急性ST段抬高型心肌梗死合并多支冠状动脉病变血运重建策略研究进展

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支冠状动脉病变比较常见,对患者死亡率及预后产生不良影响。与单支冠状动脉病变相比,多支冠状动脉病变患者临床预后差。随着医学发展以及指南更新,STEMI合并多支冠状动脉病变血运重建策略有了新的变化。对于血流动力学稳定的STEMI患者,急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗时可同时或另行分期处理非梗死相关动脉;对于血流动力学不稳定的STEMI患者,完全血运重建可能增加手术并发症、心力衰竭恶化、对比剂肾病的风险,急性期仅处理梗死相关动脉(IRA)是合理的。本文就STEMI合并多支冠状动脉病变血运重建策略作一综述。     

血流储备分数指导的多支血管病变心梗患者的再血管化治疗

<正>对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,PCI在非梗死相关血管中的应用仍有争议。研究者将885例已行梗死相关血管PCI的STEMI多支血管病变患者,按1:2的比例随机分配为非梗死相关冠状动脉行血流储备分数(FFR)指导的完全血运重建治疗组(295例)或非梗死相关冠状动脉不进行血运重建组(590例)。两组均进行FFR操作,但后一组的患者和     

ST段抬高型心肌梗死非罪犯病变血运重建的指导策略：现状与研究进展

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变（MVD）是冠心病的高危类型。早期开通梗死相关动脉,恢复心肌组织的血液灌注,可显著降低急性期死亡率。然而,非梗死相关动脉上存在的非罪犯病变仍存在风险,对患者远期预后具有很重要的影响。采用何种手段精准评估此类病变的临床意义和预后价值,并优化非罪犯病变的血运重建策略目前尚有争议。本文拟对STEMI合并MVD患者的非罪犯病变血运重建指导策略的研究现状及进展进行综述。     

急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者非梗死相关血管慢性完全闭塞病变治疗对预后的影响

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 合并非梗死相关血管慢性完全闭塞病变(CTO) 容易发作心源性休克增 加病死率。目前研究已经证实，STEMI 患者合并多支血管病变的心源性休克患者，迅速接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 恢复梗死相关血管(IRA) 血流，是改善预后的重要决定因素。但是对STEMI 合并非梗死相关血管的CTO 病 变如何处理，以及开通CTO 是否会减少心血管事件、减少病死率和心力衰竭发生，目前仍是研究热点。     

急性心肌梗死合并多支血管病变患者完全血运重建的临床研究进展

急性心肌梗死合并多支血管病变患者预后差,其血运重建策略的选择是介入治疗的难点。现有指南推荐,ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)时仅干预梗死相关血管,同时处理非梗死相关血管可能使患者临床预后恶化。然而随着介入器械、技术的进步和新型抗栓药物的临床应用,最近的一些研究结果提示处理非梗死相关血管可降低患者发生主要不良心脏事件的风险和改善患者预后。现就急性心肌梗死多支血管病变患者介入性完全血运重建的临床研究进展做一综述。     

ST段抬高型急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗是否同期处理的对比研究

目的:比较ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)处理罪犯血管,和完全血运重建两种策略对预后的影响。方法:续入选1 008例冠状动脉造影显示病变血管≥2支的STEMI患者,根据患者接受血运重建的策略不同分为:罪犯血管PCI介入组和多支病变PCI组。多支病变PCI组包括患者在直接PCI接受梗死相关血管介入治疗后,在同次住院期间择期接受至少1支非梗死相关血管介入治疗的患者。结果:研究入选急性期仅处理罪犯血管的患者622例,急性期或住院期间处理多支血管的患者386例。基线资料显示罪犯血管PCI组患者平均年龄高于多支血管PCI组[(67.1±6.6)vs.(66.1±6.5)岁,P=0.024],左心室射血分数低于多支血管PCI组[(62.1±7.4)%vs.(63.6±8.0)%,P=0.003]。两组患者冠状动脉病变血管部位以前降支最多(83.9%vs.85.0%)其次为右冠状动脉(70.6%vs.69.9%)和回旋支(65.3%vs.65.0%),但均差异无统计学意义。平均随访(41.9±7.5)个月,心肌梗死发生率罪犯血管PCI组高于多支血管PCI组(4.3%vs.1.8%,HR=0.43,95%CI:0.19~0.99,P=0.049)。两组患者死亡、脑卒中和再次血运重建率,均差异无统计学意义;死亡、心肌梗死和脑卒中的复合终点(MACEE)发生率,差异无统计学意义。结论:STEMI患者直接PCI实现完全血运重建可降低再发心肌梗死事件率,STEMI在真实世界中的PCI策略仍有待进一步研究。     

