肝癌术后复发补救性肝移植的意义

目前,被广泛接受的补救性肝移植(salvage liver transplantation,SLT)的定义是指对肝功能良好的可切除的原发性肝细胞癌(肝癌)(单个肿瘤直径≤5cm或肿瘤数目≤3个、单个肿瘤直径≤3 cm)首先采取肝癌切除治疗,术后肝癌肝内复发(单个肿瘤直径≤5 cm;多个肿瘤数目≤3个、单个肿瘤直径≤     

小肝癌的治疗:手术切除与局部消融治疗的选择

虽然手术切除一直被认为是小肝细胞癌(直径≤5cm,以下简称小肝癌)的首选治疗手段,其5年存活率可达60%～72%。但是,近年来随着超声引导局部消融技术的快速发展,局部消融凭借其微创性、有效性及安全性的突出优势而被广泛应用于小肝癌的治疗,并取得了可与手术切除相媲美的远期疗效。到目前为止已有一些回顾性研究与临床随机对照研究比较手术切除与局部消融治疗小肝癌的疗效,总体来讲,两者远期存活率差异无统计学意义,但手术切除局部复发率要显著低于消融治疗。有关局部消融可否取代手术切除成为小肝癌的首选治疗是个争论激烈的课题,目前已有的资料仍难以定论。笔者对小肝癌治疗手段选择的观点是应视病人具体情况(包括肝储备功能、肿瘤的大小及部位、毗邻结构等)而定,不应一概而论。     

小肝癌的外科切除

对选择性手术治疗的肝细胞癌病人,包括小肝癌病人(肿瘤≤2cm)外科切除肿瘤可能是根治性治疗。然而即使是小肝癌病人,仍然存在癌肿复发或术后死于肝衰的危险。因此,了解     

肝癌射频消融后常规行经导管肝动脉化疗栓塞的临床分析

目的:探讨肝癌射频消融（RFA）联合经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）的疗效及必要性。方法:对65例肝癌患者RFA后进行1次以上的TACE治疗。其中男54例，女11例。肿瘤最大长径1.5～10.0 cm，其中≤3 cm者14例， 3.1～5.0 cm者17例，＞5.0 cm者34例。按肝功能Child pugh分级，A级51例，B级14例。病理诊断肝细胞癌58例，胆管细胞性肝癌7例。采用RFA肿瘤治疗系统行RFA，并随后常规行CT以评价RFA的疗效，然后行TACE,术后1月行CT检查，以评价肿瘤消融情况，并观察生存率，以评价治疗效果。结果:RFA后完全消融24例，基本消融15例，部分消融26例。RFA+TACE的近期效果为根治性22例、亚根治性13例和姑息性30例。肿瘤消融程度与近期疗效密切相关(r=0.877，P＜0.001)。肝癌RFA+TACE治疗后总体1，2，3年生存率为78.2%，65.3%，44.0%。Cox回归模型分析显示消融程度，是最终与生存时间有关的因素，获得完全消融、基本消融或部分消融者3年生存率分别为73.5%，45.0%和0.0%。肿瘤较小的肝癌容易获得完全消融、近期及远期疗效较好；反之预后较差。结论:TACE对RFA后残余的癌灶或微小转移病灶可起治疗作用；中大肝癌RFA后联合TACE是必要的。     

早期肝细胞癌：肝切除和局部热消融是互相竞争还是相辅相成

肝切除、局部热消融(LTAT)是治疗肝细胞癌最常用的治愈性手段。早期肝细胞癌(肿瘤直径≤3 cm)既是肝切除的最佳适应证,更是LTAT的最优势领域,对于其治疗首选肝切除还是LTAT,一直是一个争论性话题。近二十多年来,随着微创理念的建立、设备的改进、技术的提升和经验的积累,肝切除治疗早期肝细胞癌的微创性、安全性和疗效进...     

