住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

病历缺陷刍议

《侵权责任法》实施之后,无论医方还是患方,都对病历资料相关话题给予了极大的关注。笔者阅读2013年第12期“法与卫生”案例后,有以下几点思考。     

妇产科病历缺陷分析及防范对策

目的 分析妇产科病历书写缺陷的原因并探讨防范对策。方法 对2012年1月~2013年3月间我院妇产科收治的836例患者病历进行分析,包括缺项与漏项、连贯性、及时性、真实性、重点突出与否、记录与医嘱是否吻合和医护记录是否一致,并针对性提出对策。结果 共有257份病历存在缺陷,缺项与漏项、缺乏连贯性、缺乏及时性、缺乏真实性、重点不突出,记录与医嘱不吻合和医护记录不一致各占48.6%、17.9%、16.7%、6.6%、6.2%和3.9%。结论 应增强医护人员法律意识并要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

病历书写中常见缺陷剖析

病历属于医药卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分.     

147份死亡病历质量缺陷分析

目的了解死亡病历质量缺陷问题。方法回顾性分析医院2006年12月~2007年9月死亡病历。结果2006年12月~2007年9月,医院的死亡病历为147人,死亡率为1．64％。死亡病历质量缺陷为：诊断不一致占26．5％,字迹潦草占14．3％,不按时进行死亡讨论占9．5％,缺术后沟通记录占6．8％,上级医生审签不及时占6．8％。结论死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。由于医疗纠纷、医疗赔偿的案例明显增多,医务人员应该重视死亡病历书写的及时性、准确性、完整性,书写合格的病历。     

应将运行病历的质控作为病历质量控制的重点

目的通过对病历终末质量控制的弊端的研究，探讨确保病历质量的质控方法。方法随机抽取一年的出院病案164份，与终末质控时填写的《病历书写缺陷记录》做比对复查。结果原始记录缺陷733处，复查发现有325处缺陷因无法修改而未修改，占44．34％。结论病历终末质量控制并不能确保病历质量，建议以运行病历质控作为病历质控工作的重点。     

病历缺陷控制的实践和体会

医疗质量管理是医院管理的核心和基础,医疗质量的基础关健是病历质量。提高病历质量的关键是控制病历缺陷。2007年我院加大了对病历质量管理,为控制病历缺陷建立了严密的质控网络管理体系,病历缺陷发生率明显下降,甲级病历明显增加,消灭了丙级病历,为医疗质量的提高奠定了基础。     

易引起医疗纠纷的几种病历内涵质量缺陷分析

目前 ,医院处理医疗纠纷及事故的依据是《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》) ,主要证据是由医院提供而患方不能接触和查阅的病历。不少系统内外人士认为《办法》存在着许多不足之处 ,且不公正 ,要求修订《办法》及公开病历的呼声日渐高涨 ,病人及其家属要求拥有对病情、治疗过程、费用的知情权的愿望也比以往明显增强。这就对医务人员记录的病历的内涵质量提出了更高的要求。1　病历内涵质量缺陷原因与现象1.1　职业道德淡化所致病历内涵质量缺陷1.1.1　弄虚作假 ,病历张冠李戴、冒名顶替 ,假报告、假证明 ,技术操作 (手术 )出现的意外…     

电子病历档案缺陷的剖析与对策

目的通过剖析缺陷病历档案原因，找出提高病历档案质量的对策。方法应用多变量综合分析法计算病历档案的合格率和总评分，分析错漏内容。结果为提高电子病历档案质量提出了解决问题的对策。结论针对病历档案存在的问题，提出电子病历档案书写的要求和做法，为医院病历档案管理起到了很好的促进作用。     

住院病历存在缺陷的分析及对策

文章通过对某县医院13983份住院病历的的检查评估，分析住院病历存在的缺陷及原因，探讨进一步改进措施和建议。     

基于医院评审的病历质量缺陷分析与对策建议

依据病历质量评分标准,对2035份缺陷病历进行分析.病历质量缺陷发生率为13.78％.质量意识淡薄,书写不及时,复制及漏缺项严重等是病历质量缺陷的主要原因.提出端正态度,提高医师自觉意识;分类培训,强化病历内涵质量要求;加强监管,健全分层管理联动机制;定期评比,奖优罚劣等对策建议.     

