60例病区护士给药错误分析及安全管理对策

目的:分析引起病区护士发生给药错误的相关因素及其原因,为护理管理者制定安全管理对策提供依据。方法:回顾性分析2010年1月~2013年6月各病区主动上报的60例护士给药错误中所涉及的护士工作年限、班次、给药途径及科室。结果:工作年限≤5年的低年资护士发生的给药错误高于工作年限5年以上的护士,差异有统计学意义(P<0.01);A班的给药错误高于P班和N班,差异有统计学意义(P<0.05);静脉途径的给药错误发生率高于口服(包括肠内营养)、皮下注射、肌内注射、外用;内科护士给药错误的发生率较外科高。结论:护理管理者应根据引起护士发生给药错误的相关因素进行原因分析并针对性地制定安全管理对策,以减少给药错误的发生。     

规培护士发生给药错误的常见原因分析及对策

目的探讨规培护士发生给药错误常见原因并进行分析,制定相应的措施,降低规培护士发生给药错误的频率,保证患者用药安全。方法通过医院2015—2019年4年中规培护士发生71例给药错误进行回顾性统计分析。结果规培护士在给药过程中发生患者错误占7.04%、给药途径错误占11.27%、药物剂量错误占26.76%、药物错误占15.49%、给药时间不准确占29.58%、漏服占9.86%。结论应健全给药相关制度及监管,严格用药查对,重视药品知识培训,加强诊疗过程中医务人员的有效沟通与合作,注重规培护士的思想教育,提供安全、舒适的工作环境,确保给药安全。     

建立有效的静脉药物配置中心的意义

检索各国研究资料发现,给药错误的发生率达17％-23％。其中的错误共分9种,如错误的药物、错误的剂量、错误的给药途径等。静脉输液是临床常用的给药方式,我国住院病人时间相对国外来说较长。且大部分采用静脉给药方式,其比例高达70％以上,高于国外20％-30％。     

PDCA在降低泌尿外科住院患者给药错误发生率中的应用

目的:探讨PDCA[P(Plan)--计划;D(Do)--执行;C(Check)--检查;A(Action)--行动]在降低泌尿外科住院患者给药错误发生率中的作用。方法:运用PDCA,确定"降低泌尿外科住院患者给药错误发生率"为目标,进行现状把握,制作三线表回顾住院患者给药错误发生率,得出遗漏和"5R"错误是给药错误的主要类别;要因分析,制作遗漏和"5R"鱼骨图和沟通不良鱼骨图,找出要因;对策制定和实施,针对给药错误的前三位原因:不遵守操作流程、沟通不良和干扰,分别制定对策组,进行质量改进;检查,制定三线表检查住院患者给药错误发生率;标准化,严格落实给药流程;改善沟通技巧和方式,保持有效沟通;积极开辟"无干扰区域",减少给药错误的发生。结果:泌尿外科住院患者给药错误发生率2.6‰,降低至改善后的1.3‰。结论:PDCA方法对降低泌尿外科住院患者给药错误发生率效果显著。     

给药错误90例患者原因分析及对策

给药错误是发生在给药阶段的错误,指患者实际接受的药物与医嘱之间的差异,其发生率高达36%[1]。药物治疗是临床护理工作的重要内容,在给药过程中存在着多个环节,任何一个环节出错都可能导致给药差错的发生,给药错误给患者带来了不必要的身体及精神上的伤害,导致严重的医患矛盾和法律纠纷,也给医院带来名誉的损坏、经济的损失以及巨大的心理压力。     

基于“5WHY”原则分析护士第二受害者给药错误的根因及对策

给药错误(ME)是指医务人员、患者等使用药物时因给药出错导致患者伤害的任何可预防性事件,其与开具处方、配药、给药、用药监督、教育等医疗产品、执业实践及工作流程等因素有关[1]。文献报道[2],每25个药物不良事件中有5个与ME直接相关;用药单每100份中有5.3份发生ME,50%由药物剂量缺失引起,其中15%的剂量错误中13%涉及频率或路线错误。     