冠脉血流储备分数可能成为非梗死相关血管介入治疗的新标准

既往的研究发现急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 患者合并多支血管病变(MVD) 概率可高达40%，是心 肌梗死患者预后不良的主要原因之一。目前非梗死相关动脉的治疗策略存在诸多争议，且指南针对STEMI 非梗死 相关病变的处理无统一意见。冠脉血流储备分数(FFR) 较单纯冠脉造影能更直观地评价冠脉血流储备能力，可能成 为非梗死相关动脉介入治疗的标准之一。     

环球要刊巡览

正血流储备分数或血管造影引导下多支血管介入术治疗心肌梗死的效果比较为比较血流储备分数(FFR)与血管造影(CAG)引导多支血管血运重建术在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中的效果,法国巴黎大学Puymirat教授等进行了一项多中心试验,将多支血管病变的STEMI患者随机分配至FFR组(586例)或CAG组(577例)行完全血运重建。主要结局为随访1年时的全因死亡、非致死性心肌梗死或导致紧急血运重建的计划外住院的复合终点。     

住院期间完全血运重建与仅罪犯血管血运重建对ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者远期预后的影响

目的:比较住院期间经皮冠状动脉介入治疗(PCI)部分血运重建(IRA-only)和完全血运重建(CR)治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支冠状动脉病变患者的远期预后。方法:回顾性分析2008年1月至2011年7月发病12 h内到达北京朝阳医院心脏中心并接受急诊PCI的592例合并多支冠状动脉病变的STEMI患者,在住院期间择期干预非罪犯血管为CR组(n=341),择期PCI平均延迟(5.2±2.2)天;未干预非罪犯病变的患者为IRA-only组(n=251)。所有患者置入药物洗脱支架。比较两组患者远期预后,其中主要不良心脑血管事件(MACCE)包括全因死亡、再发心肌梗死、脑卒中以及再次冠状动脉血运重建。结果:两组临床基线特征相似,具备可比性。随访7～10年,平均随访(105.0±13.6)个月期间,CR组MACCE发生率与IRA-only组无显著差异(21.2%vs 26.0%,P=0.26),两组死亡、脑卒中及再发心肌梗死无显著差异,IRAonly组仅再次血运重建率显著高于CR组(21.5%vs 14.8%,OR=1.48,95%CI:1.01～2.18,P=0.04),主要表现在非罪犯血管再次血运重建率较高(14.6%vs 5.7%, OR=2.69,95%CI:1.54～4.69,P0.001)。结论:对于已经接受急诊PCI合并多支血管病变的STEMI患者,住院期间择期干预非罪犯病变血管未降低远期MACCE。     

