损伤性胆管狭窄42例的外科治疗

本文总结近5年来收治的42例医源性胆管损伤病例，其中行胆囊切除术致伤者27例，占65.85％，经腹腔镜胆囊切除术致伤者4例，胆总管探查术9例，行胃大部切除术和肝血管瘤行术中肝动脉栓塞术致伤各1例。损伤的处理多属后期，21例胆管损伤后因出现胆汁性腹膜炎、黄疸和腹痛等症状在外院曾施行再手术治疗29次。42例病人在我院进行了胆肠通路的重建手术或胆管狭窄的修复手术。其中37例随访，随访率为88．10％。疗效优良，优良率为90％。本文分析了胆管损伤的原因，讨论了腰管狭窄的的早期发现和处理，以及后期处理的原则，镍钛记忆合金行胆管内支撑治疗取得了明显的效果，为损伤性胆管狭窄的治疗提供了新的手段。     

肝门部胆管狭窄的病因及外科治疗

目的 提高肝门部胆管狭窄的治疗效果。方法 报告1990—2000年间76例肝门部胆管狭窄的临床资料。诊断通过胆管炎三主症，ALP与γ-GGT升高；B超与CT扫描示肝内外胆管扩张及PTC和(或)ERCP证实。结果 76例中，损伤性胆管狭窄占60．5％，Bismuth分级Ⅰ级13％；Ⅱ级39％；Ⅲ级19．4％；Ⅳ级28．2％。炎性狭窄占23．9％，其中LHD狭窄占46．4％；RHD狭窄占35．7％；肝总管狭窄占17．9％(前二者与后者比较，P＜0．01)。Mirizzi综合征引起者占9．2％，由胆管囊肿引起者占3．9％，由硬化性胆管炎引起者占2．6％。修复手术类型：用脐静脉修复狭窄占9．2％，用高位胆管狭窄切开整形、胆管空肠吻合术修复者占92．2％。76例中70例获随访2—10年，优良串92．7％，4例有症状复发。结论 损伤性狭窄占肝门部胆管狭窄的首位，炎症性狭窄中右肝管狭窄占主要地位，其外科处理取决于其病因学及遵循修复的技术原则。     

开腹手术致胆管损伤的预防

医源性胆管损伤多见于胆囊切除、胆管探查及胃、肝手术后。我科收治１４５例损伤性胆管狭窄中，胆囊切除术后５４％，胆管探查术后５４％，胃术后５４％。全国六届胆道会议报告１６９７４例腹腔手术，胆管损伤１０５例，发生率０６２％，以上３种手术类型分别占９...     

手术后肝外胆管狭窄(一)

上腹部手术后发生的肝外胆管狭窄,80～90%的病人是在手术时损伤肝外胆管,并且约2/3的病人损伤部位在肝总管。10～20%的病人是继发于手术后的胆管周围感染、炎症反应、闭塞性胆管炎。这些炎症改变的原因,亦往往是来源于手术时对胆管的部分性损伤、组织缺血、压迫性坏死、引流不当、胆汁渗漏等情况引起,故亦与手术本身有关。手术时损伤胆总管的发生率,很难有精确的统计,西南医院在1963～1985年间共治疗损伤性肝外胆管狭窄61例,42例(68.8%)发生在肝总管。Rosengavish(1961)收集瑞典的237例胆总管损伤资料,从每年施行的胆囊切除术数字推算,估计可能在300～400次胆囊手术中发生一次胆管损伤。由于胆囊切除术是目前最常做的腹部手术之一,因此防止损伤胆总管是胆道外科中一极重要的问题。胆总管损伤多发生于胆囊手术时,并且常常不能     

胆囊切除后腹腔内胆汁积聚

腹腔内胆汁积聚的原因很多 ,多数系胆道损伤或腹腔镜胆囊切除术技术性并发症所致 ,其表现不一定有胆汁性腹膜炎的征象。作者分析美国加州大学外科于 1990～ 1999年收治的 179例胆瘘病人 ,其中第一次手术时 2 5例曾放置引流管。全组中男性占 2 1% ,女性占 79% ,平均年龄 4 6岁 ( 18～ 86岁 )。术前诊断为慢性胆囊炎 65%、急性胆囊炎 32 % ,94 %施行腹腔镜胆囊切除 ,其中 2 1%转为剖腹手术。其胆道损伤类型为胆总管部分横断 1.8%、胆总管钳夹或烧灼 2 1%、切除部分胆管壁 54%、损伤右肝管 15%、胆囊管残端漏 2例和肝床面胆管漏 1例。胆汁积聚…     

