für ein konsequentes Vorgehen beim Prim?reingriff mit Thyreoidektomie und Entfernung der Lymphknoten des zentralen Kompartments. Stadienadaptiert schlie?t sich eine Radiojodtherapie oder die Kombination mit einer externen Radiatio an. Bei der Reoperation differenzierter Schilddrüsenkarzinome mu? zwischen der individuellen Prognose des Patienten, dem Ziel der Operation und der postoperativen Morbidit?t/Mortalit?t entschieden werden. Aufgrund des hohen Risikos sollten diese Operationen in Zentren durchgeführt werden, so da? postoperative Komplikationen (permanente Recurrensparese/Hypoparathyreoidismus) vertretbar gering gehalten werden k?nnen (Tabelle 11). Dennoch sollte nicht au?er Acht gelassen werden, da? individuell bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen im Stadium pT1 auch ein eingeschr?nkt radikales Vorgehen (Hemithyreoidektomie) ohne Verschlechterung der Prognose m?glich scheint. Strenge Nachuntersuchungsergebnisse und Ergebnisse weiterer klinischer Studien müssen hierzu abgewartet werden.     

Therapieansätze beim Nierenzellkarzinom aus der Sicht der Strahlentherapie

Der Stellenwert der Bestrahlung ist als effektive Palliativtherapie bei metastasierter Erkrankung unbestritten. Hingegen wird die Rolle der Strahlentherapie im Rahmen der Prim?rbehandlung des Nierenzellkarzinoms unterschiedlich beurteilt. Standardtherapie des nicht metastasierten Hypernephroms ist die Operation. Adenokarzinome der Niere erwiesen sich bei In-vivo-Untersuchungen als durchaus strahlensensibel [1]; es besteht somit zumindest ein experimentell begründeter Ansatz zur Durchführung einer Radiotherapie bei dieser Erkrankung. Bislang haben jedoch klinische Studien keinen gesicherten Vorteil für Patienten aufzeigen k?nnen, die mit einer Kombination aus Operation des Prim?rtumors und zus?tzlicher Bestrahlung behandelt wurden.     

Chirurgische Therapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC)

Die Prognose nach Diagnosestellung eines NSCLC ist schlecht. Ein Jahr nach Diagnosestellung leben noch 45% der Patienten, nach 5 Jahren noch 14% der Patienten (über alle Stadien und alle Therapieformen). Betrachtet man die Untergruppe der kurativ operierten Patienten im Stadium IA, so findet man jedoch überlebenswahrscheinlichkeiten von 93% nach 1 Jahr und 65% nach 5 Jahren. Insofern bietet die Operation beim NSCLC im frühen Stadium eine begründete Aussicht auf Heilung. Neue multimodale Therapiekonzepte, die mit einer gewissen Euphorie propagiert werden, müssen sich dem Vergleich zur operativen Therapie erst noch stellen und ihre m?gliche überlegenheit beweisen. Gegenw?rtig sollte es einer sorgsam geführten, alle Faktoren der Tumorausdehnung und der individuellen Komorbidit?t berücksichtigenden interdiziplin?ren Beratung überlassen bleiben, die Indikation zur Operation zu stellen oder abzulehnen. Inoperabilit?t sollte nicht allein aufgrund der “Papierform” konstatiert werden, sondern nur unter Berücksichtigung aller indivuellen Patientenfaktoren. Die chirurgische Therapie des NSCLC mit kurativer Zielsetzung setzt voraus, dass sich 1. die Erkrankung auf den Thorax beschr?nkt, 2. eine komplette Resektion mit ausreichenden Sicherheitsabst?nden im Gesunden technisch m?glich ist und 3. der dazu erforderliche Eingriff dem Patienten mit vertretbarem Risiko zumutbar ist. Insofern steht vor der Indikationsstellung zu einem chirurgischen Eingriff die Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung, der Ausschluss von Fernmetastasen und die Einsch?tzung der allgemeinen und funktionellen Operabilit?t des Patienten.     

