结直肠侧向发育型肿瘤癌变的内镜学特征

目的 探讨结直肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor,LST）癌变的独立预测因素。方法 回顾性收集于2013年6月—2019年3月在首都医科大学附属北京友谊医院因结直肠LST行内镜治疗患者的性别、年龄、体重指数、吸烟史、病变的内镜学特征和病理学特点。用单因素分析寻找癌变的影响因素,对于其中差异有统计学意义的因素再纳入多因素Logistic回归分析。结果 共纳入了323例患者341处病变。假凹陷型LST的癌变率最高[85.48%（53/62）],其次为结节混合型[76.97%（117/152）],均显著高于颗粒均一型[29.51%（18/61）,P均＜0.001]和扁平隆起型[24.24%（16/66）,P均＜0.001]。单因素分析显示,假凹陷型（P＜0.001,OR=18.40,95%CI：7.46～45.42）、结节混合型（P＜0.001,OR=10.45,95%CI：5.30～20.58）、位于直乙部位（P＜0.001,OR=2.33,95%CI：1.47～3.69）、直径≥2 cm（P＜0.001,OR=2.60,95%CI：1.60～4.00）是病变发生癌变的危险因素。多因素Logistic回归分析表明,假凹陷型（P＜0.001,OR=17.51,95%CI：7.06～43.43）、结节混合型（P＜0.001,OR=8.25,95%CI：4.07～16.73）、直径≥2 cm（P=0.032,OR=1.80,95%CI：1.05～3.08）是结直肠LST发生癌变的独立预测因素。结论 当LST为假凹陷型、结节混合型或直径≥2 cm时病变发生癌变的风险高,需要采取整块切除的方式治疗。     

不同直径结直肠早癌及癌前病变行内镜黏膜下剥离术的对比分析

目的 探讨分析内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗不同直径结直肠肿瘤的差异性。 方法 收集2012年10月至2015年12月中国人民解放军总医院第七医学中心消化内镜中心210处结直肠ESD治疗的临床资料进行回顾性分析,将病灶按直径分为两组(直径≥4.0cm组和直径<4.0cm组),进行相关因素的对比分析。结果 210处结直肠ESD平均手术时间为（50.3±42.7）分钟,病灶平均大小为（7.98 ±10.84cm₂）;整块切除率91.4%,完整切除率90.5%,治愈性切除率88.6%。穿孔发生率5.2%,迟发性出血率0.5%。与直径< 4.0 cm 的肿瘤相比,切除直径≥ 4.0 cm 的肿瘤所需时间更长(79.63±53.91 min比35.28±24.99 min;P<0.001);病变主要位于直肠(61.97%);LST息肉以结节混合型为主(54.93%);整块切除率、完整切除率和治愈性切除率均低于切除直径< 4.0 cm 的肿瘤,其中完整切除率差异有统计学意义(85.92% vs. 94.24%; P=0.041)。直径≥4.0cm组穿孔率增高(7.04%),但两组穿孔率的差异没有统计学意义。结论 ESD切除直径≥ 4.0 cm的结直肠肿瘤,所需时间明显增加,手术风险更高。对于非直肠的病变要更加小心处理。     

结直肠侧向发育型肿瘤黏膜下层侵犯的危险因素分析

目的 探索结直肠侧向发育型肿瘤黏膜下层浸润的危险因素。 方法 2015年11月—2019年2月,在大连医科大学附属第一医院消化内镜中心行内镜黏膜下剥离术治疗,直径≥2.0 cm的侧向发育型肿瘤病例211例（221处病变）纳入回顾性分析,根据术后病理分成黏膜下层侵犯组（13例患者,14处病变）和非黏膜下层侵犯组（198例患者,207处病变）,临床特征、内镜特征、手术特征、病理特征组间比较行χ2检验或连续矫正χ2检验或Fisher精确检验,多因素分析使用Logistic回归分析。 结果 单因素分析发现结直肠癌病史（P=0.037）、病变直径（P=0.036）、部位（P=0.024）、非抬举征（P=0.040）是黏膜下层浸润的影响因素。进一步多因素Logistic回归分析提示：有结直肠癌病史者较无结直肠癌病史者更易发生黏膜下层浸润（OR=3.76,95%CI：1.338～23.768,P=0.018）,直肠病变较右半结肠病变更易发生黏膜下层浸润（OR=7.091,95%CI：1.437～34.274,P=0.016）,直径≥2.5 cm病变较直径＜2.5 cm病变更易发生黏膜下层浸润（OR=6.297,95%CI：1.375～28.836,P=0.018）,非抬举征阳性病变较非抬举征阴性病变更易发生黏膜下层浸润（P=0.021,OR=5.373,95%CI：1.291～22.360）。 结论 对于结直肠侧向发育型肿瘤,患者有结直肠癌病史,以及病变直径≥2.5 cm、位于直肠、术中非抬举征阳性均是发生黏膜下层浸润的独立危险因素。     