损伤性胆管狭窄的治疗(附48例临床分析)

目的 总结损伤性胆管狭窄的临床资料,对损伤性胆管狭窄的治疗效果进行评价.方法 对过去14年我院收治的48例损伤性胆管狭窄原因、原手术术式、近期感染、并发症发生率,支撑管支撑时间和随访结果进行回顾性分析.结果 本组损伤性胆管狭窄发生于胆囊切除术的36例(其中腹腔镜胆囊切除术12例),胆囊切除 胆总管探查术9例,其余3例为肝破裂修补术后.狭窄胆管修复过程中,25例行肝管空肠吻合,6例行胆总管空肠吻合,胆管对端吻合3例,狭窄段胆管或吻合口整形14例.发生围手术期并发症14例,其中切口感染11例.随访时间13个月～10年,平均57个月.随访病例优良率是90%,预后差者4例,其中1例死亡.结论 掌握好适应症,肝管空肠吻合术和整形都能取得良好效果.     

总胆管结石伴有或不伴有化脓性胆管炎患者的总胆管压力

作者对1982年～1985年间124例总胆管结石进行了预期研究术中总胆管压力。124例分成三组:(1)胆囊结石组作为对照,53例,系择期性胆囊切除术;(2)总胆管结石不伴化脓性胆管炎组,35例,其中10例已切除胆囊;(3)总胆管结石伴化脓性胆管炎组,36例,均有黄疽,右上腹痛和发热寒颤史,行急症手术,肝内胆管结石,胆管狭窄,胆肠内瘘,胆囊及胆     

高位胆管良性狭窄的原因和治疗

目的探讨高位胆管良性狭窄的原因和防治。方法回顾性总结分析高位胆管良性狭窄460例的病因和治疗方法。结果病因依次为肝胆管结石(383例)、高位胆管损伤(54例)、胆囊结石Mirizzi综合征(21例)、单纯良性狭窄(2例)。分别行肝叶或肝段切除；经肝剖开狭窄胆管，肝胆管或肝门胆管空肠吻合；肝门胆管狭窄切开整形后与空肠大口吻合；吻合口狭窄切开扩大吻合；肝门胆管狭窄切开整形后T管支撑等手术。效果满意，优良率为90．1％。结论高位胆管良性狭窄的主要原因是肝胆管结石(83．3％)和高位胆管损伤(11．7％)。肝叶或肝段切除，或联合肝内胆管或肝门胆管空肠大口吻合是治疗肝胆管结石并肝胆管狭窄的有效方法。高位胆管损伤初期修复后较易发生胆管或吻合口狭窄，再次修复以胆管空肠Roux-en-Y大口吻合术效果最好。强调重在预防，在行胆道手术时避免胆管损伤。     

腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤2例报告

肝外胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中最严重的并发症。如在术中未能及时发现，则导致胆汁性腹膜炎，后期则发展为化脓性腹膜炎，严重者造成死亡。如重建修复手术不当，常导致胆管狭窄、复发性胆道感染，亦有结石形成的可能，有时需要反复多次手术。1994年7月～2005年12月，我院行LC1240例，发生肝外胆管损伤2例，发生率0．16％，现报道如下：     

良性胆道疾病再次手术的原因及对策(附119例报告)

目的：探讨良性胆道疾病再次手术的原因及对策。方法：对1988年6月至1998年6月十年间收治的119例良性胆道疾病再次手术病人的临床资料进行回顾性分析。结果：119例中接受2次手术者78例（65．55％），3次者30例（25．21％），4次以上者11例（9．24％），死亡4例（3．36％），初次手术方式，开腹胆囊切除术61例（51．26％），胆囊切除加胆总管探查术35例（29．41％），胆肠吻合术15例（12．61％），腹腔镜胆囊切除术8例（6．72％），再次手术的原因，残留或复发结石占首位，共43例（36．13％），胆管损伤或损伤性狭窄32例（26．98％），残留胆囊炎或伴结石23例（19．33％），胆肠吻合口狭窄13例（10．92％），Oddi括约肌狭窄4例（3．36％），其他原因4例（3．36％），结论：良性胆道疾病再次手术的对策；（1）提高术前确诊率，通过各种影像学及造影检查，详细了解胆道系统情况。（2）术中全面细致检查，充分运用胆道镜，胆道造影及术中B超检查，选择合理的术式，降低残石率。（3）根据胆道的损伤类型，合理把握初次手术时机，成形后的肝管空肠端侧Roux-en-Y吻合术是胆道重建术的最佳选择。     

