老年患者呼吸机相关性肺损伤及全麻术中保护性肺通气策略的应用

机械通气可造成呼吸机引起的肺损伤(ventilator-induced lung injury,VILI),由于老年患者常合并呼吸功能减退,所以全麻期间更易引起VILI,现就全身麻醉下老年患者机械通气引起的肺损伤的发生机制以及相关保护性肺通气策略及应用的研究进展作一综述.     

老年患者脊柱手术中肺保护性通气策略对呼吸参数的影响

目的 探讨肺保护性通气与传统通气策略对老年患者俯卧位脊柱手术中呼吸参数的影响.方法 选择2016年6月至2019年1月择期行俯卧位脊柱手术的老年患者98例,男36例,女62例,年龄≥65岁,ASAⅠ—Ⅲ级,在全麻下行脊柱手术(手术时间≥2 h).根据术中通气方式将患者随机分为两组:肺保护通气组(P组)和传统通气组(C组...     

术中肺保护性通气策略对开腹手术老年患者术后肺部并发症的影响

目的探讨肺保护性通气策略对老年患者开腹手术术后肺部并发症(PPCs)的影响。方法选择择期在全麻下行开腹手术患者76例,男39例,女37例,年龄65~80岁,ASAⅠ~Ⅲ级,采用随机数字表法随机分成两组:LVT组(n=40)和HVT组(n=36)。LVT组VT6~8ml/kg,呼气末正压(PEEP)8cm H2O以及每30分钟进行一次肺复张;HVT组VT10~12 ml/kg,不使用PEEP及肺复张。于麻醉诱导后(T1)、机械通气1h(T2)、2h(T3)、术后24h(T4)抽取动脉血行动脉血气分析,在T4时抽取外周血行血常规及生化检查。记录术后7d内PPCs的发生情况并给予严重程度评级。结果最终有17例患者被排除,59例患者纳入最终分析。两组术中晶体量、胶体量、出血量、尿量、阿片药物用量差异无统计学意义。两组术后血尿素氮(BUN)、血清白蛋白(ALB)、Hb差异无统计学意义。术后7d内,两组PPCs分级1级的比例分别为53.3%和51.7%;2~3级的比例分别为16.7%和20.6%,两组PPCs评级差异无统计学意义。结论与非肺保护性通气策略比较,肺保护性通气策略对开腹手术老年患者术后7d内肺部并发症无明显影响。     

肺保护性通气对肝移植手术患者肺损伤血清生物标志物和炎性因子的影响

目的观察肺保护性通气对肝移植手术患者肺损伤血清生物标志物和炎性因子的影响,探讨其对肝移植术后急性肺损伤(acute lung injury,ALI)的影响。方法选择行原位肝移植术的终末期肝病患者60例,男42例,女18例,年龄21~62岁,体重43~80kg,ASAⅡ~Ⅳ级。随机分为肺保护性通气组(P组)和非肺保护性通气组(U组),每组30例。所有患者分别于麻醉后手术开始前(T_1)、机械通气3h(T_2)、新肝期2h(T_3)及新肝期4h(T_4)检测肺动脉血中肺损伤血清生物标志物和炎性因子的水平,包括克拉拉细胞分泌蛋白16(CC16)、表面活性蛋白(SP-D)及高级糖基化终末产物可溶性受体(sRAGE)、TNF-α、IL-6及IL-8;于T_1~T_4、术后2h(T_5)、拔管前(T_6)及术后2d(T_7)行桡动脉血血气分析。记录患者术后清醒时间、拔管时间、ICU停留时间及ALI的发生情况。结果与T_1时比较,T_2~T_4时两组血清CC16浓度明显升高(P0.05或P0.01);T_3时两组SPD、sRAGE、TNF-α、IL-6及IL-8浓度明显升高(P0.01);T_4时sRAGE、TNF-α、IL-6和IL-8浓度明显升高(P0.05或P0.01);T_2、T_5、T_6时两组氧合指数(OI)明显升高(P0.05或P0.01),T_4时P组明显降低(P0.01),T_3、T_4时U组明显降低(P0.01)。T_2、T_3时P组CC16浓度明显低于U组(P0.05或P0.01);T_3时P组OI明显高于U组(P0.05);P组术后拔管时间明显短于U组[(8.9±3.2)h vs(9.3±2.8)h,P0.05]。P组术后ALI 5例(16.6%),U组术后ALI 7例(23.3%),两组差异无统计学意义。结论肺保护性通气可改善肝移植手术患者的氧合指数,缩短拔管时间,减轻肺损伤。     