内镜下黏膜剥离术治疗直径≥20 mm结直肠侧向发育肿瘤并发出血及穿孔的危险因素分析

目的 探讨内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗直径≥20 mm的结直肠侧向发育肿瘤(LST)并发出血、穿孔的影响因素。方法 纳入2016年1月～2019年12月病变直径≥20 mm且行ESD治疗的结直肠LST患者172例,根据术后是否并发出血或穿孔,将172例患者分别分为出血组(9例)和非出血组(163例)、穿孔组(14例)和非穿孔组(158例)。对入组患者并发出血、穿孔的危险因素进行分析。结果 出血发生率为5.23%,穿孔发生率为8.14%,手术时间≥120 min是ESD治疗直径≥20 mm结直肠LST并发出血的独立危险因素(OR=0.205,95%CI 0.051～0.822,P=0.025),高龄(OR=0.945,95%CI 0.897～0.996,P=0.035)及病灶纤维化(OR=0.105,95%CI 0.027～0.405,P=0.001)是ESD治疗直径≥20 mm结直肠LST发生穿孔的独立危险因素。结论 在ESD治疗直径≥20 mm的结直肠LST过程中,手术时间≥120 min为术后并发出血的危险因素,高龄及病灶纤维化会增加穿孔发生的可能。     

老年人结直肠侧向发育型肿瘤恶变相关危险因素分析

目的 探讨老年人（年龄≥60岁）结直肠侧向发育型肿瘤（lateral spreading tumors,LST）合并高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasm,HGIN)或癌变的相关危险因素。 方法 回顾性分析2013年1月—2019年6月在福建省立医院经内镜诊断并治疗的212例年龄≥60岁的LST患者临床资料,分析病变病理性质与患者的一般临床特征（年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、基础疾病、服用抗凝药物情况、血脂情况、癌胚抗原水平）及内镜下表现（大小、部位、形态等）的相关性,并分析总结老年人LST合并HGIN或癌变的相关危险因素。 结果 纳入的212例患者男119例、女93例,年龄（68.76±6.37）岁,病灶大小（26.10±15.64）mm,内镜治疗204例（96.2%）,外科治疗8例（3.8%）,内镜下治愈性切除率99.5%（203/204）。术后病理提示HGIN占34.9%（74/212）,癌变占7.6%（16/212）。单因素Logistic回归分析显示,患者的年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、基础疾病、是否服用抗凝药、血脂情况、癌胚抗原水平均不是LST合并HGIN或癌变的相关危险因素（P>0.05）,病灶大小（P＜0.001）、病灶位置（P=0.002）、病灶形态（P＜0.001）是LST合并HGIN或癌变的危险因素。多因素Logistic回归分析显示,病灶大小≥20 mm（P=0.001）,病灶形态为结节混合型(P=0.020,OR=2.624,95%CI:1.161~5.933)或假凹陷型(P=0.012,OR=10.009,95%CI:1.667~60.080)是老年人LST合并HGIN或癌变的危险因素。 结论 对年龄≥60岁的LST患者,病灶大小及形态是LST合并HGIN或癌变的独立危险因素,临床应重视老年人的结肠镜检查及早期诊疗。     