联合肝部分切除治疗肝内胆管结石并狭窄

目的：探讨联合肝部分切除的胆道手术在肝内胆管结石狭窄治疗中的临床应用。方法：回顾总结九年来联舍肝部分切除的胆道手术治疗肝内胆管结石及狭窄58例，其中肝段、肝叶切除加胆管狭窄矫形胆道重建术31例(占53．45％)，肝段、肝叶切除27例(占46．5％)以及术中纤维胆道镜取石等。结果：手术后结石取净53例(占91．4％)，纤维胆道镜取石3例，1例结石取净，总的结石取净率为94．7％(54／57)，手术并发症9例(占15．5％)，死亡1例(占1．7％)。随访1—9年57例，肝内结石复发2例(占3．5％)。结论：联合肝段、肝叶切除的胆道手术是治疗肝内胆管结石并狭窄的有效方法。术后纤维胆道镜检查与治疗对诊治残余结石有重要意义。     

医源性胆管损伤及狭窄的防治（附54例报告）

作者报道从1980年7月至1996年2月共收治医源性胆管损伤及狭窄患者54例，其中36例为1980～1991年湖南医大附二院和湘雅医院共同收治病例，18例为1991年至1996年2月雅医院收治病例。男性2S例，女性29例，年龄20～68岁，平均年龄46．7岁。49例为院外地、县级医院转来病人，5例为本院手术后发生损伤。发生医原性胆管损伤的首次手术为胆囊切除者47例(87％)，其中2例为腹腔镜胆囊切除，2例为胆总管探查、Oddis括约肌切开术后；发生于胃大部切除术后者7例。损伤部位：胆总管损伤18例(33．3％)其中2例为胆总管下段狭窄，其余为胆总管上段狭窄。肝总管损伤29例(53．7％)。     

胆囊切除致肝外胆管损伤的外科处理

目的总结胆囊切除致肝外胆管损伤的处理经验。方法回顾我院11例肝外胆管损伤病人的外科处理，分析损伤的部位，类型，发现时间，手术方法及治疗效果。结果11例中3例为急诊手术，8例为择期手术；术中发现7例(62．7％)，术后发现4例(37．3％)。术中发现7例均立即进行了处理，术后发现4例于术后3～4d手术。全组病人均治愈出院。结论正确掌握胆囊切除致肝外胆管损伤的处理原则及方法。胆管空肠Roux-Y吻合术是处理胆管损伤的首选方法。     

肝内胆管结石外科手术方法探讨

目的: 探讨肝内胆管结石并狭窄的手术治疗方法及其效果。方法: 总结8年间住院的165例肝内胆管结石并胆管狭窄患者的外科手术治疗情况。其中A组85例行肝叶(或肝段)切除的各种术式，同时行胆管空肠吻合40例，肝断面扩张胆管、肝门胆管与空肠双口吻合10例，T管和U管引流分别为21例和14例；B组80例行非肝叶(或肝段)切除术的各种术式，其中胆总管切开取石+T管引流23例，胆总管切开取石+U形管引流15例，胆肠吻合+胆总管取石42例。肝门部肝胆管狭窄整形46例。结果: A组无手术死亡；随访2～7年，术后残留结石4例，残石率4.71%；症状复发3例，复发率3.53%，无再手术者。B组无手术死亡；B组随访2～7年，术后残留结石12例，残石率15.00%。10例术后常有上腹隐痛或发热，症状复发率12.5%。术后经胆道镜取石5例，其余6例中有3例再次行肝叶切除治愈。结论: 肝段(叶)切除联合其他手术是治疗肝内胆管结石较为理想而有效的手术方式。     

15例医源性胆管损伤的诊治体会

目的 探讨胆管损伤的原因及防治原则。方法 统计分析15例胆管损伤的诊治情况。结果 同期共施行胆道手术2696例,其中胆管损伤手术15例,占0.56％;开腹胆囊切除术1776例,胆管损伤8例,发生率为0.45％;腹腔镜胆囊切除术370例,胆管损伤2例,发生率为0.54％。其余胆管损伤分别发生于肝动脉结扎插管2例,胃大部切除1例,胃癌根治术1例,肝切除术1例。15例胆管损伤中4例会并萎缩性胆囊炎,4例合并过度肥胖,3例合并门脉高压症,1例合并Mirizzi综合征。有3例患者被延误诊断,其中1例因胆漏和多发性肝脓肿而死亡。结论 胆管损伤是腹部手术中严重的合并症;术前明确诊断,术中规范操作,新技术的应用及正确的术后处理是防治损伤性胆管狭窄的关键。     