Zerebrale Metastasen bei unbekanntem Primärtumor

Metastasen sind die h?ufigsten intrakraniellen Raumforderungen. Bei etwa ¹/₃ der Patienten mit zerebralen Metastasen ist kein Prim?rtumor bekannt. Bei 58–84% dieser Patienten gelingt der Nachweis eines Prim?rtumors zu Lebzeiten [6, 10, 14]. Die Therapiem?glichkeiten haben sich im Zuge der technologischen Entwicklung in der Medizin enorm erweitert. Dies gilt einerseits für die Radiochirurgie, andererseits für die minimal-invasiven Operationsstrategien, wodurch das Operationsrisiko deutlich gesenkt werden konnte. Spezielle Probleme der Behandlung von Hirnmetastasen sind: 1. radikale chirurgische L?sungen mit Resektion im Gesunden sind nicht m?glich 2. einige Regionen, z.B. der Hirnstamm, sind operativ nur unter besonderen Bedingungen erreichbar und 3. medikament?se Therapieregime sind durch die Blut-Hirn-Schranke stark eingeschr?nkt. Intrakranielle Metastasen führen aufgrund des begrenzten intrakraniellen Volumens innerhalb kürzester Zeit zu schweren Defiziten und vitaler Bedrohung und sind somit oft für die Gesamtprognose der Patienten entscheidend. Aus diesen Gründen ist eine m?glichst rasche, aber auch auf die jeweilige Situation des Patienten angepasste Behandlung essentiell.     

Die transorale Lasermikrochirurgie des Larynxkarzinoms

Die G?ttinger Erfahrung mit der transoralen Lasermikrochirurgie bei frühen Stimmlippenkarzinomen basiert gegenw?rtig auf der Behandlung von 392 Patienten (Verteilung der pT-Kategorien: pT1a 248, pT1b 35, pT2a (bewegliche Stimmlippen) 109 Patienten). Die nach Kaplan-Meier gesch?tzte Fünfjahresrate für die lokale Tumorkontrolle betrug 91,9% für pT1a-, 80,4% für pT1b- und 84,4% für pT2a-Karzinome. Die Mehrzahl der Tumorrezidive konnte durch erneute Lasermikrochirurgie unter Erhalt des Kehlkopfes erfolgreich behandelt werden. Die Rate an sekund?ren Laryngektomien betrug 1,2% bei pT1a-, 5,7% bei pT1b- und 3,7% bei pT2a-Karzinomen. Die Analyse des Verlaufs von 97 Patienten mit Stimmlippenkarzinomen im Stadium pT2b(p)N0 (Bewegungseinschr?nkung der Stimmlippe) und von 70 Patienten im Stadium pT3(p)N0 (Fixation der Stimmlippe) ergab eine nach Kaplan-Meier gesch?tzte Fünfjahresrate für die lokale Kontrolle von 74% bzw. 68%. Die Fünfjahresrate für die lokale Kontrolle unter Berücksichtigung der Rezidivtherapie betrug für beide Gruppen 87%. Bei 48 lasermikrochirurgisch operierten Patienten mit frühen supraglottischen Karzinomen (pT1/2(p)N0) betrug die Fünfjahresrate für die lokale Kontrolle 92% und bei 50 Patienten mit supraglottischen Karzinomen der Kategorie pT3N0/N+ 86%. Die Ergebnisse erlauben die Schlussfolgerung, dass die Lasermikrochirurgie zur Behandlung früher Stimmlippenkarzinome unter onkologischen, funktionellen und ?konomischen Aspekten die Methode der Wahl ist. Die Rolle der Lasermikrochirurgie in der Behandlung fortgeschrittener Stimmlippenkarzinome kann noch nicht abschlie?end beurteilt werden. Für die Behandlung supraglottischer Karzinome ist sie eine effektive, wenig invasive und funktionell sehr befriedigende Methode.     