内镜黏膜下剥离术治疗SiewertⅡ型胃食管交界早期癌及癌前病变的临床分析

目的 探讨内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal resection,ESD）治疗胃食管交界早期癌及癌前病变的安全性和有效性。方法 回顾性分析2012年7月—2019年6月间在北京大学第一医院内镜中心接受ESD治疗的67例SiewertⅡ型胃食管交界早期癌及癌前病变患者资料,对病变的临床病理特征、整块切除率、完全切除率、治愈性切除率、并发症发生率进行统计分析,并对可能影响治愈性切除的因素进行分析。结果 67例病变中隆起型病变5例,浅表型病变59例,凹陷型病变3例。病变中位直径1.6(1.8)cm,中位手术时间60.0(56.0)min。整块切除率97.0%（65/67）,完全切除率91.0%（61/67）,治愈性切除率82.1%（55/67）。肿瘤最大径（OR=8.457,95%CI：1.227~58.302,P=0.030）及病理类型（OR=15.133,95%CI：1.518~150.870,P=0.021）与非治愈性切除相关。3例（4.5%）患者发生ESD相关并发症,1例术后迟发出血,内镜下止血后好转;2例术后瘢痕狭窄,内镜引导下探条扩张后好转。58例随访患者中1例垂直切缘阳性且未接受后续治疗的患者出现复发;1例患者随访中发现异时性早期胃癌,再次ESD切除。结论 ESD治疗胃食管交界早期癌及癌前病变安全有效,操作前应对病变大小、边界、浸润深度进行准确评判,制定适宜的治疗方式及手术策略。     

影响胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术操作效率的相关因素分析

目的 探讨影响胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（ESD）操作效率的相关因素。 方法 2009年4月至2017年2月,空军军医大学西京消化病医院304例行ESD的胃黏膜病变病例纳入回顾性分析,以操作时间和完整切除率（R0切除率）作为ESD操作效率的主要评价指标,先后采用单变量（卡方检验）和多变量（logistic回归检验）分析影响操作时间及完整切除率的相关因素。 结果 以中位操作时间45 min作为界值进行二分类,卡方检验显示标本大小（P=0.000）、病变位置（P=0.001）、组织学类型（P=0.003）对操作时间有明显影响,进一步多变量logistic回归分析提示标本大小（≥40 mm／＜40 mm,P＜0.001,OR=3.748,95％CI：2.247～6.254）、病变位置（胃上中部／下部,P=0.001,OR=2.180,95％CI：1.318～3.606）是影响操作时间的独立危险因素。以是否R0切除进行二分类,单变量卡方检验未发现具有统计学差异的指标,进一步的多变量logistic回归分析同样未能发现影响R0切除率的独立危险因素。 结论 标本大小及病变位置是影响胃黏膜病变ESD操作效率的主要因素,在临床操作中应结合这两个因素对操作时间进行正确预估。     

内镜黏膜下剥离术治疗≥20 mm结直肠肿瘤的临床结局分析

目的 探讨大的结直肠肿瘤经内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）治疗的结局,并分析影响ESD疗效的因素。方法 从2016年11月—2019年12月在北京医院消化内科行ESD治疗的结肠肿瘤患者中,筛选出病变长径≥20 mm、活检病理为结直肠腺瘤或腺癌的患者共82例,收集分析患者的临床特点、ESD及病理结果等资料。结果 82例患者病变均为单发,病变长径（29.72±10.74）mm,分为侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumors,LST）组46例,主要位于升结肠及回盲部（47.8%,22/46）;腔内突出型肿瘤组36例,病变均位于左半结肠,其中约一半位于乙状结肠（52.8%,19/36）。总体的整块切除率81.7%(67/82),治愈性切除率72.0%(59/82),出血和穿孔的发生率分别为2.4%(2/82)和1.2%(1/82)。LST-G、LST-NG、腔内突出型肿瘤3组的治愈性切除率[91.4%(32/35)、63.6%(7/11)、55.6%(20/36),P=0.003]和外科手术率[8.6%(3/35)、18.2%(2/11)和36.1%(13/36),P=0.010]差异均有统计学意义。多因素回归分析结果显示,病变形态为腔内突出型肿瘤(OR=3.396,95%CI：1.014～11.374,P=0.047)和黏膜下层重度纤维化（F2型）(OR=5.508,95%CI：2.216～13.692,P=0.001)是长径≥20 mm结直肠肿瘤ESD非治愈性切除的独立危险因素。结论 ESD治疗长径≥20 mm的结直肠肿瘤总体有效、安全,但不同类型病变的黏膜下侵犯比例和治疗结局存在一定差异,腔内突出型肿瘤和严重的黏膜下层纤维化是造成非治愈性切除的危险因素。     