实施病例缺陷管理 提高医疗质量——对吉林省65所医院2180份病例缺陷情况分析

对吉林省65所医院的2180份病例进行了分析,结合实际,针对病例缺陷问题提出了加强质控,完善病例缺陷管理的对策:巩固医院分级管理及评审成果,防止评审后医疗质量滑坡;将病例缺陷管理纳入医院评审工作中,常抓不懈;卫生行政部门要加强管理,使医院分级管理及评审工作落到实处;规范标准,切实抓好医疗质量;继续坚持“病人第一,质量第一”的原则。     

双向转诊下转难影响因素量化分析

目的:探讨双向转诊下转难影响因素的权重,为推进双向转诊提供政策建议.方法:查询文献、头脑风暴法获取双向转诊下转难的影响因素,设计权重打分表,德尔菲法咨询专家组和患者组对影响因素的权重判断,Satty权重法计算权重.结果:专家组认为双向转诊下转难影响因素权重分别是机制因素39.5%、患者因素23.0%、基层医院因素16.3%、社会宣传不够11.4%、大医院因素9.7%,细化因素权重前三位为无转诊标准和转诊标准流程16.0%、医疗保险制度不匹配12.0%、患者不信任基层医院11.4%;患者组认为双向转诊下转难影响因素权重分别是患者因素39.0%、基层医院因素28.8%、机制因素14.3%、大医院因素12.3%、社会宣传不够5.6%,细化因素权重前三位为患者不信任基层医院18.5%、基层医院设备差13.8%、患者怕麻烦不愿意下转13.0%.结论:制定转诊标准和流程、并使转诊手续简单化,完善医疗保险制度与双向转诊相匹配、给予下转患者一定的保险激励,建设基层医院、改变基层医院形象,是促进双向转诊的关键.     

浅析电子病历内涵质量的主要影响因素与对策

叙述了电子病历的概念,分析了影响电子病历内涵质量的主要影响因素有医师的责任心不强、医师综合素质能力差、医师法制观念淡漠、上级医师重视程序不够,并提出了解决的对策包括加强医师教育、强化医师培训、改进科室模板技术内涵、全面发挥各级质控作用、建立奖惩机制。     

医疗费用影响因素分析与对策研究

文章从医院管理方式、人口老龄化、疾病流行病学模式、医疗设备及新技术的应用、医疗服务价格、医疗保险制度、患者医疗需求等八个方面分析了影响医疗费用的因素,并提出了控制医疗费用的对策.     

医务人员对医联体的知晓情况及影响因素分析

目的:了解苏北地区医务人员对医联体的知晓情况,促进医联体建设。方法:通过问卷调查,应用统计方法对调查数据进行分析。结果:苏北地区医务人员对医联体“比较了解”或“非常理解”的比例为55.09%;主要知晓途径为“通过单位学习”;影响知晓度的因素有医院类别、学历、职称、工作年限、工作岗位。结论:苏北地区医务人员对医联体的知晓率仍有提高空间;相关部门应优化宣传方法,丰富宣传途径,提高医务人员对医联体的知晓度;同时,加强基层医疗机构建设,对医联体建设提供政策支持。     

医保投诉的影响因素及方案分析

目的分析医保投诉的影响因素及解决方案。方法选取2016年1月-2016年12月、2018年1月-2018年12月分别为对照阶段、观察阶段,分别采取常规医保管理、常规医保管理联合优化管理方案,在两个阶段内各随机选取医保支付医疗费用的患者3000例,设为对照组及观察组,分析投诉发生情况;在对照组及观察组内各随机选取患者300例,分析不同阶段服务质量。结果观察组投诉率低于对照组(P<0.05);观察组满意度评分高于对照组(P<0.05)。结论了解医保影响因素,并予以对症解决方案,能够降低医保投诉率,提升医院服务质量及患者满意度。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

北京地区医务人员付出回报及影响因素分析

目的 探讨医务人员付出回报状况及影响因素,为调整付出回报提供参考.方法 利用付出-回报失衡量表得分,计算北京市4156名医院、社区服务中心和乡镇卫生院医务人员付出-回报比指标并进行分类,使用logistics回归模型对不同因素对付出-回报失衡的影响.结果 研究结果显示北京地区医务人员付出回报失衡比例达到65％,高于不同...     

广西某市新型农村合作医疗高额住院病例费用基本特征分析

目的:了解新型农村合作医疗高额住院病例医疗费用构成及特征,为控制医疗费用的过快增长提供依据。方法:选择2009年某市一次住院费用5万元以上的新型农村合作医疗病例415例,对其总费用基本特征进行统计分析。结果:新型农村合作医疗高额住院病例主要以循环系统疾病、损伤和中毒和肿瘤为主。不同住院天数的医疗费用有统计学差异(P<0.01)。结论:加强对循环系统疾病、损伤和中毒类疾病的治疗,提高床位使用率和控制药品比例等是控制高额住院病例医疗费用的关键。