Familiäre dilatative Kardiomyopathie

Zusammenfassung Eine häufige Ursache der Herzinsuffizienz ist die dilatative Kardiomyopathie (DCM). Sie ist in ca. 20–30% genetisch bedingt. Eine Familienanamnese und eine kardiologische Untersuchung von Familienangehörigen sind daher bei jedem Patienten mit einer bisher in der Ätiologie ungeklärten DCM sinnvoll und empfehlenswert. Für die Klassifikation einer familiären DCM sollten die Kriterien der “Collaborative Research Group of the European Human and Capital Mobility Project on Familial Dilated Cardiomyopathy” zugrunde gelegt werden. Die Variabilität der Erkrankung ist selbst innerhalb einer Familie sehr groß, so dass Genotyp-Phänotyp-Korrelationen nur mit diesen Einschränkungen zu betrachten sind. Bisher sind Mutationen in 24 Genen bekannt, die zu einer familiären DCM führen können. Mutationen im β-Myosin, Troponin T und Lamin A/C sowie Dystrophin sind relativ häufige Ursachen der familiären DCM, während Muta tionen in allen anderen Genen selten als Ursache in Frage kommen. Ein systematisches Screening aller bekannten Gene würde nur etwa 20% der Fälle aufklären und ist derzeit noch zu aufwendig. Es ist zu hoffen, dass weitere Gene identifiziert und effizientere Screeningmethoden entwickelt werden. Denn erst ein anderes Verständnis der Pathogenese der DCM wird auch zu prinzipiell neuen Therapieoptionen für diese maligne verlaufende Erkrankung führen.     

Voraussetzungen der ICD-Implantation Ist eine elektrophysiologische Untersuchung heute noch unumg?nglich?

Elektrophysiologische Untersuchungen (EPU) und programmierte Ventrikelstimulationen (PVS) werden vor der Implantation eines Defibrillators (ICD) empfohlen, wenn Patienten ohne nachweisbare strukturelle Herzerkrankung oder mit hypertrophischer obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM) einen Herzstillstand überlebt haben, weil die Prävalenz von prinzipiell kurierbaren Rhythmusstörungen wie idiopathischen ventrikulären Tachykardien (VT), bei diesen Patienten hoch ist. Gleiches gilt für Patienten nach überlebtem Herzstillstand mit einer kurzen PQ-Zeit oder einer Deltawelle. Patienten mit Tachykardien, bei denen die Diagnose VT unsicher ist, sollten ebenfalls einer EPU unterzogen werden. Wenn sich Patienten mit nicht anhaltenden Tachykardien oder Synkopen vorstellen, sind eine EPU und PVS zur Risikostratifizierung indiziert. Bei den übrigen Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion nach überlebtem Herzstillstand oder instabiler VT, die Kandidaten für eine ICD-Implantation sind, haben die EPU und PVS möglicherweise nur einen geringen Nutzen.     

PTA oder Operation bei der Therapie von Karotisstenosen?

