护理病历书写之我见

探讨护理病历的管理方法,提高护理记录质量。护理病历是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人住院过程中的病情变化和发展、转归及治疗护理的客观情况,具有重要的法律效应,在医疗纠纷中逐渐成为重要的法律依据。     

应用流程管理提高护理病历书写质量

为提高护理病历书写质量，减少护理缺陷，实行了制度－培训－责任－检查－反馈－改进的流程管理。并对实施流程管理前、后的护理病历进行缺陷率比较，结果显示有显著性差异（P〈0．05），表明科学的管理流程是提高护理病历书写质量的关键。     

中医电子病历的特点与发展

病历是医务人员对诊疗过程进行的全面记录,是保证和提高诊疗质量,加强教学和促进科研的重要档案资料[1]。医院传统使用的是纸质病历,存在病历用语不规范,重要数据丢失严重,检索、统计相对困难,病历开发利用的效率低等     

眼科护理病历书写体会

目的总结我科护理病历书写内容和方法,提高护理病历书写的质量和护理人员业务素质,为病人提供优质服务。方法针对护士平时书写护理病历存在的问题,对照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的要求,结合专业知识、专科护理常规采用个别和集体进行培训的方法。结果整体护理病历书写内容客观、真实、及时、完整。结论抓好护理病历书写质量关,不但能杜绝潜在的法律责任问题,而且能在不断提高护理文书书写的同时提高整体业务素质,促进护理质量管理和医疗管理水平的提高。     

统一中西医病历格式——谈中医病历管理存在的问题与对策

中医病历是医务人员通过望、闻、问、切等医疗活动获得有关资料,进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。当前中医病历书写存在着书写不客观、中医病名诊断和证型诊断僵化教条、查房和临床病例讨论中医内容牵强附会、中医病历尴尬面对医疗鉴定等等问题。当务之急,需要澄清一系列模糊认识。统一中西医病历书写格式不仅必要,而且可行,能更加充分地体现中医辨证论治内涵。     

整体护理病历质量的监控与管理

为探讨整体护理病历质量的监控与管理，本介绍了一套适合该院实情，且简洁，规范的整体护理表格系统，并制定了与该表格系统相匹配的质量监控手段和管理方法，为整体护理病历质量的监控与管理提供参考。     

神经内科护理病历的书写缺陷与对策

随着人们健康需求和维权意识的增强,病历作为法律依据,其作用越来越突出,也是反映医疗护理质量的重要资料。其中护理病历是重要组成部分,护理病历是否规范、及时、准确、客观、完整影响到整份病历质量,也是护理工作质量优劣的充分体现。因此,提高护理病历质量,对防差错事故,减少医疗纠纷有重要作用。为全面了解我科护理病历质理情况,     

计算机在护理病历管理中的应用

护理工作计算机化管理,是现代化管理的必然趋势。我国目前应用计算机于护理管理工作有诸多方面,如病人信息系统、ICU微机管理系统、护理管理系统、日常事务管理系统、护理教学训练系统等等。1997年以来我院将计算机试用于整体护理病历的书写与管理,逐步编制变成了一套完整的整体护理病历(以下简称护理病历)软件,该软件的运行使我院整体护理工作发生了重大变化,大大缩短了护士书写病历的时间,提高了工作效率,促进了整体护理工作的开展,现介绍如下:1 软件系统的设计 (1)根据护理病历格式制定护理表格,内容包括入院评估表、住院评估表、护理计划单、护理记录单、出院指导单,还增加了整体护理质量评估表、入院宣教、健康教育、护理     

整体护理病历书写的技巧

整体护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写的质量要求高了，从保护病人的权利问题上提出了护理人员要加强专科知识培训，强化法律意识，积极开展高标准、高要求进行护理病历书写，既做到真实记录，又保护了自身权利。     

加强病历书写及管理 防范医疗纠纷

目前,医疗纠纷已经成为一个全球化问题,在我国随着公众法律意识的加强也有逐渐上升之势。在医疗事故争议中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据,所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病历管理规范》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的书写、保存等进一步提出了具体的要求,这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整,更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益,现从以下几个方面对病历资料进行简要分析：     

护理病历书写缺陷及防范对策

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释中规定 :因医疗行为引起的侵权诉讼 ,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 ,即举证责任倒置。国务院《医疗事故处理条例》也规定 ,患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料 ,即护患双方举证的依据。因此 ,护理记录的每项内容 ,每…     

浅谈肿瘤病人整体护理病历书写

根据整体护理模式病房护理工作的需要,在全省统一的护理病历基础上针对肿瘤专科医院的特点,以护理程序为框架,制定了肿瘤化疗病人、手术病人、放疗病人三大类整体护理病历,形成了既能反映对病人实施整体护理的全过程,又能体现肿瘤专科特色的护理病历。     

提高中医病历质量的途径

中医病历质量的高低,是衡量医生业务能力及医院管理水平的一个重要标志。在原卫生部中医司制定的《全国省市(地)县(区)中医医院建设、检查标准》中,门诊、住院病历的得分占总分的10％,可见其重要性。医院管理者和医者,都在探索提高中医病历质量的途径。笔者通过临床及管理实践,认为可从五个方面去争取中医病历质量的提高。一、提高专业水平医者写一份住院病     

浅谈病历书写质量管理

在医疗纠纷日益增多、医患关系紧张的今天,随着《侵权责任法》以及各项法律法规的施行,病历作为认证与评判医疗行为是否存在过错的重要证据,对病历书写提出了越来越高的要求;抓好病历书写质量管理,是促进医疗质量提高的有效途径,是确保     

简化护理病历书写的方法与对策

目的简化护理病历书写,使护士有更多的时间护理病人。方法修改护理病历质控标准,实施护理电子病历,对健康教育采用表格方式打勾,重新设计表格式护理记录单,简化化验检查书写规定等。结果书写护理记录时间从每天2小时缩短到30-60分钟。结论通过简化护理病历书写措施,实施电子病历简化护士书写,护士把更多时间留给病人,提高了护理质量。     

护理病历书写质量缺陷与防范

随着就医人群法律意识的逐渐增强,护理病历的规范书写已成为近年来临床护理工作中不可轻视的重点之一。在医疗事故及纠纷处理中,具有重要法律意义。笔者多年来通过护理病历的质量管理,发现其书写从形式到内容均存在许多问题。本文着重分析了护理病历普遍存在的问题,并提出了具体防范措施。希望管理者及临床护理人员予以借鉴。