精神科护士口服给药错误26起分析及对策

目的:减少和避免护士给药错误的发生率,提升护理安全。方法:采用问卷调查法,收集某精神病专科医院精神科护士口服给药错误资料,并分析给药错误的原因。结果:护理人员自愿报告26起口服给药错误,给药错误最常见的原因是护理人员工作疏忽、粗心和未认真执行查对制度。结论:护理管理人员应加强对给药过程的检查和对护士的培训,合理配备护理人员,优化给药流程,建立无惩罚护理不良事件上报系统。     

临床给药错误的原因分析及对策

目的探讨临床给药错误的原因,提出应对措施,达到用药安全的目的。方法回顾性分析20例护士给药错误案例。结果通过实施有效的防范措施,护理人员法律意识、防范风险意识提高,制度执行效果提高。结论给药错误的应对是护理工作的首要任务,建立健全护理管理机制,严格执行各项规章制度,加强护士业务素质的培训及考核,做好医护、护护及护患沟通,可有效地防范给药错误的发生。     

临床护士给药差错原因分析与防范对策

给药差错是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异,包括给患者提供错误的药物、错误的剂量、错误的剂型、错误的用药时间、错误的给药途径及使用过期药物等,其发生率为14.9%~28.2%[1-3],直接关系到患者的个人安危,给临床带来了巨大的安全隐患。1资料与方法回顾我院2016年1月至2018年6月各科主动上报护理安全不良事件189例,按照不良事件类型分,其中临床给药差错36例,占19%。通过我院护理质量与安全管理委员会对给药差错原因进行根因分析、归类,提出有效管理对策,确保临床用药安全。     

浅析护士临床给药出现错误的原因与对策

目的:对于临床护士给药发生的原因制定针对性的建议。方法:对50例护士给药错误的案例予以回顾性分析。结果:根据50例护士给药错误的分析可以发现白班和医嘱漏处理出现临床给药错误出现的频率最高。结论:对护士队伍业务素质应当加强建设,对给药规章制度予以强化,护理队伍加强自律监管制度,对患者用药安全予以提升。     

临床医学专业研究生对病人安全认识的调查与分析

目的了解临床医学专业研究生对病人安全知识的掌握情况,分析存在的问题,为开展、强化病人安全的教育和训练提供参考。方法选择暨南大学2012级临床医学专业139名硕士研究生为研究对象,按照工作年限的不同将他们分成A组（应届生）、B组（工作3年以内的研究生）和c组（工作3年以上的研究生）进行问卷调查。将调查结果以Kruskal-Wallis H、Wilcoxon秩和检验进行统计学分析。结果94．3％的研究生认为病人安全是首要的,71．2％的研究生认为病人安全事件不可避免,56．8％的研究生不了解病人安全事件潜在因素的定义,72．7％的研究生不知道有效病人安全事件报告系统的特征,41．7％和66．9％的研究生不了解世界卫生组织、国家和当地医院管理部门每年公布的病人安全事件数目。大部分研究生愿意接受有实践指导价值病人安全的培训,但是有一半以上的研究生不愿意学习怎样向患者揭示病人安全事件;不同工作年限的研究生对病人安全的认知及处理态度不同,A组和B组的研究生认为病人安全事件报告系统有助于减少事件发生,更愿意去揭示和追究病人安全事件,C组学生则相反。结论临床医学专业硕士研究生的病人安全知识贫乏、认识肤浅,学校理论教育与临床现实存在落差,加强对他们相关理论教育和实践培训是极其迫切和现实的需求。同时,我国病人安全管理及病人安全报告体系也亟需完善。     

强化药事管理合理降低医院药占比

2008年1月-2012年12月,为了有效控制药品费用增长过快和逐渐缓解患者看病贵问题,北京市上地医院通过强化药事管理,采取了有效合理降低药占比的一系列措施和方法。制定合理的药品准入制度和定期调整药品目录结构,严格执行《处方管理办法》,强化合理用药宣传和实行药占比控制考核,制定抗菌药预防用药和使用药物方案实施细则,实行药品动态管理超常预警制度。北京市上地医院药占比呈逐年下降趋势,门诊处方平均金额和住院处方平均金额的上涨得到了有效控制,减少了临床用药的不合理现象,也相应降低了患者药品费用支出。     