肝细胞肝癌经肝动脉化疗栓塞联合索拉非尼降期后二期切除的初步报告

目的探讨不可一期切除肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)联合索拉非尼(Sorafenib)降期治疗后,二期再行根治性切除的可行性。方法回顾性分析2010年3月至2015年1月在南方医科大学南方医院肝胆外科经TACE及口服分子靶向药物索拉非尼治疗、成功降期后再行二期切除的21例HCC病人的临床资料。该组病人平均年龄45.5岁(20~67岁),肝切除手术后持续服用索拉非尼。结果该组病人经TACE联合口服索拉非尼成功降期,降期治疗所需时间平均为52.3 d。降期后实施左、右半肝切除分别为5例和3例,扩大左半肝切除1例,扩大右半肝切除1例,肝脏区段切除11例。术中平均出血量为356.3 ml(150~1 200 ml),平均手术时间为243.3 min(145~365 min)。经过12~62个月随访(中位随访时间为30.1个月),1、2、3年的无瘤存活率分别为76.2%、52.4%、43.6%,复发后病人再次接受TACE、放疗、射频消融等综合治疗者5例,接受再次手术切除的病人3例,1、2、3年总生存率分别为85.7%、71.4%、57.1%。结论 TACE联合口服索拉非尼全身治疗,可使部分初期不可切除肝癌成功降期,降期后接受外科根治性切除手术,初步效果令人鼓舞。     

肝癌术后复发再次手术的价值及合理选择

对于复发性肝癌,肝切除手术是积极、主动的治疗方法,选择合适的病例可获得良好的效果。复发性肝癌符合Milan标准,美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0~2分,可考虑行挽救性肝移植（SLT）。如肿瘤直径<5 cm,单个或多个集中在一定范围、位于肝边缘、肝功能尚好的应首选再次肝切除治疗。在设备良好、有经验积累的单位,也可考虑行腹腔镜手术。对于肿瘤直径>5 cm的复发性肝癌,只要肝脏储备功能允许、剩余肝体积（FRLV）足够,应积极争取再次切除。如果已经证实复发性肝癌为单中心起源或合并微血管侵犯（MVI）,建议进行综合治疗,除再次肝切除外,应序贯联合应用射频消融（RFA）、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、TACE+RFA、靶向药物等,否则单纯再次肝切除疗效并不理想。如果复发性肝癌合并肝功能失代偿、严重肝硬化、门静脉高压症、肝内脉管主干受侵犯,建议放弃再手术切除而采用其他的非手术治疗方法。     

直径大于3cm的肝细胞癌使用射频消融的效果

射频消融 (radiofrequencyablation ,RFA)是一种处理小肝细胞癌不能切除的局部疗法 ,对≤ 3cm的肿瘤完全消融率可达 85 %～ 95 %,至于 >3cm肿瘤的效果如何 ,作者进行临床研究 ,取中国香港玛丽皇后医院于2 0 0 1～ 2 0 0 2年 86例肝细胞癌进行RFA治疗 ,共计1 1 1个肿瘤结节 ,分成两组 :第 1组 5 1例 ,肿瘤直径≤3cm ;第 2组 3 5例 ,其中肿瘤最大直径 3 .1～ 5cm 2 9例 ,5 .1～ 8.0cm 6例。第 1、2组各有 1 0和 5例可切除肿瘤 ,但在前瞻性随机试验中仍用RTA ,对≤ 5cm肿瘤的切除和RFA进行了比较。本组不对伴肝外转移、肿瘤结节 >4个、肿…     

伴活动性肝炎的肝细胞癌围手术期处理

目的 探讨伴活动性肝炎的肝细胞癌的可切除性和安全性。方法 26例伴活动性肝炎的肝细胞癌，平均肿瘤直径7．7cm，经术前短期护肝治疗后行肝肿瘤切除术，术后继续护肝治疗。结果 26例肝癌均得到顺利切除，最常见的并发症为一过性肝功能损害，无手术死亡和严重并发症，平均手术时间65min，平均出血量328ml。结论 伴活动性肝炎的原发性肝癌的手术切除虽有一定的挑战性，只要围手术期处理得当，仍是安全可行的。     

