乙型肝炎重症化的早期预警

重型肝炎疗效差的原因包括其突发性和不可预测性.若能早期预警,在仅仅出现重型肝炎病变趋势时即给予积极处理,则有机会通过临床干预手段防治疾病的发生和发展.目前国内外较多集中在乙型肝炎重症化的预后预测研究,缺乏可早期预示疾病发生、发展的敏感、可靠和系统的指标,亦缺乏有效的乙型肝炎重症化的早期预警评分系统.若能综合评价临床表现、实验室检查结果、病毒变异、宿主免疫反应及遗传易感基因等因素与乙型肝炎重症化发生的风险及其权重,建立乙型肝炎重症化的预测积分系统,将有助于针对性的进行早期干预和治疗,以提高疗效,降低发病率和病死率.     

早期病毒学应答对乙型肝炎病毒感染相关肝衰竭患者预后及转归的影响

目的 研究在HBV感染相关肝衰竭抗病毒治疗过程中,早期快速病毒学应答对治疗转归的影响.方法 选择本院2007年6月至2010年12月住院治疗的HBV感染相关肝衰竭患者152例,在内科综合治疗基础上分别予拉米夫定(LAM)或恩替卡韦(ETV)抗病毒治疗.根据抗病毒治疗第4周时患者HBV DNA是否转阴,将患者分为HBV DNA阴性组和HBV DNA阳性组,比较两组治疗基线情况、治疗第4周时TBil、凝血酶原活动度(PTA)、Alb、MELD评分及治疗终点时两组临床转归,对影响治疗转归的所有因素进行多元Logistic逐步回归分析.结果 在治疗第4周时,HBV DNA阴性组TBil水平较HBV DNA阳性组明显降低,两组差异有统计学意义(P=0.000);HBV DNA阴性组PTA较HBV DNA阳性组明显升高,差异有统计学意义(P =0.0001);两组Alb、MELD评分差异无统计学意义.治疗终点时HBV DNA阴性组好转率(74.2％)较HBV DNA阳性组(30.5％)明显升高,差异有统计学意义(x2 =28.15,P=0.0067).对可能影响治疗转归的因素进行多元Logistic回归分析,筛选出有统计学意义的独立危险因素为病情分期和治疗第4周时HBV DNA转阴情况.结论 核苷类似物对病毒的快速抑制作用可提高HBV相关肝衰竭治疗的疗效,改善预后,治疗第4周早期病毒学应答患者预后相对较好.     

乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭气虚瘀黄证预后影响因素回顾性分析

目的 探讨影响乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭气虚瘀黄证患者预后的因素.方法 将74例乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭气虚瘀黄证患者根据预后结局分为好转组(25例)和死亡组(49例),用Logistic回归分析年龄、发病至就诊前时间、首诊时症状体征积分及相关生化指标[凝血酶原活动度(PTA)、总胆固醇(TC)、总胆红素(TBil)、前白蛋白(PA)]对患者预后的影响.结果 好转组与死亡组对比发现,患者年龄与预后的关系不明显(P＞0.05);死亡组发病至就诊前时间明显长于好转组(P＜0.01),Logistic回归分析显示就诊前时间与预后呈负相关;好转组纳差、乏力、瘀斑积分明显低于死亡组,分数越高,预后越差;死亡组生化指标中TBil水平高于好转组,而PTA、TC水平低于好转组,差异具有统计学意义.结论 发病至就诊前时间、纳差、乏力、瘀斑及相关生化指标均是影响乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭气虚瘀黄证预后的重要因素.     

乙型肝炎肝衰竭的抗病毒治疗

我国2006年《肝衰竭诊疗指南》根据病理组织学特征和病情发展速度,将肝衰竭分为急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure,SALF),慢加急性肝衰竭( acute - on - chronic liver failure,ACLF)以及慢性肝衰竭[1].在我国,感染是导致肝衰竭的主要因素,其中HBV感染导致的慢性乙型肝炎急性炎症活动是主要原因.我们回顾性分析了2002至2006年来自北方十三个省市自治区1977例肝衰竭病因构成及变化趋势,HBV感染占所有肝衰竭的82.8％[2].我国大部分HBV感染相关性肝衰竭以内科综合治疗为主,包括支持、免疫调节和防治并发症等.由于肝衰竭极为复杂的病理生理过程和临床症候群,缺乏特异性治疗手段,病死率居高不下.此类患者体内往往存在高水平的HBVDNA,因此近年来对于应用抗病毒治疗提高本病的生存率进行了有意义的临床探索.     