肺保护性通气策略对胸腔镜下肺癌根治术患者免疫功能的影响

目的观察肺保护性通气策略对胸腔镜下肺癌根治术患者免疫功能的影响。方法择期于全麻下行胸腔镜下肺癌根治术患者60例,男47例,女13例,年龄35～64岁,BMI 18～29kg/m2,ASAⅠ或Ⅱ级,随机分为两组:保护性机械通气组(P组)和传统机械通气组(C组),每组30例。两组均采用容量控制通气模式,保护性机械通气参数:双肺通气时VT8ml/kg,RR 12～14次/分;单肺通气时VT6ml/kg,RR14～16次/分,单肺通气期间设定PEEP 5cmH2O。分别于麻醉诱导前(T0)、术毕(T1)、术后24h(T2)、术后72h(T3)采集外周静脉血样,采用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4~+、CD8~+)、NK细胞数量,计算CD4~+/CD8~+比值。结果与T0时比较,T1和T2时两组CD3+、CD4~+和NK细胞明显减少,CD4~+/CD8~+明显降低(P0.05)。与P组比较,T1和T2时C组CD3+、CD4~+和NK细胞明显减少,CD4~+/CD8~+明显降低(P0.05)。与T0时比较,T3时C组CD3+、CD4~+和NK细胞明显减少,CD4~+/CD8~+明显降低(P0.05),P组CD3+、CD4~+、CD4~+/CD8~+和NK细胞差异无统计学意义。结论与传统机械通气相比,肺保护性通气策略可减轻胸腔镜下肺癌根治术患者围术期T淋巴细胞亚群和NK细胞水平下降的程度,减轻术后细胞免疫功能的抑制,细胞免疫功能恢复更快。     

联合应用肺表面活性物质和保护性机械通气策略治疗婴幼儿体外循环后急性肺损伤

目的　探讨联合应用外源性肺表面活性物质 (PS)和保护性肺通气策略对体外循环后急性肺损伤 (ALI) /急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)的治疗效应。方法　婴幼儿体外循环术后ALI/ARDS患者 16例 ,随机分为A和B两组 ,A组 9例采用保护性肺机械通气治疗 ;B组 7例在保护性肺通气治疗基础上经气管插管联合应用外源性PS(15 0mg/kg体重 )。观察两组患儿的临床转归 ,并监测 48h内肺动态顺应性 (Cdyn)、氧合指数 (OI)、血浆肿瘤坏死因子 (TNF α)的水平。结果与以往同类病例的治疗结果相比 ,本组患儿死亡率 (6.2 5 % )和并发症显著降低。在治疗后 48h内的各个时点 ,B组Cdyn显著高于A组 (P <0 .0 5 ) ,OI和TNF α的水平显著低于A组 (P <0 .0 5～0 .0 1)。结论　外源性PS与保护性肺通气具有协同作用 ,二者联合应用可明显提高体外循环后ALI/ARDS的治疗效应     

以脑氧饱和度为导向的肺保护性通气策略对老年患者胸腔镜肺癌根治术后谵妄的影响

目的 探讨单肺通气(OLV)期间采用脑氧饱和度(rScO₂)为导向的肺保护性通气策略(LPVS)对老年患者胸腔镜下肺癌根治术后谵妄(POD)的影响。
方法 选取全麻下行胸腔镜下肺癌根治术患者60例,男44例,女16例,年龄65～80岁。采用随机数字表法将随机分为两组:常规肺保护性通气组(PV组)和以rScO₂为导向的肺保护性通气组(TPV组),每组30例。PV组双肺通气(TLV)期间VT 7 ml／kg、肺复张术,OLV期间VT 5 ml／kg、肺复张术。其中肺复张术包括维持吸气压15、20、25 cmH₂O,PEEP 5 cmH₂O,每个压力水平做3次呼吸(5 s／次),每45分钟复张1次。TPV组通气模式同PV组,当rScO₂较基础值降低幅度>10％时,及时采取调控措施,包括:确定电极位置是否准确;调整麻醉深度;调整呼吸参数,适度提高PETCO2,使PaCO₂略高于40 mmHg;维持MAP波动幅度小于基础值的20％。计算术中rScO₂最低值(rScO₂min)、rScO₂平均值(rScO₂mean)、rScO₂较基础值下降的最大百分比(rScO₂％max)。术后3 d和5 d采用谵妄评估量表评估POD。
结果 与PV组比较,TPV组rScO₂min和rScO₂mean明显升高,rScO₂％max明显降低(P＜0.05)。术后3 d TPV组POD发生率明显低于PV组（P<0.05）,术后5 d两组POD发生率差异无统计学意义。
结论 老年患者胸腔镜下肺癌根治术中OLV期间维持rScO₂降低幅度低于10％,可明显减少术后早期POD的发生。     