肝内胆管癌术后复发的治疗

影响肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)肝切除术后远期生存的主要因素是肝内复发和肝外转移。再切除适用于复发性肿瘤单发、至复发时间较长、肝功能良好的病人,但术后再复发率仍较高。对于术后较早期肝内复发、肿瘤直径不超过3 cm、数目不超过3个的ICC,消融治疗可达到与再切除相似的远期预后。对于不适合再切除或消融的肝内复发ICC,可考虑行经肝动脉栓塞化疗(tansarterial arterial chemoembolization,TACE)或钇-90经肝动脉放射性栓塞。对于术后发生肝外转移的ICC,应联合消融、TACE、系统性化疗、靶向治疗以及姑息治疗等多种治疗手段,以进一步延长病人的生存时间。     

射频消融在肝细胞肝癌根治性治疗中的临床价值

目的探索射频消融术（RFA）在肝细胞肝癌（简称肝癌）根治性治疗中的临床应用价值。方法检索近年来有关RFA在肝癌治疗中应用的文献并进行综述。结果肝脏移植、肝切除术和RFA是目前被认为具有治愈性治疗效果的3种方法，其中RFA由于具有较好的局部肿瘤控制效果，近年来较多地用于肝脏移植术前的减瘤治疗，在延长患者的等待期的同时不增加病例脱落及死亡的危险。虽然RFA与肝脏切除术对小肝癌的疗效目前尚有争论，但是RFA联合肝脏切除术，扩大了肝癌患者的手术指征，提高了疗效。结论由于RFA技术良好的局部肿瘤控制能力和微创特点，使其在肝癌的各种治疗策略中发挥越来越重要的作用，并与肝移植及肝部分切除术的优点相互补充，使更多的肝癌患者受益。无论是哪一种治疗方法，术中最大程度地减少残癌的发生率，术后密切随访，复发后积极地治疗才是提高疗效的根本。     

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??Optimization of multidisciplinary treatment for small hepatocellular carcinoma YANG Ke-li??CHEN Min-shan??CHEN Jin-bin. Department of Hepatobiliary Surgery??Sun Yat-Sen University Cancer Center??Guangzhou 510060??China
Corresponding author??CHEN Min-shan??E-mail??cms64@163.com
Abstract Currently??the radical treatments of small hepatocellular carcinoma (HCC) include liver transplantation??liver resection (including open hepatectomy and laparoscopic hepatectomy)??radiofrequency ablation etc. Liver resection is still the main method for patients with HCC. With the development of minimally invasive treatment, laparoscopic hepatectomy has been widely used, and radiofrequency ablation (RFA) has been accepted as radical treatment of small HCC. In clinical practice, the multidisciplinary treatment of HCC and selection treatment according to liver function, tumor size and location, adjacent structure are very important. The optimization of the treatments can decrease the trauma, reduce the recurrence rate and improve long-term survival rate of patients with small HCC.     

原发性肝癌合并门静脉癌栓的治疗策略

门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus,PVTT）是原发性肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）的常见并发症,目前的治疗方法有外科手术切除、经肝动脉介入治疗、经门静脉介入治疗、经肝动脉和门静脉双途径介入治疗、放射治疗、消融治疗、肝移植、分子靶向治疗、综合治疗等,本文对上述各种治疗方法的近况进行了评价,以期进一步提高其治疗效果。     

小肝癌多学科综合治疗方式优化选择

目前,对于小肝癌可选择的治疗方法较多,其中根治性治疗方法包括肝移植、肝切除术（包括开放手术及腹腔镜手术）、局部消融治疗等。其中手术切除仍是最主要的治疗方法。随着微创外科技术的发展,腹腔镜下肝切除术已较多地运用于小肝癌病人,同时射频消融也能达到小肝癌根治的目的。在临床实践中,应注重肝癌的多学科综合治疗,根据病人肝储备功能、 肿瘤的大小和部位、 毗邻结构等情况选择治疗方式,通过对治疗方式的优化选择,可减小创伤、降低小肝癌术后复发率、提高病人长期存活率。     