抗病毒治疗对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭近期及远期疗效的影响

目的回顾性分析抗病毒治疗对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭近期及远期疗效的影响。方法 51例乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭病例,按有无应用抗病毒药物分为抗病毒组和未抗病毒组,查阅住院期间的病例并记录随访5年内的资料,比较两者之间近期及远期疗效的差别。结果近期疗效比较：抗病毒组和未抗病毒组出院时好转率分别为70.00%和36.36%,两者之间差异有统计学意义（P〈0.05）。远期疗效比较：抗病毒组12、36和60个月累积生存率分别为76.40%、72.10%和72.10%;未抗病毒组12、36和60个月累积生存率分别为36.36%、27.30%和27.30%,两者之间差异有统计学意义（P〈0.05）。结论抗病毒治疗可明显改善乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的预后,提高生存率,延长存活时间。     

中医治疗乙型肝炎相关性肝衰竭的经验与进展

肝衰竭(liver failure)是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高.各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题进行多年研究,但仍无一致意见.2006年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会制订的《肝衰竭诊疗指南》根据肝衰竭的病理组织学特征和病情发展的速度,将其分为急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure,SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure,CLF)[1].     

慢加急性肝衰竭前期的概念及预警模型

肝衰竭( liver failure)是由各种原因所导致的一种严重肝功能失代偿状态.在我国,绝大多数肝衰竭病例是在慢性HBV感染基础上发生的慢加急性肝衰竭(acute - on - chronic liver failure,ACLF),所以HBV相关的ACLF( ACLF - HBV)一直是学界关注和研究的重点.有关肝衰竭的分类、定义与诊断标准,国内外肝病学术界至今尚未达成统一的意见.2005年美国肝病学会(AASLD)将既往无肝病基础者突然出现的肝功能丧失定义为急性肝衰竭(ALF),其标准是:(1)既往无肝硬化基础;(2)凝血酶原时间国际化比率(INR)≥1.5;(3)存在不同程度的肝性脑病;(4)从起病至肝性脑病的时间小于26周[1].     

HBV相关慢加急性肝衰竭不同分期的预后评价及影响因素分析

目的评价不同分期慢性HBV感染相关慢加急性肝衰竭的预后,并分析影响预后的因素。方法回顾性分析180例慢加急性肝衰竭（ACLF）患者的住院生存时间,通过Logistic回归与Cox回归分析不同预后的影响因素。结果 Kaplan-Meier显示不同分期ACLF患者累积生存率存在统计学差异（P〈0.001）,早期、中期、晚期ACLF患者住院期间生存期逐渐缩短（P〈0.001）;Lo-gistic多因素回归显示,有无结肠灌肠、是否并发肝性脑病和/或肝肾综合征、PTA、TBil及Alb水平是影响ACLF患者生存与否的独立因素（P〈0.05或P〈0.01）;Cox回归多因素分析显示,有无结肠灌肠、是否并发肝性脑病、疾病分期、WBC及CHE水平为ACLF住院生存期的独立影响因素（P〈0.05或P〈0.01）。结论早期ACLF患者较中晚期ACLF患者预后好,基线WBC、TBil、CHE及Alb水平为ACLF患者预后的影响因素,结肠灌肠可能对提高生存率延长生存期有积极治疗意义。     

HBV相关慢加急性肝衰竭预后简易评分系统的建立

目的建立HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)严重度简易评分系统。方法收集620例HBV-ACLF患者的临床资料,选择肝性脑病、血清肌酐、血清总胆红素、凝血酶原活动度、感染、肝脏大小、腹水液平等7个临床指标,应用统计学方法并结合临床实际,确定各指标从0~4分评分界点,并累计总分。据此建立模型并确定诊断界点,对此评分模型进行验证。结果对HBV-ACLF患者临床资料进行统计学分析,交互卡方检验确定各指标评分分值并建立模型。将500例患者分为生存组和死亡组。两组间评分差异有统计学意义(t=25.78,P0.001)。受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积0.963,最佳临界值9.5,灵敏度0.98,特异度0.83。120例患者对其进行验证,≥10分预后差,病死率为84.3%,≤9分组预后好,病死率为3.5%。两组病死率比较差异有统计学意义(χ2=72.2,P0.001)。结论本评分系统可用于HBV-ACLF预后评估,具有简易、敏感、客观的优点。     