腹腔镜胆管损伤胆道重建术后长期效果

医源性胆管损伤并不多见，因腹腔镜或开膀胆囊切除术所致之胆管损伤率分别为0．5％～0．6、0．2％～0．4％。由于单篇文献报道的病例少且无长期随访结果，故很难评估某种术式治疗该类损伤的效果。本文回顾性分析Mayo医院1990．1～199712连续收治59例因腹腔镜胆管损伤经修复术后的长期随访结果。全组59例：男性8例，女sl例。年龄45士2岁。因患胆石症而行胆羹切除老51例，患慢性胆囊炎手术者12例，急性胆囊炎9例，胰腺炎1例。47例子入院前曾接受过经皮肝穿、内镜或开膀手术。根据Strasberg胆管损伤和狭窄的分类法：A连续胆系的小胆管损伤，…     

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目的 探讨原位肝移植术后胆道并发症的发生原因及防治措施。方法 回顾性研究110例原位肝移植的临床资料。结果 110例病人术后共发生胆道并发症15例(13．6％)。其中单纯胆癌5例，迟发性弥漫性肝内胆管损伤3例，拔除T管后胆瘘2例，胆管空肠吻合口狭窄、肝内胆管结石、胆道狭窄合并胆泥形成、胆瘘后继发胆道狭窄、胆道狭窄合并肝内胆汁瘤形成各1例。除3例弥漫性肝内胆管损伤外，12例中2例死于严重胆道感染，其余10例经治疗痊愈。结论 原位肝移植术后胆道并发症病因复杂，治疗相对困难，因此首先应该注重预防，其次尽量做到早期诊断，针对不同的情况采取相应的治疗措施；重视ERCP和PTC等辅助性介入治疗方法。     

肝叶肝段切除治疗肝内胆管结石并狭窄的随访效果

作者报告１５年间行肝叶、肝段切除治疗肝内胆管结石并狭窄９６例，有２７例肝叶或肝段切除后剖开狭窄胆管与空肠大口吻合。随访７９例，优良效果９３．６７％。作者认为：局限于部分肝叶、肝段胆管的多发结石并狭窄或末梢胆管多发结石等最适于肝叶、肝段切除。对于左右肝内胆管广泛多发结石并狭窄者，肝部分切除后剖开其它部位的狭窄胆管取出结石行胆管空肠大口吻合联合手术是合理的。     

胆囊癌28例临床分析

目的分析提高胆囊癌疗效的途径。方法对1994～2003年间收治的28例胆囊癌患者进行回顾性临床分析。结果术前确诊率仅为53．6％(15／28)，手术切除率为71．4％(20／28)，单纯胆囊切除术6例(占21．4％)，胆囊切除 总胆管探查4例(占14．3％)，胆囊切除 区域淋巴结清扫2例(占7．1％)，胆囊 肝楔状切除 区域淋巴结清扫6例(占21．4％)，胆囊 肝楔状切除 区域淋巴结清扫 右半结肠切除1例(占3．6％)，胆囊 肝楔状切除 区域淋巴结清扫 胃大部切除 右半结肠切除1例(占3．6％)，未切除率为28．6％，胃-空肠吻合术2例(占7．1％)，胆囊造瘘1例(占3．6％)，仅做剖腹探查术5例(占17．9％)。本组总的5年存活率10．7％(3／28)，约60．7％(17／28)的患者手术后1年内死亡。结论目前临床发现的胆囊癌极大部分属于中、晚期，疗效令人失望。提高疗效的途径在于早期发现和处理胆囊癌高危病变，预防胆囊癌形成。强调避免术中漏诊对预后的重要性，手术切除是最佳选择。     

医源性胆管狭窄的预防与处理

医源性胆管损伤所致的胆管狭窄是胆道外科中一个病变复杂、处理困难的问题。胆管损伤若未能及时发现，则可产生严重的并发症；胆管狭窄若处理不当，则可造成严重后果，甚至可危及生命。随着胆道外科手术的普及和腹腔镜胆囊切除术的开展，胆管损伤近几年有增多的趋势，约占0．1％～0．5％[1]。美国每年约有2250例医源性胆管损伤[2]。1胆管损伤及胆管狭窄的原因及预防1．1胆囊切除术中损伤胆管是胆管损伤的主要原因在医源性胆管损伤中，约90％见于胆囊切除术，5％为胆总管探查引流术，3％为胃切除术，2％为十二指肠慈室切除术、门腔静脉分流术…