原发性肝癌三种根治性方法疗效的多中心对比研究

目的 探讨肝切除、原位肝移植及射频消融三种疗法对原发性肝癌的治疗效果,以便为原发性肝癌的治疗选择恰当的方法.方法 广州市三家医院近5年来采用射频消融、肝切除及原位肝移植治疗原发性肝癌患者1198例.接受上述三种不同治疗方案的患者分别分为三组,Ⅰ组为小肝癌组,Ⅱ组为大肝癌无血管侵犯组,Ⅲ组为大肝癌并血管侵犯组.分别比较三组间1、2、3年治疗后生存率,3年肿瘤复发率;并对接受上述三种疗法各组患者肝功能Child-Pugh分级进行比较.结果 符合米兰标准的小肝癌患者行肝移植较肝切除3年生存率高(P<0.05),复发率低(P<0.05);射频消融者3年生存率及复发率均比肝切除好(P<0.05);射频消融的疗效及复发率与肝移植差异无统计学意义(P>0.05);但接受射频消融及肝切除者肝功能绝大部分为Child A级,而肝移植者大部分为B及C级(P<0.01).超出米兰标准的大肝癌进行肝移植、肝切除或射频消融效果差异无统计学意义(P>0.05),但肝移植的3年复发率偏低(P<0.05).结论 对于符合米兰标准的小肝癌患者,肝移植的中远期疗效优于肝切除;射频消融(3 cm以下肿瘤)疗效比肝切除好;射频消融的疗效及复发率与肝移植相当;但接受射频消融及肝切除者肝功能绝大部分为Child A级,而肝移植者大部分为B及C级.因而小肝癌合并肝功能不全者或衰竭者肝移植应为首选.超出米兰标准的大肝癌进行肝移植、肝切除或射频消融效果差别不大,但肝移植三年复发率偏低,在供肝短缺的情况下不主张首选肝移植.

Abstract：

Objective Partial hepatectomy, liver transplantation, and radio frequency ablation for hepatocellular carcinoma (HCC) were compared to select the most suitable method for HCC. Methods 1198 patients with HCC in 3 hospitals in Guangzhou were divided into 3 groups: group Ⅰ , small HCC; group Ⅱ > HCC without vascular invasions and group Ⅲ , HCC with vascular invasion. The patients either received partial hepatectomy, transplantation or ablation. The 1-, 2- or 3-year survival rates, the 3-year recurrent rates and Child-Pugh grades in the 3 groups were compared. Results For small HCC, there was a significant increase in the 3-year survival rate (P<0. 05) and a significant decease in the recurrent rate (P<0. 05) in patients who received transplantation, compared with those who received hepatic resection. Patients who received ablation had a higher 3-year survival rate and a lower recurrence (P<0. 05) in comparison with those who received hepatectomy. There was no significant difference(P<0. 05) between transplantation and ablation, but there were more Child A patients who received hepatectomy and ablation, and more Child B and C patients who received transplantation. For advanced HCC, there was no significant different in the 3-year survival rates for the 3 therapies, but the 3-year recurrence was lower (P<0. 05) in the transplantation group. Conclusions For small HCC, superiority of transplantation versus resection was obvious. Ablation (diameter <3 cm) was also superior to resection, whereas ablation was as effective as transplantation. There were more Child B and C patients in the transplantation group than the ablation and resection groups. Therefore, small HCC with hepatic decompensation should receive liver transplantation. Transplantation was advantageous in having less tumor recurrent but there was no difference in the 3 therapies for advanced HCC.     