急性ST段抬高型心肌梗死多支病变患者不完全血运重建与完全血运重建治疗策略的对比

目的比较不完全血运重建策略与完全血运重建策略对中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)多支病变患者临床结局的影响。方法回顾分析2009年1月1日～2014年6月30日间于西京医院心血管内科监护室住院且起病时间在12 h内的STEMI多支病变患者326例。冠状动脉多支病变(MVD)定义为冠脉造影提示冠状动脉存在2支或以上主要血管(直径≥2 mm)狭窄≥70%。发病12 h内对所有患者行经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)开通梗死相关血管,其中131例患者在开通梗死相关血管之后,同台或者择期(首次PCI后1～60 d)行PCI干预非梗死相关血管(完全血运重建),余195例仅干预梗死相关血管(不完全血运重建)。主要研究终点为首次或二次PCI术后3年内主要不良心血管事件(MACE)(定义为包括心源性死亡、再发心肌梗死、缺血驱动血运重建及心力衰竭的复合终点),次要研究终点为主要终点中各独立组份以及全因死亡、顽固性心绞痛及全部出血事件(BARC 1～5型)。结果经过3年随访观察,完全血运重建组MACE (17.6%vs. 30.8%,P=0.005)、心源性死亡(1.5%vs. 7.7%,P=0.029)、心力衰竭(1.5%vs. 7.2%,P=0.031)及全因死亡(2.3%vs. 9.2%,P=0.022)发生率显著低于不完全血运重建组。而两组再发心肌梗死(3.8%vs. 2.6%,P=0.622)、缺血驱动血运重建(14.5%vs. 17.9%,P=0.246)、顽固性心绞痛(24.4%vs. 27.2%,P=0.332)及全部出血事件(BARC 1～5)(3.8%vs. 3.1%,P=0.793)则无显著差异。结论对于STEMI多支病变患者,相比不完全血运重建策略,完全血运重建能够显著减少PCI术后3年MACE发生风险,且这一风险的降低可能主要由完全血运重建组有更低的心源性死亡及心力衰竭事件驱动。     

不同类型老年急性心肌梗死患者的临床特点比较

目的探讨不同类型老年急性心肌梗死患者的临床特点及血运重建状况。方法对比分析262例ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者(STEMI组)和189例非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者(NSTEMI组)的临床特点,冠状动脉病变及院内血运重建情况。结果与NSTEMI组比较,STENM1组患者男性比例多,平均年龄相对偏小,典型胸痛症状比例高,血肌酸激酶和肌酸激酶同工酶明显高,差异有统计学意义(P<0.05)。而NSTEMI组患者伴有高血压、血脂异常和2型糖尿病比例多,差异有统计学意义(P<0.05)。NSTEMI组多支血管病变、弥漫病变、≥90%严重狭窄的梗死相关动脉(IRA)比例、IRA闭塞的侧支循环开放率均明显高于STEMI组(P<0.05,P<0.01);而IRA完全闭塞率低于STEMI组,差异有统计学意义(P<0.01)。NSTEMI组住院期间血运重建率显著低于STEMI组,差异有统计学意义(P<0.01)。2组院内主要不良心脏事件发生率类似。结论老年NSTEMI患者临床合并症较多,冠状动脉病变较重,血运重建比例低。     

非梗死相关血管慢性完全闭塞对行急诊介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

目的:分析非梗死相关血管慢性完全闭塞(CTO)对接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者预后的影响。方法:选择2010-01至2011-06连续在我院确诊急性STEMI并行早期直接PCI治疗的185例患者,分为非梗死相关血管无CTO组(无CTO组)和非梗死相关血管合并CTO组(CTO组),共150例患者完成了1年随访,主要终点为1年时因心绞痛、再次心肌梗死(MI)、心力衰竭而住院或再次血运重建以及心血管死亡。结果:(1)无CTO组160例(86.5%),CTO组25例(13.5%),CTO组患者糖尿病及冠状动脉三支血管病变的比例均显著高于无CTO组(40.0%vs 20.0%,P=0.049;68.0%vs 36.3%,P=0.003);CTO组左心室射血分数显著低于无CTO组[(40.0±20.1)%vs(51.3±15.3)%,P0.05],差异均有统计学意义。(2)CTO组患者6个月、1年的心血管死亡以及1年时的主要终点发生率均显著高于无CTO组(26.3%vs 6.1%,P=0.013;31.6%vs 8.4%,P=0.010;52.6%vs 16.8%,P=0.001),差异均有统计学意义。(3)多因素分析显示,非梗死相关血管合并CTO[风险比(HR)=3.889,95%可信区间:1.239~4.206,P=0.020]、心原性休克(HR=3.229,95%可信区间:2.760~3.725,P=0.012)及冠状动脉三支血管病变(HR=2.008,95%可信区间:1.549~3.372,P=0.040)是行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的独立预测因素。结论:非梗死相关血管存在CTO并接受直接PCI的急性STEMI患者多预后不良,非梗死相关血管合并CTO、心原性休克、冠状动脉三支血管病变是这类患者1年心血管死亡的独立预测因素。     

