医疗保险费用“超总控”账务处理的探讨

1995年镇江市开始职工医疗保险试点,医院作为定点医疗机构,对参保职]一医疗费用的结算,由原来的向单位结算,转为向医保管理中心（医保局）结算,采用“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费、超支不补”的方式。南于多方面的原因,普遍形成参保费用定额不足与实际参保费用过高的矛盾,按照“结算办法”,其参保费用超定额部分完全由医院承担。至今14年中,市区七所医院承担超总控费用达到3．68亿元,与此同时《医院会计制度》中并未对医保超总控费用如何进行账务处理作出规定,随着医疗保险制度改革在全同推广,“医保超总控”费用的会计处理可能成为普遍性问题,本文拟对医保超总控费用账务处理进行探讨。     

新《医院会计制度》实施后现行医保结算方式对医院会计核算的影响

目的:2012年新《医院会计制度》实施后,医院医疗收入"结算差额"的确认及账务处理。方法:根据现行社会医疗保险医疗费用结算办法,按医保结算年度城镇职工医疗保险超定额拒付费用确认"结算差额"。结果:城镇职工医保实行年度总额预算、按月预付、年终结算方式与医院应收医保医疗款会计核算期间存在矛盾,医院在医疗服务中产生的应收医保医疗款未能及时结算,"结算差额"冲减的医疗收入不是会计核算当期的医疗收入。结论:建议每月预提"结算差额"并通过"预提费用"会计科目核算,调整当月医疗收入。     

基于成本降低的医保费用控制策略

总额预付制的实施,使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力。通过调研得知13家公立医院在总额预付方式下仅运营半年就预计年亏损达到25%。医保超支必定增加医院运营成本,笔者提出通过弹性预算事前做好医保规划,事中通过因素分析法加强费用跟踪与反馈,事后通过加强分析与质控进行全方位管控,最终达到医保控制预算目标。     

上海市医疗保险总额预算管理的主要成效与问题

2002年以来,上海市医疗保险总额预算管理经历了探索期、发展期和成熟期三个阶段,主要做法包括总额预算、按月预付、分类缓付、按季结算,按季通报、半年考评,年终清算、考核和超支分担,推行“四项公开”和“三轮协商”办法等。经过改革,医疗费用增速得到有效控制,医院自我管理的积极性得到提高,进一步强化监管机制,从而为医院改革营造了良好环境,但目前的改革也面临一些问题：医疗机构内部管理不够规范,费用控制与参保人医疗需求之间矛盾突出;并且缺乏一系列有效的措施。建议从优化预算指标、强化监管、开展支付方式改革等方面进一步完善医疗保险总额预算管理。     

规范医保管理工作 提高医疗服务质量

上海市城镇职工基本医疗保险办法自1996年起实施改革并形成制度．逐步发展至今已近10年。在几年的执行过程中逐渐形成以“总额预算、按月预付、分类缓付、通报公示、年终清算”为特点的医保支付费用预算管理和结算模式。主要体现在每月按月度指标预付．超预算部分全部预留．年终进行考核分担清算。通过预留、缓付、考核、分担等多种政策和手段．形成对超指标经费的扣减．同时加重对不合理医疗开支的督察和处罚力度．从而确保医保基金的合理使用和收支平衡．     

按病种付费在医保费用结算中的实践与探索

医保费用的结算是医疗保险工作的重要环节，镇江市作为首批医疗保险改革试点城市之一，对医疗费用的结算办法进行了不断的探索与完善。从1995年的“按服筹单元付费”到之后的“总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”。从2001年起，我们又进行了“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”相结合的复合式结算办法的探索。经过近几年的实践，不断地调整充实，目前已形成了操作性较强、符合镇江市医疗保险现状的部分疾病按病种(含手术，下略)付费的结算办法。     

