门急诊病历书写质量规范管理的体会

病历是医务人员在医疗括动中所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它反映了患者病情演变的真实过程，反映了患者诊治的实际过程，反映了临床医师的思辨过程，具有鲜明的专业性和科学性。目前，在医院门急诊服务中对改善就医环境、增强便民措施、人性化服务等方面有了明显改观。但就门诊质量而言，还存在一些问题，如：门急诊病历书写质量不高，针对这一问题，我们采取了相应的质控措施，定期检查质控，并与各级人员的利益挂钩。多年来，通过我们对门诊病历书写质量管理的不断改进、完善，加之我们的不懈努力及持之以恒的检查、考核，规范化管理，使我们的门诊病历书写质量由最初的平均合格率85％提高到现在的95％左右。并且减少及杜绝了因病历书写质量问题而引起的医疗差错及医疗纠纷，对提高医疗质量，保证医疗安全，维护医患双方的权益起到了举足轻直的作用。     

以人为本强化病历书写质量的管理

病历记录是医疗全过程的重要文件，是医护质量的具体体现，是医疗实践的法律性文件，是医疗过程中最原始的客观真实资料，对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用，是认证医疗过失的重要依据。虽然医者写病历可谓是家常便饭，但从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而承担法律责任却很常见。分析一些同志书写     

门诊处方书写质量的影响因素及解决办法

处方书写质量直接关系到患者的健康与生命安全,一张书写质量差的处方,不仅增加药房工作量,直接影响患者的药物治疗,甚至还存在着医疗事故隐患。为此,笔者对我院1998年每月1日、11日、21日及31日的每天门诊处方,共计5989张,进行了统计分析。1　统计内容　　根据国家卫生部颁发的“医院工作制度”规定中的医院处方制度及卫生厅对二级甲等医院门诊处方的要求,列出影响处方书写质量的要素:处方前记缺项、药名写错、剂型写错、规格写错、医生更改无签名及不合理用药等。笔者对5989张处方按上述要素逐项进行统计,统计结果见表1。2　结果分析2.1　…     

规范病历书写 提高护理病历质量

《医疗事故处罚条例》及相关文件的颁布，确立了护理病历的法律责任，为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，针对目前护理病历中存在的问题，我院护理部落实《病历书写规范》采取了积极有效的前馈控制措施。探讨确保护理病历内容较完整的规范模式，特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗、护理纠纷起到防范作用，使全院护理病历质量得到全面的提高，取得了良好的效果，现介绍如下。     

加强门诊管理 提高门诊病历质量

门诊病历是一系列医疗活动的起始阶段，由于病人接受门诊医生的诊疗活动是不固定的，门诊医生对疾病的发生、发展及变化往往缺少联系和系统地观察。因此，门诊病历质量的好坏，关系到门诊医疗质量。所以，切实加强门诊病历的管理，是提高门诊病历质量不可忽视。现结合我院实际情况，就如何加强门诊病历质量的管理进行探讨。     

门诊病历的质量控制

门诊病历是病人的医疗档案,是医务人员诊疗行为的文字见证。写好病历记录,保证病历质量,是杜绝病历记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键,是医疗质量管理的重要工作。     

依法依规抓好病历书写质量

病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证,病历质量十分重要,病历质量管理应树立依法书写、依法管理的观念。病历书写必须客观、真实、准确;病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定;病历的书写必须在规定的时间内完成;病历书写的内容必须符合法律法规的规定;重视患者的知情权和知情同意书的签署。     

加强医学生质量教育提高病历书写质量

病历质量在整个医疗活动中有着非常重要的作用。医学生在实习阶段撰写完整的住院病历是一项重要基本功 ,临床医学生的病历撰写能力已成为评价医学教学质量的一个非常直观的依据。笔者通过对部分医学生书写的病历质控实践 ,就如何加强医学生的病历质量意识教育 ,提高病历质量进行探讨。1　医学生书写病历中常见的质量问题1.1　思想上重视不够 ,病历质量意识淡薄通过随机调查结果显示 :有一定数量的医学生对病历在医疗过程中的重要作用认识不足 ,在理论及实习阶段中的病史质量意识淡薄 ,对提高病历撰写技能缺乏足够的重视。1.2　病历书写字迹…     

加强病历书写管理 提高医疗质量

病案是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。加强病历书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标。因此,病案评审是一项任务艰巨而又责任重大的工作,     

电子病历与医疗质量管理实践

电子病历作为公立医院改革试点工作的重要内容是医疗信息化发展的阶段性标志,对于改善医疗服务、提升医疗质量、优化质量管理均有着十分重要的意义.江苏大学附属宜兴医院通过基于电子病历平台就医疗资源管理调配、临床路径管理、运行病历质控管理、医院感染管理、出院患者随访管理、医师手术权限管理等方面进行了医院运行质量管理实践,取得了一...     