急性心肌梗死合并心原性休克患者的多支病变血运重建策略——CULPRIT-SHOCK临床试验结果启示

正在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,冠状动脉多支病变者比例高达30%~([1,2])。既往文献报道,多支病变是导致STEMI患者预后不良的重要因素,显著增加经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后30天死亡率及心肌梗死复发率~([3,4])。因此,针对STEMI患者的血运重建策略具有重要意义。近年发表的Cv LPRIT、PRAMI及DANAMI-3-PRIMULTI研究均显示,STEMI合并多支病变患者直接PCI同期完全血运重建安全有效~([5-7])。基     

合并多支血管病变的ST段抬高型心肌梗死血运重建策略的Meta分析

目的合并多支冠状动脉血管病变(MVD)的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者目前最佳的血运重建策略仍存在争议。因此,本研究对不同的血运重建策略进行系统评价。方法计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane library、Web of Science、CNKI和CBM,灰色数据库Opengrey和ProQuest(检索年限均从建库至2018年10月)中合并MVD的STEMI患者的不同血运重建策略的随机对照试验(RCT)研究。包括早期完全血运重建(CR)策略和直接经皮冠状动脉介入术(PCI)时仅处理梗死相关血管(IR)策略。分析的结局指标包括:死亡率、主要心血管不良事件(MACE)、再发心肌梗死发生率、再次血运重建率。结果纳入7项RCT研究,共1908例患者。早期CR组与IR组比较,两组死亡率无统计学差异(OR=0.75,95%CI:0.50～1.13;P=0.17);早期CR组与IR组比较,两组再次血运重建率(OR=0.30,95%CI:0.23～0.40;P0.01);再次心肌梗死率(OR=0.53,95%CI:0.35～0.79;P0.01)及MACE发生率有统计学差异(OR=0.36,95%CI:0.29～0.46;P0.01)。结论 STEMI患者中早期完全血运重建相比仅处理梗死相关血管组,死亡率无明显差异,但再次血运重建率、再发心肌梗死发生率及MACE发生率明显降低。     

急性ST段抬高型心肌梗死多支病变患者血运重建策略

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）是一种发病率逐年上升的心血管急重症之一,致残、致死率高。40%~65%的STEMI患者存在冠状动脉多支病变（multi-vessel disease,MVD）,与单支病变相比,并发MVD的STEMI患者心血管不良事件的发生率明显增加。目前,在不考虑外科干预的情况下,针对STEMI多支病变患者的治疗策略主要有3种:即仅对梗死相关血管（infarct-related artery,IRA）即罪犯血管（culprit vessel）行急诊经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）治疗（culprit-PCI）、同时对IRA及至少1支非梗死相关血管（non-infarct-related artery,non-IRA）行急诊PCI（MV-PCI）、对IRA行急诊PCI后择期对至少1支non-IRA行PCI（staged-PCI）。由于STEMI多支病变患者non-IRA病理生理状态相对特殊,因此,国内外对non-IRA的处理策略及处理时机存在争议。同时,随着临床新技术及新型口服药物不断发展,STEMI多支病变处理策略也不断完善。本文就STEMI多支病变患者血运重建策略研究进展进行综述。     

急性ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相关动脉的治疗

目的比较急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者择期完全开通及不完全开通非梗死相关动脉患者的临床预后。方法选取2010年2月至2012年2月于唐山市工人医院就诊的冠状动脉造影提示多支病变的STEMI患者287例,梗死相关动脉(IRA)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),对非IRA择期完全开通及不完全开通患者临床随访1年,进行临床预后分析。结果对高危患者完全再血管化预后好,心脏事件及心绞痛发生率显著低于不完全血管开通组。结论急性STEMI患者,对于高危且临床症状典型的多支病变患者应实行完全再血管化,对于非高危且不伴有明显缺血症状的患者仅对其梗死血管动脉行PCI治疗。     

合并多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死介入术治疗策略的研究进展

对合并多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死患者的介入术治疗,现行指南推荐介入术时仅干预梗死相关血管,同时处理非梗死相关血管可能使临床预后恶化。然而国内外最近的一些研究对此产生了质疑,其结果显示,处理非梗死相关血管可降低合并多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死患者的主要心脏不良事件风险并改善预后。     