新型牵引装置在结直肠侧向发育型肿瘤内镜黏膜下剥离术中的有效性研究

目的 研究新型牵引装置在结直肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor,LST）内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）中的有效性。 方法 收集2018年8月—2020年4月首都医科大学附属北京朝阳医院内镜中心经ESD治疗的结直肠LST患者资料,根据手术过程中是否使用牵引,分为传统ESD组（不使用牵引）及牵引辅助ESD组（利用3个夹子和1个橡皮圈组成弹性三角形牵引装置进行牵引）。分析两组总切除时间、黏膜下剥离时间、黏膜下剥离速率以及安全性等相关指标。 结果 共纳入54例结直肠LST患者,其中29例为传统ESD组,25例为牵引辅助ESD组。两组年龄、性别构成、病变位置比较差异均无统计学意义（P>0.05）。牵引辅助ESD组的病变面积为13.30（7.55,15.91）cm2,较传统ESD组的6.90（5.50,13.50）cm2大,差异有统计学意义（U=503.50,P=0.014）。传统ESD组与牵引辅助ESD组总切除时间[48.00（35.50,58.00）min比34.00（29.00,35.00）min,U=109.00,P<0.001]和黏膜下剥离时间[（39.52±12.37） min比（25.68±7.37）min,t=4.89,P<0.001]比较差异有统计学意义。牵引辅助ESD组黏膜下剥离速率快于传统ESD组[0.17（0.13,0.30）cm2/min比0.52（0.30,0.62）cm2/min,U=604.00,P<0.001]。传统ESD组有2例（6.9%）穿孔,牵引辅助ESD无穿孔发生,但穿孔发生率比较差异无统计学意义（P=0.493）。 结论 利用夹子及橡皮圈进行牵引辅助的ESD相对于传统ESD治疗结直肠LST更加安全、有效。     

内镜粘膜下剥离术治疗胃浅表病变手术时长的影响因素分析

目的 探讨造成胃浅表病变内镜黏膜下剥离术（ESD）手术时间较长（大于120 min）的独立危险因素。 方法 从北京友谊医院内镜中心病历库中,收集2015年1月至2017年12月因术前诊断早期胃癌而行ESD治疗的病例资料,包括患者基本信息（年龄、性别、体重指数、合并症等）、病灶特征（大小、部位、形态等）、操作者经验、手术时间及术后病理等信息,最终纳入193例（195处病灶）。对收集到的资料先行单因素分析以寻找ESD手术时间的影响因素,对于其中有统计学差异的因素再纳入Logistic回归分析以寻找ESD手术时间大于120 min的独立危险因素。 结果 193例患者平均年龄为63.34±9.11岁,手术时间为120.00（95.00,165.00）min,病灶长轴为1.50（1.00,2.38）cm,术后病理诊断早期胃癌164例（84.10%）,其中162例（98.78%）达到整块切除,148例（90.24%）达到治愈性切除。单因素分析中,患者性别（P=0.018）、病灶部位（P＜0.001）及病灶长轴大小（r=0.209,P=0.007）与手术时间相关,而年龄、体重指数、美国麻醉医师协会分级（ASA分级）、病灶表面是否粗糙、有无白苔、有无溃疡、病变浸润深度、手术时期、病灶大体形状、分化程度及操作者年资均不是手术时间的影响因素（P＞0.05）。患者性别、病灶部位、病灶长轴纳入多因素Logistic回归分析发现,病灶位于贲门/胃底（OR=5.656,95%CI：2.291～13.964,P＜0.001）、胃体（OR=2.667,95%CI：1.048～6.785,P=0.040）及病灶长轴＞2 cm（OR=2.761,95%CI：1.229～6.205,P=0.014）是手术时间超过120 min的独立危险因素。 结论 胃浅表病变行ESD治疗时,病灶位于贲门/胃底、胃体及病灶长轴＞2 cm者易发生手术时间较长（大于120 min）的情况。     