Vorteil der Langzeit- vs. Kurzzeit-Hormontherapie in Kombination mit einer Strahlenbehandlung bei lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinomen

Die Kombination von Androgendeprivation und definitiver perkutaner Strahlentherapie wurde in mehreren gro?en prospektiv randomisierten Studien getestet. Dabei konnten für bestimmte Patientengruppen Vorteile der Kombinationsbehandlung gesehen werden. In Europa führte die EORTC eine gro?e Studie durch, die die Patienten auf die alleinige perkutane Strahlentherapie bzw. die Strahlenbehandlung mit einer adjuvanten Langzeit-Androgenablation über 3 Jahre randomisierte [1]. Für Patienten mit T3- und T4-Tumoren war das erkrankungsfreie- und Gesamtüberleben statistisch signifikant besser mit der Kombinationstherapie. In Nordamerika hat die RTOG in der Studie 85-31 die Rolle einer Langzeit-Hormontherapie in Kombination mit der Strahlentherapie untersucht [2]. Für die gesamte Gruppe war kein überlebensvorteil festzustellen. Eine Subgruppenanalyse für T3-/T4-Tumoren bzw. Tumoren mit einem Gleason-Score von 8–10 ergab allerdings einen überlebensvorteil für die Patienten mit der kombinierten Behandlung. Eine andere RTOG-Studie (86-10) untersuchte die Kurzzeit-Hormonbehandlung in Kombination mit einer perkutanen Strahlentherapie [3]. In dieser Studie konnte kein überlebensvorteil für die kombinierte Therapie gesehen werden.     

Strahlentherapie im Alter

Bei einer Vielzahl von malignen Tumoren wird die Strahlentherapie unabh?ngig vom Alter entweder mit kurativer oder mit palliativer Zielsetzung eingesetzt. Neben der Chirurgie stellt die Radiotherapie eine Funktion und Organ erhaltende Therapiema?nahme mit kurativem Potenzial bei lokalisierten Tumorerkrankungen dar. Sowohl die Ansprechraten als auch die l?ngerfristigen Tumorkontrollraten unterscheiden sich bei den meisten malignen Tumoren im Alter nicht von denjenigen bei jüngeren Patienten. Voraussetzung ist die Anwendung moderner anspruchsvoller Technologie bei Therapieplanung und Durchführung sowie die Bestrahlung mit konventioneller Fraktionierung und unver?nderter Gesamtdosis, aber auch eine ad?quate Stadiierung der Krebserkrankung – wie sie bei jüngeren Patienten gefordert wird. Die Hypofraktionierung (Bestrahlung mit wenigen, aber hohen Einzeldosen) darf in der Kurativtherapie nicht zu Funktionseinschr?nkungen an gesunden Organen führen. In der Palliativtherapie erleichtert sie die ambulante Durchführung. Akute Strahlenfolgen k?nnen bei ?lteren Patienten ausgepr?gter sein als bei jüngeren und erfordern die engmaschige überwachung und u. U. auch den früheren Einsatz supportiver Ma?nahmen. Mit erh?hten Sp?tfolgen ist nur nach Bestrahlung eines durch vorbestehende Komorbidit?t eingeschr?nkten Organs zu rechenen. Im Gegensatz zu jüngeren Patienten müssen im Alter kritische Normalgewebe und Organe pr?therapeutisch sorgf?ltig auf ihre Funktionsreserve hin untersucht werden und die Ergebnisse nach M?glichkeit bei der Bestrahlungsplanung berücksichtigt werden. Gutartige degenerative Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems lassen sich ohne Morbidit?t in 50–70% der F?lle durch niedrig dosierte Bestrahlung langfristig gut beeinflussen.     

