如何书写整体护理病历

随着现代医学模式的转变,为护理对象提供高质量的护理服务已成为当今护理工作的中心。以护理程序为工作方法的系统化整体护理模式是护理人员对病人的心理、生理、社会等作出全面有效护理的基础,而护理病历则是真实记录护士运用护理程序为病人提供服务的医疗文书。笔者就...     

80份整体护理病历护理诊断分析

护理诊断是执行护理程序的关键一步,是护士在评价病人阶段对所收集资料做出的对健康问题的说明,它是一个复杂的智能活动过程,反映了护士的业务能力及专业价值。本文就我院80份护理病历中的480个护理诊断进行总结,对护士综合分     

建立既往护理病历完善整体护理

我所在的科室主要收治妇科肿瘤化疗患者,此类患者多需反复化疗,其治疗周期短,反复治疗次数多,需在短期内多次重复入院。对于此类患者护理病历的建立,如采用以往常规护理病历(图1)记录的模式,存在着诸多不利。自2006年初我科通过建立规范化管理的既往护理病历,弥补了常规护理病历的不足之处,也更好的体现了临床护理工作的连续性和整体性。1既往护理病历的设计与应用1.1设计格式见图2。1.2应用1.2.1患者首次入院出院当日,责任护士填写既往病历表格相关内容,并存档。1.2.2患者再次入院,责任护士仅需按既往病历所记载内容填写常规护理病历“既往…     

建立既往护理病历完善整体护理

我所在的科室主要收治妇科肿瘤化疗患者,此类患者多需反复化疗,其治疗周期短,反复治疗次数多,需在短期内多次重复入院.对于此类患者护理病历的建立,如采用以往常规护理病历(图1)记录的模式,存在着诸多不利.     

微机网络在整体护理病历管理中的应用

护理病历是整体护理的重要内容,它反映了护理工作的内涵和护理专业的价值。将计算机网络应用于整体护理病历的管理中,是现代护理思想、广泛和手段的集中体现,是整体护理发展的必然趋势。本研究将计算机网络应用于整体护理病历的管理中,目的在于适应整体护理发展的要求,提高整体护理工作效率,改善和提高整体护理病历的质量,探索新的护理管理模式,为计算机网络更好地应用于整体护理病历的管理中积累经验。     

护理记录取代整体护理病历的探讨

为了避免重复记录，让责任护士有更多的时间照料病人。满足他们的健康需求，将整体护理落实到位，我院在执行《病历书写基本规范》的同时，取消了整体护理病历，对此作法，主要基于以下思考。     

提高整体护理病历质量的对策

整体护理病历是整体护理工作的具体表现 ,它真实、全面的记载护理人员在护理工作中所实施的护理和治疗措施 ;是医院保健系统的重要组成部分 ;反映着医院医疗护理质量和护理管理水平 ,以及护理人员的业务素质。它是根据病人的生理、心理和社会情况而制定 ,以病人的需求为准则 ,使用尽可能少的文字、简单且精确地反映和说明病人的相关信息 ,是护理病历记录的新方法。所以 ,在推行整体护理工作中必须提高整体护理病历的质量 ,以达到整体护理的目的。我们医院 1997年 3月开始实行整体护理工作 ,现将我们 1年多在整体护理实践中 ,提高整体护理病…     

整体护理病历书写改进的探讨

结合实际情况就护理文书书写内容进行探讨:分析了整体护理病历书写改进的原因及遵循的原则;对整体护理病历改进的内容,逐一进行讨论.结论是护理文书书写应规范、简化,记录真实、易读、易写.     

整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多,在书写护理病历过程中,深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用,设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念,提高护理服务意识及服务质量的同时,对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结,学习国内外护理病历格式及书写的经验,根据国情取长补短,设计一套具有特色的表格及记录方法,引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用,结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中,体现护理专业独立性、科学性、应用性,书写简便、省时…     

对整体护理病历管理方法的调查及分析

作对３８例医院的护理病历管理方法进行了调查,结果显示各医院对整体护理病历的管理方法不够统一,未形成统一的管理制度。作分析了护理病历由科室保管、护理部保管及随病历保管存在的弊端,提出在目前形式下,护理病历由病案室随医疗病历统一编号。单独保管比较合适。理由：（１）《医疗护理技术操作常规》（第四版）出院后病卷排列次序中无护理病历一项;（２）集中存档可使护士重视病历书写;（３）避免不规范的护理病历引发     

100份整体护理病历质量分析

通过对100份整体护理病历的质量分析,总结出目前我院整体护理病历书写中存在的主要问题,护理诊断概念不清、诊断主次不分、评价不及时、PIO护理记录不符合要求、出院指导缺乏针对性,针对存在的主要问题,作者认为:实行分级管理,加强护士继续教育,可以提高护理病历的书写质量。     

整体护理病历书写的现状分析及探讨

自我院开展整体护理以来 ,我们一直在不断地摸索整体护理病历书写方式 ,本文作者参访了多家综合性医院、中医院 ,参阅了中、外护理杂志 ,结合实际进行了护理书写方面的探讨。旨在探索出一种切合实际、科学、有效和易行的护理书写方式 ,供护理同行借鉴与切磋交流。1　现状分析1.1　护理书写存在的问题1.1.1　护理资料缺乏完整性、连贯性　表现在一般住院病历仅有体温单、医嘱单、入院评估单 ,不能完整全面的反映出作为个体的病人在住院期间接受护理全过程的动态信息。1.1.2　护理书写流于形式 ,ＰＩＯ记录阅读程序繁琐 ,记录内容重复　如一级…     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题.我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施.     

对100份产科整体护理病历的缺陷分析及对策

目的 探讨和分析产科整体护理病历缺陷及对策。方法 抽查2001年1—10月产科整体护理病历100份进行统计分析。结果 其中评为甲级病历的有80份，乙级病历的有10份，合格率占90％。有10份病历均存在不同程度上的缺陷问题，占10％。结论 探讨产科整体护理病历的缺陷及其相关因素，旨在进一步加强对整体护理病历的监控管理，提高整体护理病历质量。