多支血管病变的STEMI患者额外血运重建对死亡率的影响

<正>对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者进行及时的急诊血运重建术是公认的治疗方法。对多支血管病变的STEMI患者,只处理罪犯血管是否绝对正确尚不明确。研究者对比了(1)单支病变的STEMI患者和多支病变的STEMI患者;(2)在急诊PCI术后两个月内对非罪犯血管进行或不进行血运重建术的患者。他们纳入了丹麦西部心脏注册研究2002年1月至2009年6月间进行了急诊PCI的STEMI患者,共300万人。用Cox回归模型估算死亡的危害比(HR),以控制潜在的混淆因素。研究共纳入8 822例患者:4 770例(54.1%)为单     

直接完全血运重建对老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者预后影响的前瞻性分析

目的本研究旨在比较老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支血管病变患者采取不同策略血运重建对预后的影响。方法前瞻性分析2012年9月至2015年8月就诊于首都医科大学附属北京安贞医院心内科接受急诊经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)且符合STEMI合并多支病变(病变血管≥2支)、年龄≥60岁的281例患者,按冠脉血运重建情况分为直接完全血运重建组(77例),分次血运重建组(204例)。结果两组患者性别构成比、高血压、糖尿病、冠脉病变情况等均无明显差异;住院期间直接完全血运重建组急性血栓事件发生率明显高于分次血运重建组(6.5%vs.1.5%,P=0.032),但两组患者住院期间的心衰发生率(1.0%vs. 1.3%,P=0.329)、心脏压塞(0 vs.0,P=1.000)、出血并发症(2.5%vs. 2.6%,P=0.840)、外周血管血栓事件发生率(1.0%vs. 1.3%,P=0.329)无明显差别;平均随访24.9±5.8月,随访期间两组患者的心源性死亡发生率(1.8%vs. 2.0%,P=0.811)、再梗死发生率(5.4%vs. 5.2%,P=0.442)、卒中(4.4%vs. 3.9%,P=0.643)、再次血运重建比例(7.8%vs. 6.5%,P=0.589)和再住院率(48.0%vs. 50.6%,P=0.529)无显著差别。结论与分次血运重建组相比,直接完全血运重建策略对老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的患者预后无显著改善,而且有增加术后急性血栓事件的风险。     

血流储备分数指导下ST段抬高型心肌梗死多支血管病变患者非梗死相关血管分期完全血运重建的临床研究

目的评估血流储备分数(FFR)在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)多支血管病变患者非梗死相关血管(non-IRA)分期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)完全血运重建中的临床价值。方法选取陕西中医药大学第二附属医院心血管内科2015年6月至2016年5月已成功行PCI开通梗死相关血管(IRA),拟分期PCI治疗(间隔≥7 d)non-IRA的STEMI多支血管病变患者90例,按随机数字表法分为FFR指导下完全血运重建组(FFR组)45例和冠状动脉造影指导下完全血运重建组(CAG组)45例。FFR组狭窄>90%的non-IRA病变直接行PCI治疗,对狭窄70%~90%的病变行FFR检查,仅对FFR<0.80的non-IRA行PCI治疗;CAG组对狭窄≥70%的non-IRA依据术者经验行PCI治疗,处理的靶血管参照血管直径≥2.5 mm。比较两组PCI时间、支架置入数量、造影剂用量、住院时间、住院费用和围术期并发症,随访患者术后6个月主要不良心脑血管事件发生情况。结果 FFR组支架置入数量[(1.68±0.75)枚比(2.83±0.54)枚,t=7.662,P<0.001]和造影剂用量[(164.8±35.7)ml比(195.0±41.9)ml,t=4.271,P=0.04]均明显少于CAG组;术后随访6个月,FFR组再次血运重建率显著低于CAG组(4.7%比19.5%,P=0.04),两组主要不良心脑血管事件发生率差异无统计学意义(均为P>0.05)。结论 STEMI多支血管病变患者在FFR指导下对non-IRA行分期完全血运重建可减少支架置入数量、造影剂用量及术后6个月再次血运重建率。