Behandlungsstrategien bei aggressiven Lymphomen

Die aggressiven Lymphome zeigen im Gegensatz zu den indolenten Lymphomen einen rasch progredienten klinischen Verlauf und führen unbehandelt innerhalb weniger Wochen oder Monate zum Tode. Aufgrund ihres guten Ansprechens auf Chemotherapie k?nnen aber auch in fortgeschrittenen Stadien dauerhafte Remissionen erzielt werden [1]. Aus diesem Grund erfolgt die Behandlung aggressiver Lymphome grunds?tzlich in kurativer Intention. Im Gegensatz zu den indolenten Lymphomen werden aggressive Lymphome h?ufig prim?r auch in niedrigen Stadien diagnostiziert, so da? eine kurative Strahlentherapie prinzipiell m?glich ist, jedoch seit der Einführung effektiver Polychemotherapie-Schemata als alleinige Modalit?t nur noch in Ausnahmef?llen durchgeführt wird. Die Einführung von Anthracyclinen in die Behandlung aggressiver Lymphome durch das 1976 beschriebene CHOP-Schema [2] hat es erm?glicht, da? fast 2/3 der Patienten initial eine Remission erreichen, langfristig geheilt werden kann bis jetzt jedoch nur 1/3 der Patienten. Die Intensivierung der Chemotherapie in den letzten 2 Jahrzehnten durch die Einführung sogenannter Zweit- und Drittgenerationsschemata hat nicht zu einer wesentlichen Verbesserung der Therapieergebnisse geführt [3]. Aus diesem Grunde konzentrieren sich die klinischen Anstrengungen derzeit auf eine Intensivierung der Therapie auf der Basis des derzeitigen „Goldstandards”, des CHOP-Regimes. Dieses wird bei Patienten mit niedrigem Risiko durch Intervallverkürzung unter Einsatz h?matopoetischer Wachstumsfaktoren erm?glicht, w?hrend bei jungen Patienten mit hohem Risiko Hochdosistherapieverfahren mit Stammzellersatz überprüft werden. ?ltere Patienten machen die Mehrzahl der Patienten mit aggressiven Lymphomen aus, weswegen die Etablierung kurativer Therapiestrategien mit akzeptabler Toxizit?t für diese Patientengruppe vordringlich ist. In dieser Arbeit werden die konventionellen Therapiestrategien besprochen, w?hrend die Hochdosisverfahren in der Arbeit von R. Haas dargestellt werden.     

Das fortgeschrittene nichtkleinzellige Lungenkarzinom

In den letzten Jahren hat sich die Diagnostik und Behandlung des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms erfreulicherweise zunehmend erweitetert. Die adjuvante Therapie der frühen Stadien ist Standard. Neoadjuvante Konzepte k?nnen insbesondere bei Patienten, die einer Pneumonektomie als kurativer operativer Ma?nahme zugeführt werden, erwogen werden. Bei metastasierten Stadien wird die optimale Systemtherapie in Abh?ngigkeit vom histologischen Subtyp ausgew?hlt. Die Therapie mit monoklonalen Antik?rpern er?ffnet neue M?glichkeiten beim Behandlungsmanagement. Die Diagnostik und Therapie des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms wird immer differenzierter und sollte in interdisziplin?ren Strukturen durchgeführt werden. Die adjuvante Therapie der frühen Stadien ist Standard. Neoadjuvante Konzepte k?nnen insbesondere bei Patienten, die eine Pneumonektomie als kurative operative Ma?nahme erhalten, erwogen werden. Lokal fortgeschrittene NSCLC-Stadien sollten mit multimodalen Konzepten behandelt werden, m?glichst innerhalb klinischer Studien. Die optimale Systemtherapie des metastasierten NSCLC ist in Abh?ngigkeit vom histologischen Subtyp (Adeno- und gro?zelliges Karzinom versus Plattenepithelkarzinom) zu planen. Die Kombination von Chemotherapie mit Antik?rpern bietet neue M?glichkeiten der palliativen Therapie und muss hinsichtlich potenziell erh?hter Nebenwirkungen abgewogen werden. Lokal kontrollierende Verfahren wie die Strahlentherapie sind am Ort der Not indiziert, z. B. bei Bluthusten oder Knochenschmerzen. Den Patienten sollten Zweit- und Drittlinientherapien mit zugelassenen Substanzen angeboten werden, da sie unter Erhalt der Lebensqualit?t die überlebenszeit verl?ngern. Nierauchende Patienten haben gegenüber Rauchern eine biologisch differente Erkrankung. Sie weisen – unabh?ngig von der eingesetzten Therapie – eine günstigere Prognose auf. Um zu einer besseren Identifikation von Subgruppen zu kommen, die von den neuen Therapiem?glichkeiten profitieren k?nnen, sollten Patienten in klinische Studien aufgenommen werden, in denen Biomarker-Programme durchgeführt werden.     