Options for screening for colorectal cancer

Unlike other types of cancer, there are several options for screening for colorectal cancer (CRC). The most extensively examined method, faecal occult blood testing (FOBT), has been shown, in three large randomized trials, to reduce mortality from CRC by up to 20% if offered biennally and possibly more if offered every year. Recently published data from the US trial suggest that CRC incidence rates are also reduced by up to 20%, but only after 18 years. In this study, the number of positive slides was associated with the positive predictive value both for CRC and adenomas larger than 1 cm, suggesting that the reduction in CRC incidence was caused by the identification and removal of large adenomas. In this respect, this study supports the concept that removing adenomas prevents CRC. More efficient methods of detecting adenomas include the use of colonoscopy or flexible sigmoidoscopy (FS). Considerable evidence exists from case-control and uncontrolled cohort studies to suggest that endoscopic screening by sigmoidoscopy reduces incidence of distal colorectal cancer. However, in the absence of evidence from a randomized trial, several countries have been reluctant to introduce endoscopic screening. Three trialsare currently in progress (in the UK, Italy and the US) to address this issue. Two of these trials are examining the hypothesis that a single FS screen at around age 55-64 might be a cost-effective and acceptable method for reducing CRC incidence rates. Recruitment and screening are now complete in both studies and the first analysis of results on incidence rates is expected in 2004. Colonoscopy screening at 10-year intervals has recently been endorsed in the US on the basis that the reductions in incidence observed with distal CRC screening can be extrapolated to the proximal colon. However, data are lacking and a pilot study for a trial of the acceptability and efficacy of colonoscopy screening is in progress in the US. It has also been suggested that FOBT testing should be used to detect proximal CRC missed by sigmoidoscopy screening, but the small amount of published data suggest that supplementing FS with FOBT offers very little advantage over FS alone. Other forms of CRC screening are under investigation and represent exciting options for the future. Extraction of DNA from stool is now feasible and a number of research groups have shown high sensitivity for CRC using a panel of DNA markers including mutations in k-ras, APC, p53 and BAT26. Data so far indicate that, with the exception of k-ras, these markers are highly specific and therefore represent a significant improvement over FOBT. Whether these tests will replace or supplement existing methods of screening has yet to be determined. It has been suggested that BAT26, which is a marker of microsatellite instability, a feature of proximal sporadic CRC, might be a useful adjunct to sigmoidoscopy screening. Others have suggested that a test for occult blood should be included with the DNA markers to further increase sensitivity. It is not yet known how sensitive these markers are for adenomas--it is only by detecting adenomas that CRC incidence rates can be reduced. A final exciting new option for screening is virtual colonoscopy (VC), which by screening out people without neoplasia allows colonoscopy to be reserved for patients requiring a therapeutic intervention. The sensitivity of VC for large adenomas and CRC appears to be high, although results vary by centre and there is a steep learning curve. Sensitivity for small adenomas is low, but perhaps it is less essential to find such lesions. Some groups have suggested that virtual colonoscopy might be a useful option for investigating patients who test positive with stool-based screening tests. Whichever CRC screening method is finally chosen (and there is no reason why several methods should not ultimately be available), high quality endoscopy resources will always be required to investigate and treat neoplastic lesions detected.     

Indications for surgery for aortic regurgitation

Aortic valve replacement for isolated aortic regurgitation (AR) is usually not indicated unless the regurgitation is severe. However, not all patients with severe AR require aortic valve replacement. This review focuses on the causes of AR and the pathophysiology of acute versus chronic AR, and the attendant adaptive mechanisms of the left ventricle that ultimately determine their different natural histories. Aortic valve surgery must be performed in a timely manner to prevent cardiac death, ameliorate symptoms, and limit late postoperative excess mortality.