新疆某二级医院住院医保定额管理模式探讨

目的：研究定点医院如何科学、合理地用足用好各社保局分配的住院医保定额。方法通过自身前后对比法和德尔菲法,对新疆某二级甲等综合性医院2011—2014年给各临床科室二次分配和实际使用的住院医疗保险基金的额度进行对比,对医院住院医保定额管理与控制进行相关分析和评价。结果定点医院通过对住院医保定额的二次分配,13%的临床科室超出核定的额度,87%的临床科室完成的额度控制在合理的区间。结论在定点医院推广住院医保定额管理模式有效控制了住院医疗保险定额的超支比例,提高了医保基金的总额预算和总控成效,避免了定点医院因住院医保定额超支导致医疗保险基金分担的经济风险。     

从医改结算办法的完善看我院内部考核机制的变化

我院作为镇江市的一所三级医院,在不断深化内部考核机制的同时,积极探索如何适应镇江市的这几年医疗保险制度的发展。随着镇江医疗保险制度4次大的发展,我院的考核机制也经历了四个阶段: 一、采用以百分考核为体系的效率、效益考核方法是为了适应医改定额结算为主的结算方法 医改之初,作为试点城市的镇江,由于没有可借鉴的经验,通过测算几所医院前几年的医药费用总额和就诊人数等数据,确定了采用以定额结算为主的结算方法,这一考核方法显然起到了对医保费用的遏制作用,当年我院的医药收入仅比1994年增长7％。医改的第二年,我院在制定内部考核     

广州城镇职工医保住院费用支付对医院效益的影响评价

目的评价广州市城镇职工医保住院费用支付对医院效益的影响。方法以广州市15家三甲综合医院为研究对象,基于2002年度实施城镇职工医保以来各主要时段的医保住院费用结算数据,分析医院医保支付标准的影响因素、医保费用支付效果、医保费用超支情况、参保人自费率和自付率变化情况。结果医院医保支付标准主要受该医院住院医疗费用水平、医院规模与医疗服务量的影响,其调整机制由医保部门决定;医院的医保支付效果受支付标准调整影响较大;这15家医院医保费用超支较严重,在2011年及2012年,部分医院的结算单元出现严重超支,个别结算单元超支费用已超过400万元,直接影响其经济效益,而参保人的自费率、自付率有所下降,医院维护了其社会效益。结论医院效益受医保费用支付效果的影响较大,应加快建立健全的支付标准调整机制,完善支付制度;医院可采取医保精益管理等措施提升医保服务效能。     

深化医疗卫生体制改革推进医疗保险制度建设

镇江市职工医疗保险制度改革于1995年 1月正式启动 ,经过 7年的不断完善、不断改进 ,通过强化医疗费用的管理 ,较好地遏制了医疗费用过快上涨的势头 ,基本实现了收支平衡、略有结余 ,为推进全国职工医疗保险制度改革开了一个好头 ,受到国务院领导的充分肯定。但是 ,我们也应该清醒地认识到 ,镇江市医疗保险制度改革有一个不断创新、逐步完善的过程。从市区 7家二级以上定点医院统筹超总控指标来看 ,尽管 7年来不断调整和改进医疗费用的结算办法 ,但统筹超总控未能从根本上得到解决 ,2 0 0 1年 ,超总控 190 0万元 ;2 0 0 2年 ,形势依然十分严…     

医疗保险费用超支应由谁来"埋单"

在城镇职工基本医疗保险制度改革过程中，定点医院承担了重大责任，并发挥了重要作用。但由于医疗保险费用结算实行单病种和普通住院病人费用包干制度，使医疗保险费用出现了严重的超支。据对辽宁省2003年省、市两级医院调查，全省定点医院医疗保险费用超支2．2亿元，其中省直医院超支0．6亿元，市级医院超支1．6亿元。超支费用占医疗保险统     

江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析。分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上．淮安市实行的“病种分值结算办法”、镇江市实行的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”：在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法：在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。     

"医保住院单病种结算"在医院会计中的账务处理

单病种结算制度适用于医保中心与定点医疗机构之间的结算.一般由医保中心对住院病人根据不同的病种规定了费用限额,并结合疗效标准,在不超过限额的基础上由市医保中心对定点医疗机构进行结算,如果实际发生额低于限额达到一定的标准时,则按实际发生额结算;年终进行医保基金统算,对定点医疗机构的单病种超支费用进行部分追加.这预示着医院垫支款有可能无法全额收回,形成坏账.     