Radiotherapeutische Möglichkeiten beim Ovarialkarzinom

Die Anthrazykline und die Platinolderivate, die „anticancer drugs” der 70er und 80er Jahre und schlie?lich die Taxane, die 1. Generation von neuen Mitoseinhibitoren, haben die Strahlentherapie aus den Therapiekonzepten des Ovarialkarzinoms sukzessive verdr?ngt und haben sie für eine Indikation sozusagen vergessen lassen. Auf eine lange Zeit probates Werkzeug im Armamentarium gegen den weiblichen Tumor mit der h?chsten Mortalit?tsrate kann also trotz nicht befriedigender Behandlungsresultate [33, 34] nahezu einhellig verzichtet werden. Diese übersicht und eigene Behandlungsresultate wollen die Argumente für das Ausscheiden der Strahlentherapie nennen und prüfen, versuchen aber auch, die Strahlentherapie als hilfreiche Methode bei ausgew?hlten Patientinnen ins Gespr?ch zu bringen.     

Strahlentherapie des Mammakarzinoms

Die postoperative Strahlentherapie des Mammakarzinoms verfolgt zwei Ziele. In den frühen Stadien I/II soll durch eine Brust erhaltende, wenig aggressive Chirurgie mit nachfolgender Strahlentherapie eine der radikalen Mastektomie vergleichbare lokale Tumorkontroll- und überlebensrate erzielt werden. Hingegen führt in fortgeschrittenen Tumorstadien die intensivierte lokoregion?re Therapie aus modifiziert radikaler Mastektomie plus adjuvanter Strahlentherapie zu einer Verbesserung der lokoregion?ren Tumorkontrolle und des Gesamtüberlebens. 40% der Patientinnen mit Befall axill?rer Lymphknoten, die mit postoperativer Strahlentherapie behandelt wurden, überlebten 15 Jahre ohne adjuvante Chemotherapie rezidivfrei und k?nnen als geheilt gelten [15]. Multimodale Therapiekonzepte integrierten seit den 70er Jahren die Systemtherapie unabh?ngig von der Strahlentherapie. Die modernen Studien erlauben die Schlussfolgerung, dass die Chemotherapie und die Strahlentherapie unabh?ngige pr?diktive Faktoren darstellen, die nicht für sich allein, sondern in Kooperation zu einer signifikanten Verbesserung der lokoregion?ren Tumorkontrolle und des Gesamtüberlebens beitragen. Von Hellmann wurde die Spektrumhypothese gepr?gt: Im Frühstadium ist das Mammakarzinom - in Abh?ngigkeit von der individuellen Tumorbiologie - eine lokoregion?re oder bereits disseminierte Erkrankung. Solange a priori keine zuverl?ssige Pr?diktion aus tumorbiologischen Parametern m?glich ist, ist eine Kombination aus lokalen und systemischen Therapiema?nahmen zur Erzielung einer Tumorheilung notwendig [25, 27].     

Aktuelle radioonkologische Strategien bei der Behandlung von malignen Tumoren im Kindesalter