肺保护性通气策略对腹腔镜胃癌根治手术老年患者肺氧合功能及术后肺部并发症的影响

目的探讨肺保护性通气策略(lung protective ventilation strategy,LPVS)对腹腔镜胃癌根治手术老年患者肺氧合功能及术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)的影响。方法选择接受腹腔镜胃癌根治手术的老年患者115例,男69例,女46例,年龄≥65岁,ASAⅠ—Ⅲ级,随机分为两组:常规容量控制通气组(CV组,n=57)和肺保护性通气组(PV组,n=58)。记录插管后10 min(T_1)、气腹后10 min(T_2)、气腹后60 min(T_3)、气腹结束10 min(T_4)时的气道峰压(Ppeak),计算肺顺应性(Cdyn),并在T_1—T_4时抽取动脉血进行血气分析,计算氧合指数(OI)、肺泡动脉血氧分压差(A-aDO_2);记录术后第2天改良肺部感染评分(mCPIS);记录术后7 d内PPCs发生情况。结果与T_1时比较,T_2时两组Cdyn均明显降低(P0.05);T_3—T_4时PV组Cdyn明显高于CV组(P0.05);T_3—T_4时PV组OI明显高于CV组、A-aDO_2明显低于CV组(P0.05)。术后第2天PV组mCPIS明显低于CV组(P0.05)。术后7 d内PV组PPCs发生率明显低于CV组(P0.05)。结论肺保护性通气策略能明显改善老年腹腔镜胃癌根治手术老年患者的肺氧合功能,降低术后肺部并发症,具有一定的肺保护作用。     

肺超声在预测老年患者术中不同液体治疗策略下肺损伤程度中的应用

目的观察不同液体治疗策略对行腹腔镜下结肠癌根治术老年患者术中肺功能的影响,探讨肺超声预测肺损伤程度的可行性。方法选择2017年5月至2018年8月腹腔镜下结肠癌根治术老年患者73例,男38例,女35例,年龄65～80岁,ASAⅡ或Ⅲ级。采用随机对照法分为两组:目标组(G组,n=37)和对照组(C组,n=36)。G组以每搏变异度(SVV)、MAP为指导,将CI≥2.5 L·min~(-1)·m~(-2)作为目标行目标导向液体治疗;C组以MAP、CVP、术中尿量为指导行常规输液。记录开气腹前(T_0)、开气腹后(T_1)、肠吻合时(T_2)、关气腹前(T_3)、关气腹后(T_4)的PaCO_2、PaO_2、氧合指数(OI)、气道峰压(PIP),记录肺损伤程度评分、晶体入量、胶体入量、液体总入量、出血量、输血情况以及术后肺部并发症情况等。结果与C组比较,T_2—T_4时G组PaCO_2明显降低,PaO_2和OI明显升高(P0.05);T_3—T_4时G组PIP明显降低,肺损伤程度评分明显降低(P0.05)。与C组比较,G组晶体入量、胶体入量、液体总入量、出血量、术中需输血例数和术后肺水肿例数明显减少(P0.05)。肺损伤程度评分与术后肺部并发症总例数呈明显正相关(r=0.534,P0.001)。结论老年患者术中目标导向液体治疗,肺损伤程度轻,术后并发症少,同时联合肺超声技术,可及时准确评估肺损伤程度,更利于围术期肺保护,值得推广。     