肝移植在肝癌治疗中的地位与评价

以肝移植治疗原发性肝细胞性肝癌(简称肝癌)，应严格地选择适当的病例：单个肿瘤直径不超过5cm，多发性肿瘤直径小于3cm和肿瘤总数不超过3个，肿瘤没有血管和淋巴结侵犯和肝外转移。如果病人患乙型或丙型肝炎，适当地以有效的抗病毒治疗，病人长期存活率可高达79％。这存活率和肝移植治疗良性末期肝硬化十分接近。没有足够证据显示手术前、后辅助性化疗可提高肝移植治疗肝癌的疗效，适量的免疫功能抑制，有助减低肝癌的复发率。如肝癌病人等待肝移植的时间长，可考虑以TACE，射频或微波治疗以减慢肝癌生长速度。肝移植和部分肝切除的长期治疗结果相差不大，在一小部分病人，如肝硬化程度严重，肝移植可比部分肝切除疗效好。肝移植用于治疗纤维板层肝癌和偶然发现肝癌疗效好。由于肝移植对于其它肝肿瘤例如胆管癌，血管肉瘤和转移性肝肿瘤疗效甚差，因此这些肝肿瘤不宜用肝移植作治疗。     

肝细胞肝癌合并胆总管癌栓的外科治疗

目的 通过对肝细胞肝癌合并胆总管癌栓手术病例临床资料的回顾性分析,探讨不同手术方式的疗效以及对远期预后的影响.方法 2008年1月-2012年12月,北京协和医院肝脏外科收治肝细胞肝癌合并胆总管癌栓行手术病例共9例,5例病例行根治性半肝切除术,3例行肝部分切除术,1例行术中射频,全部病例均行胆总管探查取栓术;术后通过数字减影血管成像技术进行随诊;全部病例术后随访时间均超过12个月.结果 全部手术病例术后黄疸指数均明显下降,根治性手术病例术后无瘤生存时间、生存时间均略优于姑息手术病例,术后再次胆道梗阻发病率也低于姑息手术病例.结论 肝细胞肝癌合并胆总管癌栓病例通过适当的手术方式可以达到切除肿瘤、解除胆道梗阻的目的,根治性半肝切除术的疗效优于肝部分切除术.     

中国肝癌肝移植临床实践指南（2014版）

肝移植是被全世界认可的治疗终末期肝病的有效手段之一.目前,肝移植在全国范围内已得到广泛开展,亟待相关临床实践指南来指导全国肝移植工作更规范、有效、安全地开展.中华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组及中国医师协会器官移植医师分会组织专家制订了《中国肝癌肝移植临床实践指南（2014版）》,重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、受者抗病毒治疗、受者免疫抑制剂应用、术后肿瘤复发的防治5部分内容.米兰标准是肝癌肝移植受者选择的参考基准,而杭州标准是对米兰标准局限于肿瘤形态学的巨大突破.肝癌肝移植术前肿瘤降期治疗可使不满足肝癌肝移植受者选择标准的患者能够被纳入移植标准,获得肝移植机会.对于乙型病毒性肝炎肝癌肝移植受者行抗病毒治疗,有助于降低移植术后乙型病毒性肝炎复发率,提高受者长期生存率.目前主张个体化的低剂量免疫抑制方案以达到最大限度保护移植肝脏功能,同时减轻其毒副作用,减少移植后肝癌复发.肝癌肝移植术后复发的防治可采用手术、TACE、局部消融以及放射免疫、靶向治疗、系统性化疗等手段,为受者制订个体化治疗方案.     

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??Rational application of radiofrequency ablation in the radical cure for hepatocellular carcinoma FENG Kai??MA Kuan-sheng??BIE Ping. Insitute of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital??the Third Military Medical University; the Southwest Hepatobiliary Surgery Hospital of PLA??Chongqing 400038??China
Corresponding author??MA Kuan-sheng??E-mail??makuansheng
@vip.sina.com
Abstract In recent years??radiofrequency ablation (RFA) has played a more and more important role in the various treatment strategies for hepatocellular carcinoma (HCC). Liver transplantation??liver resection and RFA are acknowledged as effective treatments with curative intent for early HCC. Because of heterogeneity??HCC is one of the prevalent malignant diseases that cause serious damage to the public health. So??the treatment strategy should be individualized. RFA??liver transplantation and hepatectomy could be complementary to each other for the treatment of HCC and benefit numerous patients.