In den letzten Jahrzehnten hat sich der Stellenwert der Strahlentherapie bei der Behandlung p?diatrischer Tumoren gewandelt. Fortschritte auf dem Gebiet strahlentherapeutischer Techniken und Kenntnisse über notwendige Dosierungen für eine maximale Tumorkontrolle bei minimaler Nebenwirkungsrate (Dosis-Wirkungs-Beziehungen) erlauben eine effiziente und schonende Bestrahlung mit Anhebung der überlebenszeiten bei gleichzeitiger Reduktion von Therapiefolgen, ohne jedoch die Metastasierungstendenz wesentlich zu beeinflussen. Die Einführung von Chemotherapien erreichte eine zus?tzliche systemische Tumorkontrolle, sodass heute bei der überwiegenden Mehrheit der Erkrankungen Heilungsraten erzielt werden, die 70% übersteigen (Tabelle 1). W?hrend im Erwachsenenalter vorwiegend Tumoren epithelialen Ursprungs im Vordergrund stehen, werden Tumoren im Kindesalter vorwiegend durch Neoplasien embryonaler Genese gebildet. Diese zeigen eine erh?hte Empfindlichkeit gegenüber ionisierender Strahlung und chemotherapeutischen Substanzen. Hierdurch werden die im Vergleich zum Erwachsenenalter deutlich erh?hten Heilungsraten erkl?rt. Gleichzeitig reagiert aber der wachsende Organismus sensibler auf zytotoxische Agenzien. Einige chemotherapeutische Substanzen k?nnen zwar durch einen strahlensensibilisierenden Effekt die Tumorkontrolle verbessern, erh?hen jedoch gleichzeitig das Risiko für akute, maximale Nebenwirkungen und Sp?tfolgen (Tabelle 2). Hierdurch k?nnen nicht nur einzelne Organfunktionen beeintr?chtigt werden, sondern auch die gesamte Entwicklung des betroffenen Kindes. Die Dosisschwelle für die Toleranz des kindlichen Gewebes v. a. der sich entwickelnden Organe liegt h?ufig unter den Dosierungen, die für die lokale Tumorkontrolle notwendig sind, und ?ndern sich durch eine zus?tzliche Chemotherapie. Daher werden spezielle Anforderungen an die Strahlentherapie gestellt, um Normalgewebe und v. a. Risikoorgane zu schonen.     

Molekulare Zielstrukturen für die Therapie des Bronchialkarzinoms

Das Bronchialkarzinom ist weltweit der h?ufigste zum Tode führende b?sartige Tumor des Mannes. Die Inzidenz des Bronchialkarzinoms nimmt bei Frauen stetig zu. In Nordamerika ist das Bronchialkarzinom nun auch die führende Krebstodesursache bei Frauen im Alter bis 64 Jahre [13]. In den vergangenen 2 Jahrzehnten hat sich das überleben nur gering verbessern lassen. Operation, Chemotherapie, Strahlentherapie und ihre Kombination in Abh?ngigkeit vom jeweiligen Tumorstadium führen lediglich zu Fünfjahresüberlebensraten aller Patienten mit Bronchialkarzinom von ca. 13%.     

Supportive Therapie bei Hirnmetastasen

Tumorpatienten, bei denen im Verlauf der malignen Erkrankung eine Hirnmetastase auftritt, sind in der Regel über die Grundprognose ihres Leidens aufgekl?rt. Dennoch stellt gerade diese Manifestation eine Wende im Krankheitsgeschehen dar: Mit Ausnahme der seltenen lokoregion?ren Ausbreitung im Rahmen von HNO-Prozessen ist eine Hirnmetastase stets ein Zeichen einer Generalisierung des Leidens. Hirnmetastasen führen unbehandelt schnell durch lokale Symptome zur Bedrohung vitaler Funktionen – auch wenn der Patient sonst keine allgemeinen Zeichen eines fortgeschrittenen Tumorleidens zeigt. Lokalspezifische neuropsychische Dysfunktionen (z. B. Aphasie, Agnosie) sowie unspezifische kognitive und psychische Beeintr?chtigungen treffen den Patienten in seiner Pers?nlichkeit und wirken sich besonders auch auf das soziale Umfeld aus. Wo immer m?glich, sollte auch der Patient mit einer Hirnmetastase aufgekl?rt und an der Entwicklung von Zielen und Methoden der Therapie beteiligt werden. Ausführliche Gespr?che sind – wenn m?glich – gemeinsam mit dem Patienten und dem für seine Entscheidungen wichtigen Angeh?rigen zu führen. Bei Patienten und Angeh?rigen wird so der Eindruck ungenügender Information vermieden. Sorgen und Skepsis gegenüber Behandlungsformen beim Patienten oder seinen Angeh?rigen sollten offen angesprochen werden. Es ist wichtig den Patienten Mut zu machen und Perspektiven der Linderung zu er?ffnen, auch wenn das Tumorleiden nicht beherrschbar scheint. Dies schafft eine Vertrauensbasis, die besonders bei fortschreitender Erkrankung wichtig wird, wenn evtl. Angeh?rige zunehmend für den Patienten entscheiden müssen.     