基于信息化构建的静脉安全用药管理模式的应用研究

背景　静脉用药由于疗效明确、起效迅速等，已经成为临床治疗疾病的重要手段，而静脉用药过程中一个小失误就可能导致严重后果，因此确保患者用药安全是当今医疗安全的基础。目的　利用信息化手段构建静脉安全用药管理模式，保障患者安全。方法　2019年6月绍兴市人民医院全院开始实行静脉安全用药管理模式，采用随机数字表法选取2019年3-5月3个临床科室（肝胆胰二科、血液内科、胸心外科）住院患者为对照组（静脉用药共 41 537组），2019年7-9月3个临床科室（肝胆胰一科、呼吸内科一、消化内科）住院患者为观察组（静脉用药共39 132组）。本院利用现代化信息技术，基于信息化构建静脉安全用药管理模式，即在医嘱系统中新增“警示”模块，对糖尿病患者使用葡萄糖或患者使用过敏类药物起到限制或提醒功能，同时增加输液结束扫描，实现静脉输液全程可追溯。比较两组静脉用药近似错误（糖尿病患者用葡萄糖、药物过敏干预近似错误）发生率、静脉输液追溯完整率。结果　观察组糖尿病患者用葡萄糖近似错误发生率、药物过敏干预近似错误发生率低于对照组（0.02%与0.56%，0.03%与0.32%，P<0.05）。对照组静脉输液追溯完整率为0，而观察组静脉输液追溯完整率为97.34%。结论　基于信息化构建的静脉安全用药管理模式可以减少静脉用药的潜在不安全危险因素，减少静脉用药近似错误的发生，有利于实现静脉输液全程可追溯，责任到人，持续质量改进，提高用药的科学性及合理性，保障患者安全，提升医疗质量。     

品管圈活动在提高门诊药房质量管理品质中的应用

目的：提高门诊药房服务质量,降低药品调剂差错件数。方法成立质量管理小组,选定降低门诊药房每周调剂差错件数作为活动主题进行原因分析,制定整改措施并组织实施。结果每周平均差错件数由活动前27.9件降至8.45件,进步率达69.71%。结论质量管理小组活动提高了药事服务质量,值得推广。     

Time-dependent Drug-Drug Interaction Alerts in Care Provider Order Entry: Software May Inhibit Medication Error Reductions

Time-dependent drug-drug interactions (TDDIs) are drug combinations that result in a decreased drug effect due to coadministration of a second drug. Such interactions can be prevented by separately administering the drugs. This study attempted to reduce drug administration errors due to overridden TDDIs in a care provider order entry (CPOE) system. In four periods divided over two studies, logged TDDIs were investigated by reviewing the time intervals prescribed in the CPOE and recorded on the patient chart. The first study showed significant drug administration error reduction from 56.4 to 36.2% (p < 0.05), whereas the second study was not successful (46.7 and 45.2%; p > 0.05). Despite interventions, drug administration errors still occurred in more than one third of cases and prescribing errors in 79-87%. Probably the low alert specificity, the unclear alert information content, and the inability of the software to support safe and efficient TDDI alert handling all diminished correct prescribing, and consequently, insufficiently reduced drug administration errors.     

某战区HIV初筛实验室检测质量管理现状与分析

目的了解艾滋病初筛实验室的检测质量,促进HIV检测技术水平的提高,加强对实验室的规范化管理。方法采用现场检查和双盲血清标本检测,于2008年对战区18个医院HIV初筛实验室进行现场测试和考核。结果较2005年有明显好转。医院各级领导重视,规章制度建设较全,人员培训力度大,实验室设备齐全。但部分医院存在对HIV初筛实验室操作规范性和质量管理较差,人员流动性快,试剂缺少对照等问题。结论所提出的建议对促进战区医院HIV初筛实验室检测水平的提高及质量管理有重要意义。     