Hintergrund: Internationale Studien (NASCET, ECST, ACAS) haben die Diskussion über die Indikation für eine operative Behandlung an der Arteria carotis zu Gunsten des operativen Eingriffs beendet. Die eindrucksvollen Ergebnisse haben bewiesen, dass die Operation für den Patienten weniger gefährlich ist als der Spontanverlauf. Aber kann man diese Studienergebnisse auf das Stenting der Arteria carotis übertragen? Vergleichende Studien laufen zurzeit, sind aber noch nicht vollständig und daher nicht aussagefähig.Ob eine operative oder interventionelle Therapie der Karotisstenose gleiche oder ähnliche Resultate für den Patienten bringt, wird daher kontrovers diskutiert und bleibt abzuwarten. In allen Studien wird nur der Stenosegrad als Maßstab für den Wert der operativen Maßnahmen genommen, nicht aber plaquemorphologische Kriterien, die aufgrund der vorliegenden Literatur eindeutig aufgrund des hohen Embolierisikos gegen das Stenting und für den operativen Eingriff sprechen.Untersuchungsmethoden und Ergebnisse: In einer prospektiven Studie verglichen wir Patienten mit einer Karotisstenose hinsichtlich der Plaquemorphologie, die präoperativ mit Ultraschall-Duplex untersucht wurde, mit den pathohistologischen Untersuchungsbefunden. Hierbei wurde bereits für die einfache Unterscheidung in weiche und harte Plaques nur eine Sensitivität und Spezifität von etwa 80% aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungen gefunden. Der Stenosegrad konnte in 98% aller Fälle sehr gut präoperativ ermittelt werden. In Fällen eines progredienten Insultes oder bereits stattgehabten Schlaganfalls wurden in der histologischen Untersuchung bei 72% der Patienten Ulzerationen oder gefährliche thrombotische Auflagerungen gefunden, die duplexsonographisch nur bei jedem Zweiten nachweisbar waren. Ischämische Attacken und Schlaganfälle ereigneten sich bei einer weichen Plaquemorphologie signifikant häufiger. Bei asymptomatischen Patienten fanden sich häufiger glattwandige harte Plaques. Patienten mit einer weichen Plaquemorphologie hatten außerdem ein höheres Risiko für ein postoperatives neurologisches Defizit. Gefährliche Plaquemorphologien mit thrombotischen Auflagerungen oder Ulzerationen und mit hohem Embolierisiko konnten mit Ultraschall nicht ausreichend sicher dargestellt werden. Diese Betrachtung ist für das Karotisstenting sicher von Bedeutung.Neben den histopathologischen Befunden wurde während der Karotisoperation nach High Intensity Transient Signals (HITS) gesucht. Es fand sich eine signifikant höhere Anzahl von HITS bei gefährlichen Plaqueformationen wie Ulzerationen oder thrombotischen Auflagerungen. Die Zahl der HITS war während einer Karotisangioplastie mit Stent acht- bis zehnmal höher als in der schlechtesten operativen Gruppe, ohne dass in diesen Fällen die Plaquemorphologie bekannt war.Schlussfolgerung: Wegen des unzureichenden Wissens über den Nutzen eines Stentings an der Arteria carotis zeigen eigene Beobachtungen und die Auswertung der Literatur, dass die chirurgische Behandlung der Karotisstenose nicht vergleichbar ist mit der interventionellen Behandlung. Die Operation ist so lange als Goldstandard zu betrachten, bis die Ergebnisse prospektiver randomisierter Vergleichsstudien mit dem Stenting gleichwertige Ergebnisse auch im Langzeitverlauf hinsichtlich einer Schlaganfallgefährdung für den Patienten beweisen können.     

Systemischer Lupus erythematodes

Zusammenfassung Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronische entzündliche Erkrankung mit unbekannter Ursache, die fast jedes Organsystem betreffen kann. Dabei sind junge Frauen häufiger betroffen als Männer. Der klinische Verlauf ist durch Remissionen im Wechsel mit chronischen oder akuten Schüben charakterisiert. Die Diagnose des SLE setzt den Nachweis von typischen klinischen und immunologischen Kriterien voraus. Die Patienten zeigen eine große Bandbreite von Symptomen. Die Prognose ist variabel und abhängig von der Schwere und Art der Organbeteiligung. Eine effektive Behandlung basiert auf einer genauen Erfassung der Krankheitsaktivität aufgrund klinischer Untersuchung, Nachweis von charakteristischen Autoantikörpern wie anti-DNA-Antikörpern sowie der Bewertung von Organfunktionen mit Fokus auf eine Beteiligung von Niere oder ZNS. Das Therapieziel ist eine stabile Remission, die durch immunsuppressive Therapien mit Kortikosteroiden, Antimalariamittel, Azathioprin oder Cyclophosphamid erreicht werden kann. Die Langzeitbehandlung erfordert die Beachtung von Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie, von Infektionen und Auswirkungen einer erhöhten Disposition zur Atherosklerose.     

Cardiovascular medicine in the German diagnosis-related group--(G-DRG) system 2005

Zusammenfassung Das Deutsche Diagnosis-Related-Groups-(G-DRG)-System liegt in seiner dritten Version vor. Ab 2005 wird es für alle Akutkrankenhäuser budgetwirksam. Die budgetneutrale Einführungsphase, in der Abbildungsschwächen des Klassifikationssystems keine Auswirkungen auf die Krankenhausfinanzierung hatten, ist damit beendet. Für nicht wenige Krankenhäuser besteht ein ökonomischer Wettstreit um Erhalt oder Eigenständigkeit des Krankenhauses oder einzelner Abteilungen.Die Veränderungen des neuen Klassifikationssystems, mit einer deutlich erweiterten Zahl von GDRGs, einer veränderten Gruppierungslogik, mit sachgerechter ermittelten Zu- und Abschlägen bei Langliegern bzw. bei Kurzliegern und Verlegungsfällen sowie die Einführung weiterer Zusatzentgelte tragen zu einer verbesserten Abbildung der kardiologischen Leistungen bei. Ein Großteil der bekannten fachspezifischen als auch fachübergreifenden Probleme wurde konstruktiv angegangen und in vielen Fällen gelöst. Hiermit sind jedoch noch nicht alle Abbildungsschwächen des G-DRG-Systems für die Kardiologie beseitigt. Eine kontinuierliche Anpassung des Klassifikationssystems unter Einbindung des klinischen Sachverstandes der Fachgesellschaften ist weiterhin dringend geboten.Die wesentlichen Neuerungen der G-DRG-Version 2005 inklusive der begleitenden Abrechnungs- und Ausführungsbestimmungen werden mit Blick auf die Kardiologie in diesem Artikel erläutert.Torsten Fürstenberg, DRG-Research GroupHolger Bunzemeier, DRG-Research GroupNorbert Roeder, DRG-Research Group     

