病历质量管理与持续改进实践浅析

目的：分析病历质量运行情况，持续加强病历质量管理。方法：分析2016年各项病历质量检查结果，分析病历质量运行存在缺陷的原因所在。结果：2016年病历运行存在问题，主要是由于电子病历系统不完善，医务人员认识不足，工作制度执行不到位，不熟悉病历书写规范，整改措施落实不到位，专项培训缺乏等因素造成。结论：通过组织业务学习，优化升级病历信息系统，加强病历终末质量管理，增强质控反馈与交流等举措，提高病历质量，减少病历中存在的缺陷。     

病历书写时限质量控制系统的应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。     

病历质量控制重点环节分析

目的：通过对运行病历的质量控制，研究运行病历的质控方法，寻找病历质控的重点环节。方法：通过病例分型的前馈控制机制，对831份运行病历进行质量检查，对病历缺陷进行分析，并使病历缺陷得到及时纠正。结果：共查出病历缺陷1347条，有1058条得到了及时纠正，占78．5％，保证了病历质量的持续改进与提高。结论：运用病例分型管理方法加强运行病历的质量控制，是病历质量控制的重点环节之一。     

电子病历在住院医生工作站的应用与体会

实践表明电子病历系统的使用不仅规范了医师病历的书写，有效地提高了病历质量，还可通过对病历质量的监控，实时了解临床医师病历的书写情况，提高了医疗质量管理的水平和效率。     

病历书写时限质量在线控制子系统的研究与府用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，     

应将运行病历的质控作为病历质量控制的重点

目的通过对病历终末质量控制的弊端的研究，探讨确保病历质量的质控方法。方法随机抽取一年的出院病案164份，与终末质控时填写的《病历书写缺陷记录》做比对复查。结果原始记录缺陷733处，复查发现有325处缺陷因无法修改而未修改，占44．34％。结论病历终末质量控制并不能确保病历质量，建议以运行病历质控作为病历质控工作的重点。     

提高住院病历书写质量的措施及效果评价

病历是反映医疗质量的重要资料，病历书写是每一个医生的基本技能之一；讲提高医疗质量就离不开提高病历质量。通过总结提高住院病历书写质量的方法，采取“讲、查、评”等综合性管理措施有效地提高住院病历书写质量。     

如何做好新冠肺炎疫情防控下的病历质量管理工作

新冠肺炎疫情迅速蔓延，大量患者涌入医院，医务人员忙于一线救治工作，导致病历质量存在较大安全隐患。为保障病历质量，确保病历信息准确、及时、有效，同济医院迅速启动应急机制，包括编制新冠肺炎入院记录，制作电子病历操作流程手册，推进无纸化病历进程，优化环节管控规则，加强督查等。联合管控措施的实施，提高了病历书写效率与准确性，无纸化病历符合疫情防控需求，有效提升了病历书写质量     

医保病历质量管理的实践

通过对医疗保险病历缺陷的分析，建立病历质量控制体系，使病历质量进一步提高，以确保医保政策的执行，也促进了医疗质量和医保管理水平的提高。     

二级医院病历质量管理方法的探讨

目的探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法（1）完善医院病历质量管理机构与制度；（2）健全医院三级病历质量控制网；（3）规范病历书写标准；（4）建立病历质量评分标准；（5）质控制度化；（6）实施奖罚结合措施。结果病历质量甲级率从85％提升至95％。结论三级质控网的建立与制度化、规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。     

网上病历的质量现状分析

经对医院网上的在院病人病历的调查分析发现，网上病历存在一些问题，表现是不适当的复制，不能按时限要求完成病历书写内容，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性，准确性降低，失去了病历在医，教，研，法律，医疗保险等方面的使用价值。因此，提高临床医生对网上病历质量的认识，加强其责任心和法律知识的教育，建立有效的病历质量实时监控管理办法，加快结构化电子病历的研究和利用是改善现状的关键。     

影响电子病历质量的原因及其对策

病历是一种资源，是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。病历质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分，因此，加强对电子病历的环节质量管理，提高医务人员的整体素质，建立有效的质控管理体系，加快监控软件的开发和利用，是全面提升医疗质量的关键。     

病历质量评定系统

病历质量如何科学化管理是各家医院普遍关注的问题。课题通过计算机输入储存经检查的病历，分析＂病历质量评定标准＂的各项目，归纳整理出既可反映病历质量中存在的＂形式＂上问题，又可反映住院医师、主治医师、科主任等在临床工作中检诊、查房及对病历的审修质量等核心质量问题，＂量化＂了各级医师临床工作质量指标，为医院质量的科学化管理摸索了新的途径。     

带教好医学实习生的病历书写

带教好医学实习生的病历书写胡颐真作者单位：２１３００３江苏省常州市第二人民医院教学医院多数的病历书写都是由实习生完成的，他们书写病历的质量已直接影响到整个医院的病案质量。所以，教好医学实习生病历书写的基本功是提高病案质量的关键，也是加强全院病历管理的...     

实施网络环境下危重病历质量动态监控的体会

病历质控是医院医疗质量管理的重要组成部分，而危重病历质控则是病历质控的重点。因为危重病历更能体现医院的管理水平、技术水准；医师自身的医学理论、基础知识、基本技能、道德水平等综合素质也是控制医疗风险的重点环节和领域。实行网络环境下危重病历动态监控，可以及时发现问题、反馈信息、恰当干预、修改偏差，显著提高危重病历的质量，弥补病历质量终末控制的不足，是病历质量环节控制、持续改进的一个有效手段。具有很强的时效性、回馈性、经济适用性。     

电子病历档案缺陷的剖析与对策

目的通过剖析缺陷病历档案原因，找出提高病历档案质量的对策。方法应用多变量综合分析法计算病历档案的合格率和总评分，分析错漏内容。结果为提高电子病历档案质量提出了解决问题的对策。结论针对病历档案存在的问题，提出电子病历档案书写的要求和做法，为医院病历档案管理起到了很好的促进作用。     

医学电子病历系统发展的思考

病历质量是医疗质量的重要组成部分，为提高病历质量和工作效率，从20世纪70年代起，国内外对电子病历进行了大量的探索，并在许多医院得到实施。本文论述了电子病历系统的定义、内容、意义、现状和存在的问题，并提出解决思路。     

基于电子病历系统的病案质量管理方法分析

目的：分析电子病历质控系统在病案质量管理方面的优势及不足，探讨如何更好地提高病案质量。方法：从某三甲医院质控部门和信息科调取病案检查缺陷内容及电子病历质控方式，对比人工检查质控模式，分析电子病历质控模式的优劣。结论：电子病历质控系统给病案质量管理提供了新的模式，电子病历质控系统凭借它的智能系统，将病案质量管理方式由终末质控转化为过程质控，但电子病历质控系统的作用有限，所以采取信息化质控手段与人工检查手段相结合的模式，才是提高病案质量的最佳选择。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。