麻醉诱导期开始采用肺保护性通气策略对妇科腔镜手术患者氧合及预后的影响

目的探讨从麻醉诱导期开始采用肺保护性通气策略对妇科腔镜手术患者氧合及预后的影响。方法选择在本院接受妇科腹腔镜手术的患者60例,随机分为三组,每组20例。采用间歇正压通气(IPPV)模式,氧浓度为100%,氧气流量2 L/min,吸呼比为1∶2。A组:从诱导期(即自主呼吸消失后,予面罩机械通气5 min)开始全程通气模式:VT6 ml/kg,RR 16次/分,PEEP为5cm H2O,每30分钟给予一次手法肺复张(手控通气,气道压力维持40 cm H2O,持续30 s);B组:诱导期通气模式:VT10 ml/kg,RR 10次/分,插管后通气模式:VT6 ml/kg,RR 16次/分,PEEP 5cm H2O,每30分钟给予一次手法肺复张;C组:全程通气模式均为VT10 ml/kg,RR 10次/分。记录插管前(T0)、气腹后(T1)、手术开始30 min(T2)、60 min(T3)、放气腹(T4)时的气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、计算肺顺应性(CL),并在T0、T1、T3、清醒拔管后吸空气5 min(T5)时抽取动脉血进行血气分析,计算氧合指数(OI)及肺内分流率(Qs/Qt)。记录患者术后并发症发生情况与住院天数。结果与T0时比较,T1~T4时三组Ppeak和Pmean均明显升高,C组Ppeak明显高于A组和B组(P0.05),T2时C组Pmean明显高于A组和B组(P0.05);三组CL在气腹后明显降低(P0.05),T3和T4时C组明显低于A组和B组(P0.05);三组PETCO2在气腹后明显升高,T2~T4时C组明显低于A组与B组(P0.05),A组与B组差异无统计学意义;三组OI随着时间延长变化差异无统计学意义,拔管后三组均明显降低(P0.05);三组Qs/Qt随着手术进行呈上升趋势,与T0时比较,三组在T3时明显上升(P0.05),C组明显大于A组和B组(P0.05);T5时均明显下降(P0.05)。术后仅C组有1例发生肺部感染。结论与常规通气相比,对接受妇科腔镜手术患者采用保护性肺通气策略能够明显改善患者的肺顺应性和氧合功能,有利于肺保护。     

基于肺超声评分评估压力控制容量保证通气模式对腹腔镜胃癌根治术患者肺通气的影响

目的 探讨基于肺超声评分（LUS）评估压力控制容量保证通气（PCV-VG）模式与容量控制通气（VCV）模式对腹腔镜胃癌根治术患者通气功能及术后肺部并发症（PPCs）的影响。
方法 选择择期行腹腔镜胃癌根治术患者80例,男67例,女13例,年龄45～75岁,ASA Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：VCV通气模式组（V组）和PCV-VG通气模式组（P组）,每组40例。所有患者常规麻醉诱导,采用保护性通气策略：VT 7 ml/kg,呼气末正压（PEEP）5 cmH₂O,FiO₂ 40%。采用床旁肺超声评估患者双侧肺部共12个区域的LUS。记录入室时（T0）、麻醉诱导气管插管后20 min（T1）、建立人工气腹后30 min（T2）、气管导管拔除后15 min（T5）的LUS评分。行血气分析记录PaO₂、PaCO₂。记录T1、T2、气腹后1 h（T3）、手术结束时（T4）的气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、气道平均压（Pmean）、动态肺顺应性（Cdyn）、VT。记录术后3、7 d内PPCs的发生情况。
结果 与T0时比较,T1、T2、T5时P组整体、前部、外侧、后部、左肺、右肺、上肺及下肺LUS明显降低（P＜0.05）;T2时V组整体及部分区域（后部、下肺及右肺）LUS明显降低,T5时V组整体及部分区域（外侧、下肺及左肺）LUS明显升高（P＜0.05）。与V组比较,T1、T2、T5时P组整体及各区域LUS评分均明显降低,PaO₂明显升高,T1、T5时PaCO₂明显降低,T1—T4时Ppeak明显降低,Pmean、Cdyn明显升高,T4时Pplat明显降低（P＜0.05）。术后3 d内P组PPCs发生率明显低于V组［4例（10%）vs 11例（28%）,P＜0.05］。
结论 LUS能够显示手术期间PCV-VG模式和VCV模式下肺通气的非均匀性和体位性变化。肺保护性通气策略下,PCV-VG模式明显改善了腹腔镜胃癌根治术患者术中肺通气及氧合功能。     

小潮气量肺保护性通气对老年合并肺功能不全胃肠手术患者术后转归的影响

目的观察小潮气量(VT)肺保护性通气对老年合并肺功能不全胃肠手术患者术后转`归的影响。方法择期行开放胃肠手术合并肺功能不全患者80例,男64例,女16例,年龄≥65岁,ASAⅡ或Ⅲ级,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级,预计手术时间2~4h。采用随机数字表法将患者分为两组:保护性通气管理组(P组)和传统机械通气组(C组),每组40例。两组均采用多模式麻醉管理策略。麻醉诱导气管插管后按研究分组设置呼吸参数,调节RR,维持PETCO2在35~45mm Hg。术前第1天、术后第1、3天行动脉血气分析;记录患者自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间、PACU驻留时间、排气时间、下床活动时间、术后出院时间以及住院费用;记录术后30d内主要并发症的发生情况。结果 C组术后第1、3天PaO2明显低于术前(P0.05),术后第1、3天PaCO2明显高于P组(P0.05)。P组PACU驻留时间为(76.63±29.72)min,明显短于C组的(93.80±42.90)min(P0.05);两组自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间、排气时间、下床活动时间、术后住院时间以及住院费用差异无统计学意义。术后30d内,P组患者发生呼吸衰竭2例(5.0%),肺炎3例(7.5%);C组患者发生呼吸衰竭5例(12.5%)、肺炎3例(7.5%)、术后出血1例(2.5%)和谵妄1例(2.5%),两组术后30d内主要并发症发生率差异无统计学意义。结论在本研究条件下,小VT肺保护性通气能改善老年合并肺功能不全胃肠手术患者的术后氧合,有助于减少术后不良反应的发生。     