乙型肝炎相关性肝衰竭患者HBV DNA低水平复制及特异性抗体表达的临床意义

目的探讨乙型肝炎相关性肝衰竭患者血清HBV DNA低水平复制及HBV特异性抗体表达的相关因素及临床意义。方法收集2008年6月至2013年12月于天津市第二人民医院住院治疗的391例乙型肝炎相关性肝衰竭患者及394例慢性乙型肝炎患者的病历资料。比较乙型肝炎相关性肝衰竭与慢性乙型肝炎患者HBV DNA表达的不同及影响因素分析。根据HBV血清学标志物(HBV M)特异性表达的不同将肝衰竭患者分为特异性抗体阳性(指抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc同时阳性)和特异性抗体阴性(无抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc同时阳性)2组,分析2组患者HBV DNA水平的变化和生存情况。组间比较采用独立样本t检验或MannWhitney秩和检验,计数资料比较采用χ2检验。结果乙型肝炎相关性肝衰竭患者HBV DNA水平低于慢性乙型肝炎组,差异有统计学意义(Z=-16.469,P0.05);HBeAg阳性和阴性的肝衰竭患者HBV DNA水平均低于相应的慢性乙型肝炎患者,差异有统计学意义(Z分别为-11.665和-12.853,P0.05)。在391肝衰竭病例中,HBV特异性抗体阳性组29例(7.42%),死亡25例(86.21%),HBV特异性抗体阴性组362例(92.58%),死亡157例(43.37%),2组病死率差异有统计学意义(P0.05)。特异性抗体阳性组患者HBV DNA水平明显低于特异性抗体阴性组,差异有统计学意义(Z=-3.594,P0.05)。2组HBeAg阴性患者HBV DNA水平均低于HBeAg阳性患者,差异有统计学意义(Z分别为7.427和7.513,P0.05)。结论 HBV M表达形式及机体免疫状态的动态变化在乙型肝炎相关性肝衰竭的发生发展过程中起着一定作用,HBV DNA低水平复制系机体处于免疫清除期所致,而同时伴抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc 3个抗体同时阳性则提示机体对HBV的超强免疫反应,致使病情恶化、发展迅速,病死率高。     

Acute-on-chronic liver failure in chronic hepatitis B: an update

Introduction: Acute-on-chronic liver failure is a common pattern of end-stage liver disease in clinical practice and occurs frequently in patients with chronic hepatitis B or HBV-related cirrhosis. New progress in recent years leads to a better understanding of this disease.

Areas covered: This review updates the current comprehensive knowledge about HBV-ACLF from epidemiological studies, experimental studies, and clinical studies and provide new insights into the definition, diagnostic criteria, epidemiology, nature history, pathogenesis, treatment and prognostication of HBV-ACLF.

Expert commentary: Patients with chronic hepatitis B or HBV-related cirrhosis are at risk of developing acute-on-chronic liver failure, with multi-organ failure and high short-term mortality. The precipitating events can be intra-hepatic or extra-hepatic and the underlying chronic liver injury can be cirrhotic or non-cirrhotic. Host and viral factors contribute to the susceptibility of developing HBV-ACLF. Systemic inflammation is the driver of HBV-ACLF, which can be attributed to non-sterile and sterile factors. Liver transplantation is the definitive treatment for HBV-ACLF. Cell therapy is a promising alternative to LT, but requires validation and still has concern of long-term safety. Other medical therapies, such as nucleoside analogue, artificial liver supporting and glucocorticoid may improve survival in a specific subgroup. New scoring systems improve the accuracy of prognostication in HBV-ACLF, which is critical for early identification of candidates for LT.     

乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的预后因素分析

目的 探讨影响乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者预后的危险因素.方法 记录263例乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者治疗基线时血清胆碱酯酶、白蛋白及胆固醇等反应肝脏储备功能的临床指标及重要并发症的发生情况,并计算其MELD评分.所有患者随访满1年.通过Cox比例风险回归模型筛选出影响预后的独立危险因素.结果 在1年的随访时间内,67例死亡,病死率为25.5％.死亡组血清胆碱酯酶、白蛋白、胆固醇水平均较存活组低.血清胆固醇水平随着MELD值的升高而下降.Cox比例风险回归模型分析得出,肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、胆固醇≤2.5 mmol/L、MELD评分≥30是影响乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者预后的独立危险因素,RR分别为6.286、2.983、2.272、2.168及1.853.结论 胆固醇≤2.5 mmol/L、肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血及MELD评分≥30是决定乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者预后的主要危险因素.     

乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者肝纤维化、肝功能、病毒学指标及甲胎蛋白水平与预后的关系

目的初步探讨乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者血清肝纤维化、肝功能、病毒学指标及甲胎蛋白(AFP)水平与预后的关系。方法根据预后将185例HBV-ACLF患者分为好转组(116例)和无效组(69例),检测血清肝纤维化和肝功能指标、病毒学指标、AFP水平,分析肝纤维化等指标与预后的关系。结果好转组和无效组性别、HBV基因型、HBeAg阳性率、HBV DNA载量、ALT、Alb、CHE比较差异无统计学意义。好转组和无效组平均年龄分别为(43.3±10.1)岁和(48.7±10.1)岁,TBil分别为(295.9±99.6)μmol/L、(355.4±136.8)μmol/L,凝血酶原活动度(PTA)分别为(34.5±7.9)%、(30.4±7.6)%,AFP分别为85(9～4760)ng/L、26(4～529)ng/L,差异皆有统计学意义(P值分别为0.006、0.009、0.0007、0.000),肝纤维化指标中,透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PcⅢ)与Ⅳ型胶原(C-Ⅳ)好转组和无效组差异无统计学意义,层粘连蛋白(LN)好转组和无效组分别为657(45～1616)μg/L、306(29～1724)μg/L,差异有统计学意义(P<0.001)。结论血清LN、AFP、TBil、PTA水平、年龄可能对HBV感染慢加急性肝衰竭患者的预后判断有一定意义。     

乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者预后的危险因素分析

目的探讨乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者的临床特征及远期预后的危险因素。方法回顾性分析第三军医大学西南医院2010年1月~(-2)015年1月住院的1116例HBV-ACLF患者的临床资料,观察影响患者1年生存时间及预后的危险因素,通过Cox回归模型筛选出影响预后的独立危险因素。计量资料组间比较采用t检验或t'检验,计数资料组间比较采用χ~2检验。结果在随访的1年时间内,562例患者死亡,病死率为50.4%。生存组和死亡组比较:年龄、ALT、TBil、尿素氮、血肌酐、国际标准化比值、血清Na+、白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比、血小板(PLT)、HBV DNA载量、MELD评分、腹水、自发性细菌性腹膜炎、消化道出血、肺部感染、脓毒症、电解质紊乱、肝性脑病及急性肾损伤(AKI)在2组间的差异均有统计学意义(P值均0.05)。Cox回归分析结果显示:年龄、WBC、MELD评分、肝性脑病、电解质紊乱、AKI及PLT是HBV-ACLF患者1年病死率的独立危险因素(P值均0.05)。结论 HBV-ACLF是一个高病死率疾病,常常合并多种严重并发症。而影响HBV-ACLF患者1年病死率的主要危险因素包括年龄、WBC、MELD评分、肝性脑病、电解质紊乱、AKI及低PLT水平。     

HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期预后预测模型的建立与评价

目的探讨HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者短期(12周)生存预后的预测因素,建立新型预测模型。方法收集2015年4月-2018年8月在安徽医科大学附属省立医院确诊HBV-ACLF的67例患者的临床资料,根据确诊后12周随访生存情况分为生存组(n=28)和死亡组(n=39)。收集患者临床资料,包括性别、年龄、TBil、国际标准化比值(INR)、肌酐(Cr)、血清钠、PLT、ALT、AST、Alb、血清胱抑素C(CysC),是否有急性肾损伤(AKI)。正态分布的计量资料2组间比较采用t检验,偏态分布的计量资料2组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料组间比较采用χ2检验;影响HBV-ACLF患者预后因素采用多因素logistic回归法并建立预测模型;采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评价预测模型,ROC曲线下面积(AUC)的比较采用DeLong法。结果死亡组患者的年龄、TBil、INR、CysC、MELD评分均高于生存组,合并AKI患者的近期生存率明显低于无AKI者(P值均<0.05)。TBil[比值比(OR)=1.013,95%可信区间(95%CI):1.003~1.024,P=0.014]、INR(OR=6.857,95%CI:1.449~32.449,P=0.015)、CysC(OR=2.826,95%CI:1.001~7.983,P=0.050)、PLT(OR=0.982,95%CI:0.964~1.000,P=0.048)是HBV-ACLF患者短期生存的独立影响因素。TBil、INR、CysC和PLT联合建立TICP模型,TICP模型的AUC(95%CI)为0.879(0.776~0.946),MELD评分的AUC(95%CI)为0.760(0.644~0.859),两者比较有差异统计学意义(Z=2.708,P=0.007)。TICP预测HBVACLF患者短期生存情况的准确度(87.05%vs 67.16%)、敏感度(84.62%vs 56.41%)、约登指数(0.70 vs 0.42)均优于MELD评分。结论TBil、INR、CysC、PLT是HBV-ACLF患者短期预后的独立影响因素,四者联合建立的TICP预测模型对患者短期生存预后具有良好的预测价值。     

肝衰竭的临床诊断、预后评估和治疗进展

肝衰竭病情进展迅速,预后差,是重型肝炎患者死亡的主要原因之一。叙述了肝衰竭的临床诊断、预后评估及治疗方法,指出尽管国内外对肝衰竭诊断存在不同观点但也渐趋一致。目前,终末期肝病模型评分是较常用的评判肝衰竭严重程度和预后的方法。经过长期探索和努力,发现内科综合治疗联合人工肝治疗能显著提高肝衰竭患者的存活率,认为干细胞移植是未来临床治疗肝衰竭的新方法,展示出良好的应用前景。     

253例乙型肝炎病毒引起的慢加急性肝衰竭预后影响因素分析

目的探讨乙型肝炎病毒引起的慢加急性肝衰竭(ACLF)患者预后的影响因素。方法根据预后将253例ACLF患者分为治疗有效组(84例)和无效组(169例),统计患者的一般资料、常规化验指标、肝功能指标和乙肝病毒学指标,回归分析各项指标与预后的关系。结果有效组和无效组性别、ALT、AST、前白蛋白、总胆固醇、血糖、AFP、血红蛋白、血小板、HBV DNA计量和e抗原(HBeAg)阳性率在两组间差异均无统计学意义(均P>0.05);有效组和无效组年龄、总胆红素水平、白蛋白、肌酐、凝血酶原活动度、纤维蛋白原和住院时间差异有统计学意义(P均<0.05)。患者年龄越大,预后越差(χ2=9.426,P<0.05)。Logistic多元回归分析表明,总胆红素、PTA、纤维蛋白原、肌酐和住院时间是ACLF的独立影响因素(P均<0.05)。结论年龄、血清总胆红素、白蛋白、肌酐、凝血酶原活动度、纤维蛋白原和住院时间影响乙型肝炎病毒引起的慢加急性肝衰竭患者的预后,其中总胆红素、PTA、纤维蛋白原、肌酐、住院时间影响显著。     

Acute-on-chronic liver failure in chronic hepatitis B

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) in chronic hepatitis B (CHB) is most commonly caused by acute severe exacerbation of CHB. The pathophysiology of ACLF in CHB is still poorly understood. Despite the identification of important predisposing factors and prognostic markers, ACLF in CHB remains a disease associated with high mortality. The majority of studies using nucleoside analog therapy did not show any significant improvement in survival, although larger prospective studies are needed. Liver transplantation is the definitive treatment for ACLF in CHB. The challenge ahead would be prognosticating cases with favorable or unfavorable outcomes in order to streamline patients for early transplantation or for medical therapy.