Chirurgie der chronischen pulmonalen Druckerhöhung

Zusammenfassung Die bilaterale pulmonale Thrombendarteriektomie hat sich als Methode erster Wahl für Patienten mit thromboembolisch bedingter pulmonaler Hypertonie etabliert. Durch strenge Patientenselektion, sorgfältige Operationstechnik und aufwendiges perioperatives Management hat sich das Verfahren als potentiell kurativ für diese oft schwer kranken Patienten erwiesen, die ohne operative Behandlung eine sehr schlechte Überlebensprognose haben. Durch eine Pulmonalisangiographie in Kombination mit einer Mehrschicht-CT unter Kontrastmittelgabe wird die Diagnose der thromboembolischen Ursache der pulmonalen Hypertonie erhärtet und die entscheidende Frage der Operabilität beantwortet.Der Eingriff ist indiziert, wenn eine signifikante Belastungsdyspnoe in Kombination mit dem Nachweis einer pathologischen Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstands besteht. Voraussetzung für die Operation ist die technische Operabilität, d. h., die thromboembolischen Obstruktionen sind chirurgisch erreichbar. In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung mit sehr hohem pulmonalvaskulärem Widerstand und manifestem Rechtsherzversagen besteht bei ausschließlich peripherer Lokalisation der Gefäßveränderungen jenseits der Aufzweigungen der Segmentarterien die Gefahr einer unzureichenden Desobliteration mit ausbleibender Drucksenkung.Das chirurgische Verfahren wird standardisiert über eine mediane Sternotomie mit Hilfe extrakorporaler Zirkulation in tiefer Hypothermie und Perioden des Kreislaufstillstands durchgeführt und beinhaltet als wahre Endarteriektomie die komplette Desobliteration der Intimaschicht aller Pulmonalarterienäste bis jenseits der thromboembolischen Ablagerungen.Die perioperative Mortalität beträgt nach eigener Erfahrung bei 250 Patienten 14,4%. Die Angaben in der Literatur schwanken zwischen 4,5% und 23,5%, und spiegeln einerseits die chirurgische Erfahrung, andererseits wohl auch Differenzen in der Indikationsstellung unterschiedlicher Zentren wider. Mit erfolgreicher Thrombendarteriektomie ist eine signifikante Reduktion des pulmonalvaskulären Widerstands zu verzeichnen, gefolgt von einer weiteren Verbesserung der funktionellen und klinischen Ergebnisse innerhalb des ersten postoperativen Jahres. Zwar weisen einige wenige Patienten im Langzeitverlauf eine Persistenz oder ein Wiederauftreten der pulmonalen Hypertonie auf, die auf eine ungenügende Desobliteration, eine Rethrombosierung, eine Rezidivembolie oder Progredienz der mikrovaskulären Vaskulopathie zurückzuführen sind, jedoch ist bei der Mehrzahl der Patienten das Ergebnis dauerhaft gut.In Anbetracht der schlechten Ergebnisse der Lungentransplantation in der Behandlung von Patienten mit Lungenhochdruck ist diese Therapieform keine Option, und Patienten mit thromboembolisch bedingter pulmonalen Hypertonie sollten möglichst früh im Krankheitsverlauf diagnostiziert und der Thrombendarteriektomie zugeführt werden.     

Hypertrophische Kardiomyopathie Myektomie, Schrittmacher, TASH oder ICD?