Lymphknotenmetastasierung – Kann man sie vorhersagen?

Auch im Jahr 2001 bleibt die Diskussion um das Ausma? der Lymphknotendissektion bei Patienten mit Magenkarzinom kontrovers [14]. Nachdem die beiden prospektiven randomisierten Studien zum Ausma? der Lymphadenektomie (LAD) eine erh?hte Morbidit?t und Mortalit?t nach D2-LAD aufwiesen [4, 6], erwartete man gespannt die Langzeitergebnisse. Die den Studienplanungen zugrunde liegenden Erwartungen, die Fünfjahresüberlebensrate nach D2-LAD deutlich zu verbessern, konnte nicht erreicht werden [5, 7]. Es zeigte sich aber, dass für bestimmte Untergruppen durchaus eine Prognoseverbesserung m?glich war. Dies galt für Patienten mit einem Tumor im Stadium II und IIIa, die nur eine geringe Anzahl von befallenen Lymphknoten aufwiesen. In einigen retrospektiven Studien zeigten sich für diese Tumorstadien nach radikalerer LAD ebenfalls eine Verbesserung der Prognose [27]. Trotz aller Kritik an den Ergebnissen, die in den technischen Schwierigkeiten dieser Studien liegen, muss man bis zum Vorliegen neuer Studien diese Erkenntnisse in die Entscheidungsfindung mit einbeziehen. Daher wird die Frage, wie kann man die Metastasierung in die Lymphknoten vor der Operation bestimmen, immer bedeutender. Diese Vorhersage hat das Ziel, nur bei den Patienten eine radikale Lymphknotendissektion durchzuführen, bei denen dadurch eine Prognoseverbesserung zu erwarten ist.     

Follikuläre Keimzentrumslymphome

Die Behandlung follikul?rer Keimzentrumslymphome richtet sich in erster Linie nach dem klinischen Ausbreitungsstadium, das durch die modifizierte Stadieneinteilung nach Ann Arbor definiert ist. Bei den frühen Krankheitsstadien I und II ist eine „extended field” oder total nodale Bestrahlung als Therapie der Wahl anzusehen. Hierdurch werden langandauernde Remissionen mit potentieller Heilung erreicht. Für die fortgeschrittenen Stadien III und IV, in denen 80-85 % aller Patienten diagnostiziert werden, gibt es derzeit keine etablierte Therapiemodalit?t mit gesichertem kurativem Potential. Jedoch hat in den letzten Jahren die Entwicklung innovativer therapeutischer Strategien wie der Einsatz von Interferon α, von neuen Purinanaloga oder monoklonalen Antilymphomantik?rpern sowie die Evaluation der myeloablativen Radiochemotherapie mit konsekutiver Stammzelltransplantation zu einer vielversprechenden Erweiterung der verfügbaren Therapieans?tze geführt. Zum jetztigen Zeitpunkt kann für die Patienten in den Stadien III und IV prim?r eine „Watch-and-wait-Strategie″ empfohlen werden. Bei Therapiebedürftigkeit ist eine systemische Chemotherapie moderater Intensit?t wie z. B. COP oder MCP und eine anschlie?ende Erhaltungstherapie mit Interferon a indiziert. Bei Patienten < 60 Jahre ist im Rahmen klinischer Studien eine myeloablative Radiochemotherapie mit konsekutiver Stammzelltransplantation als therapeutische Option in Betracht zu ziehen. Trotz zunehmender Erkenntnisse über die Pathobiologie der malignen Lymphome und deren histologische Klassifikation mit Hilfe immunologischer, molekularbiologischer und zytogenetischer Methoden ist nach wie vor das kliische Ausbreitungsstadium wichtigstes Entscheidungskriterium bei der Wahl der Therapie. Bei den follikul?ren Keimzentrumslymphomen sind in den frühen Stadien I und II durch eine total nodale oder „extended-field” Bestrahlung langanhaltende Remissionen mit potentieller Heilung zu erreichen [7,20]. Im Gegensatz hierzu existiert bei den fortgeschrittenen Stadien III und IV kein etablierter Therapieansatz mit kurativem Potential [6,12].