我院静脉用药调配中心管理实践与展望

首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“我院”）静脉用药调配中心（PIVAS）成立于2002年,随着医院的发展,积累问题较多,以药品管理、工作模式、人员结构和绩效考核四个方面的问题最为突出。我院PIVAS通过加强药品库存管理、完善药品管理体系、优化审方系统和药学服务模式,推行“6S”管理和目视管理、应用警示标识,实施配置标准化作业程序,规范和加强人员的准入培训和再教育,促进科室内部管理等措施,实施精细化管理。 PIVAS工作的精细化管理,使PIVAS整个调配流程经过多次审核,有效地降低了差错率,最大限度地提高了人员工作质量与工作效率,从而推动静脉药物调配中心工作的不断向前发展。     

Learning from error: identifying contributory causes of medication errors in an Australian hospital

OBJECTIVE: To study the clinical contexts contributing to harmful medication errors. DESIGN, SETTING AND PARTICIPANTS: A qualitative study using semi-structured interviews was conducted between March and August 2005 at Fremantle Hospital, a 450-bed metropolitan teaching hospital. Twenty-six of 46 staff members (57%) identified by pharmacy staff as having contributed to a significant medication error were interviewed. Interviews were recorded and transcribed for thematic analysis. RESULTS: Most errors were due to slips in attention that occurred during routine prescribing, dispensing or drug administration. Knowledge-based mistakes (eg, failure to follow a protocol) also contributed to prescribing errors. Errors were more likely to occur during tasks being carried out after hours by busy, distracted staff, often in relation to unfamiliar patients. Communication problems with senior staff and difficulty accessing appropriate drug dosing information contributed to knowledge-based prescribing errors. Several medical staff were unaware they had committed an error until their involvement with our study. CONCLUSIONS: Contextual factors that contributed to slips, lapses and knowledge-based mistakes in our sample are likely to be widespread in hospitals, and their impact on medication error may be substantial. Staff need training in how to recognise and deal with error-prone clinical situations. Safe prescribing practices (eg, the absolute requirement to acquire information before prescribing unfamiliar drugs) must be emphasised. Improved access to drug information at the point of prescribing, attention to communication barriers, and increasing staffing levels in particular areas are other potential strategies for reducing error.     

SHEL模式对门诊药房高危药品管理的效果观察

目的探讨SHEL模式对门诊药房高危药品的管理、完善用药的科学性和实用性。方法对门诊药房高危药品的管理实施SHEL模式前后1年,即正常组（2011年,实施SHEL模式管理的前1年）和实验组（2012年,实施SHEL模式管理的后1年）发生的高危药品差错事件进行比较。结果正常组门诊高危药品发药差错事件发生的次数高达31次（0．1440％）,相比于实验组仅2次（0．0091％）,显而易见实验组发生药品发药差错事件的概牢要少得多,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论合理科学地运用SHEL模式对门诊药房高危药品进行管理．能够有效地降低门诊药房高危药品差错事件的发生率,同时也为患者的身体健康提供了保障。     

基于AHM-TOPSIS法的依替米星注射液应用评价

目的：构建一种依替米星应用量化评价体系,为医院管理部门制定临床药物治疗管理决策提供依据。方法：采用属性层次模型（AHM）赋权法对制定的各项评价指标进行赋权,再使用逼近理想解排序法（TOPSIS）对北京老年医院2021年1-6月应用依替米星注射液的159例病例进行回顾性分析并评价。结果：在评价体系中纳入12项评价依替米星应用合理性的指标,其中权重较高的有适应证、用药疗程、给药剂量与频次、疗效监测（权重分别为0.159、0.105、0.101、0.099）。使用这种评价方法得到的结果与传统处方点评方法相比一致率为94.97%。结论：AHM-TOPSIS法将多个指标具体量化并且结合起来,可用于依替米星药物利用的评价。评价结果显示,该院依替米星用药较为合理,但在适应证、用药疗程、病原学培养、配伍禁忌及相互作用等方面需进一步加强管理。