合作博弈还是非合作博弈?--镇江市医保费用结算方式演变的启示

一、镇江市医保费用结算的历程与特点 镇江作为全国医改试点城市之一，经过9年多的努力，已经初步建立起多层次的社会医疗保险体系。目前，参保人员共有38．94万人，其中基本医疗保险参保人员28．32万人，定点医疗机构216家。9年来，经过1995～1996年的“按服务单元付费”，1997～1998年的“总量控制、定额结算”，1999～2000年的“统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付”以及2001～2004年的“总额预算、     

总额预付制下医保基金分配的问题及对策

医保基金分配是总额预付制的核心,包括预算和结算两个关键环节.当前,我国总额预付制的医保基金分配存在一些局限性:总额确定思路与实际所需脱节、测算方法不够科学、分配方式不够合理、监督考核不够透明.对此,应科学测算与调整总额指标,统筹协商额度分配,规范费用结算与支付,探索基于总额预付的医保支付方式改革.     

从医疗费用情况看完善支付机制的重要性

全国各试点城市都十分重视职工医疗保险支付机制的健全与完善，加强对医疗保险支付结构和比例的研究。镇江市在7年医改过程中，对职工医疗保险费用结算办法进行了4次修改和完善，已由医改初期的单一的定额结算，过渡到2001年的总额预算、弹性决算和     

总额预付制下公立医院医保费用控制策略

总额预付制的实施,使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力,在政策导向下,医院必须在总额预算内精打细算。本文从医院角度出发,总结一系列医保费用控制策略,分析各方法的利弊,进而提出医保预付体制下医院应坚持以公益性质为核心、转变医院管理模式,依托信息化手段、实现过程控制,推进临床路径管理、实现单病种费用控制,从而形成医保费用控制常态长效机制。     

医疗费用结算办法对医保费用的影响--镇江市医疗保险改革的实践与启示

医疗费用结算办法是医疗保险制度中的一项重要内容。由于它直接影响医保费用的支出,因而,对医疗保险的平稳运行、医疗保险制度的建立和发展有至关重要的作用。长期以来,从事医疗保险理论研究和实践工作的同仁都在不断地进行医疗费用结算办法的研究。本文从全国城镇职工医疗保险的试点城市——镇江市的医疗保险改革的实践,就医保费用结算办法作一探索。     

医保结算中发生的剔除费用因素分析

医疗保险费用结算管理是医保管理机构对医院实行费用控制、监督不合理医疗费用支出、规范医疗服务行为、强化医疗服务质量和保证基金收支平衡的必要手段。目前,浙江省省、市医保部门的医疗保险费用结算办法是采取医院先垫付,医保机构审核后再拨付的方式。医保机构对医院的医保病人费用抽样进行审核,筛选出不符合基本医疗保险基金报销规定的费用,根据样本违规费用所占比例和样本占总费用的比例,确定实际拨付医院的数额,因而产生了剔除费用。     

也谈医疗机构与医保结算的账务处理

随着社会医疗保险体制的建立,参保病人占医院服务对象的比重逐年提高,医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构,由于医保病人大多采用了医疗保险专用卡记账支付手段,由此带来了医保业务收入确认、付费清单审核退报、超总控扣款、考核奖励等新的核算内容,现行医院财会制度对此尚无明确规定,为保证医院会计信息的可比、一致,应对相关账务处理作统一规定,<中国卫生经济>2001年第¨期中的"谈医疗机构与医保结算的账务处理"一文提了一些很好的建议,现结合镇江实践再作点补充.