社区卫生服务机构门诊医疗服务项目及其质量管理满意度分析

目的:通过对武汉市社区卫生服务机构工作人员对门诊医疗服务的内容、专业培训和医疗质量管理满意度的调查与分析,提出完善门诊医疗服务内容与质量管理的相关建议。方法:随机抽取武汉市6家社区卫生服务机构,进行整群抽样,对所有工作人员共310名进行问卷调查。结果:建立健康档案、家庭医生服务、常见病多发病治疗和健康教育咨询被认为是最重要的门诊医疗服务;对岗位培训、继续教育培训和进修培训的满意度均低于70%,仅有46.2%的被调查者认为培训对自己有较大的提高;医疗质量管理中,药房划价准确率管理、医德医风教育和辅助检验科室报告准确率管理满意度最高,均高于82%,满意度最低的为工作流程及制度的建立、职责的落实和绩效考核制度,均低于70%。结论:在社区卫生服务机构门诊医疗质量的管理中,要把握好门诊医疗服务的重点,对员工的培训要有目的性和针对性,同时应将优化工作流程,建立科学的管理制度和绩效考核机制作为提高社区卫生机构门诊服务质量重点。     

导入PDCA循环提高病历质量

病案质量对于提高医疗服务质量具有积极的意义。北京协和医院内分泌科应用PDCA循环,通过定期业务学习、运行病历抽查、及时反馈整改、优秀病历展示等方法综合控制病历质量,使门诊和住院病历质量维持了较好水平。     

电子病历对病案回收效率及病案首页数据质量的影响

目的探讨电子病历对病案回收效率及病案首页质量的影响,为电子病历的推广提供参考。方法回顾性分析广西某三甲医院实施电子病历前(2011年1月1日～12月31日)、后(2012年1月1日～12月31日)所有临床科室的病案回收数量、回收率、平均回收时间,从完整性、逻辑性、规范性3个维度对实施电子病历前后2个时段病案首页数据质量进行评估。结果实施电子病历后2、3、7个工作日回收率分别由23.78%提高到42.45%、由38.17%提高到56.55%、由86.12%提高到92.75%(P=0.000),平均回收时间由(4.50±1.50)d降低至(3.42±1.10)d,差异具有统计学意义(t=33.118,P=0.000)。应用电子病历后病案首页项目完整率、规范率和逻辑符合率明显优于应用电子病历前。结论电子病历明显提高病案回收率,提高病案首页质量,值得医院推广。     

提高门诊电子病历质量方法

门诊电子病历是数字化医院的重要标志之一，其质量至关重要。本文提出了门诊电子病历目前存在的问题，有针对性地提出解决对策，包括：优化门诊处方设计，加强用药安全；规范录入语言格式，改变存储方式，方便信息利用，增加电子储贮内容，力争与纸质病历相同；强化规章制度管理，确保电子病历安全性；提高电子病历“三性”，最大限度保障法律地位，定期维护相关数据，满足“以人为本”要求；加大质量监管力度，全面提升病案质量。只有门诊电子病历质量提高，医院方能健康全面发展。     

军队医院病案首页质控前后质量变化统计与分析

目的：对海军总医院病案首页进行专项质量控制,实施精细化管理,减少病案首页缺陷率。方法对2013年1－3月与2014年1－3月出院患者病案首页缺陷率进行统计与分析。结果实施首页质控后,缺陷病案首页数量明显下降。结论精细化管理病案首页,并与科室、个人考评挂钩,对提高病案首页质量有很好的效果。     

改善就诊流程 提高对肿瘤患者的服务质量

“看病难、看病贵”是广大患者反映的热点问题之一,对肿瘤患者来说,看病更难、更贵。作为肿瘤专科医院,我院针对肿瘤疾病的特点,采取有效措施,从医院内部挖掘潜力,制定合理的诊治规范和就诊流程,提高医疗服务技术和水平,让患者得到最佳治疗,以尽量缓解肿瘤患者看病难和看病贵的问题。     

357份门诊病案书写质量与管理分析

为了提高门诊病案书写质量，降低门诊就诊医疗纠纷，随机抽查某院门诊病案357份，按照门诊病案书写质量评分标准进行评分。抽查结果：大部分门诊病案基本合格，不同性别、不同年龄、职称高低门诊医师的门诊病案书写质量比较均无显著差异，但是门诊病案规范化书写质量与门诊病案的管理仍是目前医院存在普遍和突出缺陷。     

利用病案首页数据进行病种医疗质量分析

目的:探索利用病案首页数据进行病种医疗质量分析的基本方法.方法:通过文献回顾和实例研究对病种的划分、筛选、评价指标的选择与计算等内容的基本原则、方法与步骤进行了介绍,并指出了其中应该注意的问题.结果:所选择病种的住院患者之和占住院患者总数的60%时,所包含的医疗质量信息已超过了全部信息量的80%;97.66%的病种的出院者住院费用、住院天数等指标呈对数正态分布.结论:采用固定位数的ICD-9编码分类方法可操作性较好,分析病种所包括的住院患者占住院患者总数的60%左右较为合适,病种平均住院天数和平均住院费用等指标以几何均数为宜.     

病案质量控制管理的方法与效果研究

目的探求保持病历质量持久发展的质控管理方法。方法对照《广东省病历书写规范》,回顾性调查6年出院病历质控结果、质控管理上出现的问题、针对问题采取的措施、改进后的效果,总结提高病历质量的可行方法。结果病历质量整体呈上升趋势;质控后病历甲级率增高,丙级病历消除;病历质控管理实践中不断有管理困难出现;适时修正问题、持续改进工作方法能提高质历质量。结论健全质控组织体系、合理调整不适宜的评价指标体系、建立有效的反馈和交流机制、渗入人性化管理思潮是提高病历质量的有效途径。