不同机械通气模式对老年腹部手术患者细胞因子的影响

目的探讨不同机械通气模式对于老年腹部手术患者细胞因子的影响。方法 72例择期进行腹部手术全麻机械通气的老年患者(年龄65岁)分为6组,每组12例。A组:VCV(Vt 6 m L/kg)+PEEP 8 mm Hg+auto-flow模式;B组:VCV(Vt 6 m L/kg)+PEEP 8 mm Hg+const-flow模式;C组:VCV(Vt 6 m L/kg)+PEEP 12 mm Hg+auto-flow模式;D组:VCV(Vt 6 m L/kg)+PEEP 12mm Hg+const-flow模式;E组:VCV(Vt 10 m L/kg)+auto-flow模式;F组:VCV(Vt 10 m L/kg)+const-flow模式。6组患者全身麻醉气管插管后,均予以VCV(Vt 6 m L/kg)+const-flow模式通气60 min,再按分组的通气模式进行通气,总通气时间大于5 h。在通气1 h及5 h两个时间点,抽取静脉血和支气管肺泡灌洗液检测IL-8、IL-10、MMP-9、SP-A以及SF浓度。结果大潮气量组(E、F两组)较小潮气量四组(A、B、C、D四组)通气5 h后,血与BALF中测定的IL-8、MMP-9浓度以及血中测定的SP-A、SF浓度明显升高(P0.05),血与BALF中测定的IL-10浓度以及BALF中测定的SP-A浓度明显降低(P0.05)。通气5 h后F组较E组,血及BALF中IL-8以及MMP-9、血SF、血SP-A更高(P0.05),而BALF中SP-A则更低(P0.05)。结论 (1)大潮气量机械通气较小潮气量机械通气而言,更有利于促进IL-8、MMP-9、SF的分泌,抑制IL-10的释放,BALF中SP-A下降,血中SP-A升高,进一步加剧了VILI的程度。(2)就老年(年龄65岁)腹部手术患者而言,围手术期以VCV(Vt6 m L/kg)+PEEP 12 mm Hg+auto-flow模式机械通气较其他五种通气模式,更有利于减轻肺组织急性炎症反应及氧化应激反应的激活,减轻机械通气所致生物伤,从而减轻VILI的程度。     

肺保护性通气策略联合右美托咪定对胸腔镜肺癌根治术患者的肺保护作用

目的观察肺保护性通气策略联合右美托咪定对胸腔镜肺癌根治术患者炎症反应及术后肺部并发症的影响。方法选择择期行胸腔镜肺癌根治术的患者40例,男23例,女17例,年龄40～64岁,BMI 20～25 kg/m~2,ASAⅠ或Ⅱ级,随机分为两组:肺保护性通气策略组(P组)和肺保护性通气策略联合右美托咪定组(DP组)。DP组于麻醉诱导前10 min静脉泵注右美托咪定负荷量0.5μg/kg(10 min泵注完毕),随后以0.6μg·kg~(-1)·h~(-1)持续泵注至手术结束;P组以等容量生理盐水持续静脉泵注。双肺通气及单肺通气期间所有患者均采用相同的通气策略:V_T 6 ml/kg,FiO_2 70%,PEEP 5cmH_2O。分别在麻醉诱导前(T_0)、单肺通气前即刻(T_1)、单肺通气1 h(T_2)、单肺通气2 h(T_3)、术后2 h(T_4)、术后24 h(T_5)检测血清TNF-α、IL-6和MPO含量;记录术后肺部并发症情况。结果与P组比较,T_2—T_5时DP组TNF-α、IL-6、MPO含量明显降低(P0.05)。P组有2例(10%)肺部并发症。结论肺保护性通气策略联合右美托咪定用于胸腔镜肺癌根治术能够进一步减轻术中炎症反应,可能有助于减少术后肺部并发症的发生。