Hypertrophische Kardiomyopathien (HCM) sind vererbte Herzmuskelerkrankungen bei ca. 0,2% der Bevölkerung. Die jährliche Mortalität beträgt ca. 1% für unselektierte, ca. 3–6% für bedeutsam symptomatische und ca. 17% für reanimierte Patienten. 50–80% der Todesfälle sind plötzlich (häufig gering symptomatische junge Patienten). Neben hochsymptomatischen Patienten (Dyspnoe, Angina pectoris, Synkopen) ist die Sekundär- und Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes eine besondere Herausforderung. Risikoindikatoren sind 1. Kammerflimmern/anhaltende ventrikuläre Tachykardien (VT), 2. familiäre Häufung plötzlicher Todesfälle, 3. extreme linksventrikuläre Hypertrophie 30 mm, 4. Synkopen, 5. multiple nicht anhaltende VT, 6. unzureichender Blutdruckanstieg unter Belastung und 7. ein hoher Fibroseanteil (Hyperenhancement im Magnetresonanztomogramm). Für gefährdete oder medikamentös therapierefraktäre Patienten stehen die operative Myektomie, die AV-sequentielle Schrittmacherstimulation, die transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH), die Ablation bei Vorhofflimmern und der implantierbare Kardioverter-Defibrillator (ICD) zur Verfügung. Die geno- und phänotypische Heterogenität der HCM sowie Interventionen, die nur Teilaspekte der Erkrankung behandeln, erfordern die Kooperation mit einem spezialisierten Zentrum. 1. Charakteristika der operativen Myektomie sind eine gute symptomatische, hämodynamische und wahrscheinlich prognostische Wirksamkeit bei hoher Langzeiterfahrung. Limitierend sind geringe Patientenakzeptanz, abnehmende Expertise herzchirurgischer Zentren und fehlende randomisierte Studien. 2. Für eine TASH sprechen die vergleichbar gute symptomatische und hämodynamische Wirksamkeit, die hohe Patientenakzeptanz und die sehr große klinisch-wissenschaftliche Erfahrung einiger Zentren mit Verlaufsdauern von allerdings 10 Jahren. Es fehlen noch Informationen über Langzeitverlauf, prognostische und rhythmogene Effekte sowie randomisierte Studien. Zur Prophylaxe des plötzlichen Todes ist die TASH nur in Verbindung mit dem ICD geeignet. 3. Die Schrittmachertherapie kann sich auf randomisierte Cross-over-Studien mit mehrmonatiger AV-sequentieller versus plazeboartiger AAI-Stimulation stützen. Die Patientenakzeptanz ist höher als für die Myektomie, aber geringer als für die TASH. Relativ geringe symptomatische Wirksamkeit, fehlende Besserung objektiver Belastungsparameter, nicht zu erwartende prognostische Effekte und eine ebenfalls relevante Komplikationsrate bedingen seit 1995 eine abnehmende Bedeutung. In Einzelfällen ist die AV-sequentielle Stimulation hämodynamisch sinnvolle Ergänzung des ICD. 4. Die ICD-Versorgung erfolgt aus prognostischen Gründen. Randomisierte Studien fehlen. Der anzunehmende Nutzen ergibt sich im Vergleich mit historischen Kontrollen. In der Sekundärprophylaxe besteht eine Klasse-I-Indikation. Eine Risikostratifizierung ist bei allen HCM-Patienten erforderlich. Eine primärprophylaktische ICD-Versorgung ist bei zwei oder mehr Risikoindikatoren (ggf. bereits bei einem) indiziert. Die Patientenakzeptanz ist vergleichbar mit der TASH. 5. Die Ablation bei Vorhofflimmern kann in Einzelfällen die symptomatische Therapie sinnvoll ergänzen. Zur Prophylaxe des plötzlichen Todes ist sie nur in Verbindung mit dem ICD geeignet.     

Tuberkulose—gegenwärtige Therapieprinzipien

Zusammenfassung Eine Indikation zur medikamentösen Therapie der Tuberkulose besteht zum einem im Fall einer manifesten Erkrankung und zum anderen bei einer latenten Infektion als präventive Chemotherapie. Die Standardtherapie bei Nachweis sensibler Erregerstämme besteht aus der Gabe der Medikamente Isoniazid und Rifampicin über 6 Monate, ergänzt in den ersten 2 Monaten durch Pyrazinamid und Ethambutol. Eine längere Therapie ist bei fehlender kultureller Konversion einer kavernösen Lungentuberkulose nach 2-monatiger Therapie, bei Tuberkulose mit Befall des Zentralnervensystems und in einzelnen Fällen peripherer Lymphknotentuberkulose erforderlich. Tuberkuloseerkrankungen durch (multi)resistente Erreger erfordern je nach Umfang der Resistenz eine meist längere Behandlung mit Kombinationen aus 3 oder mehr Medikamenten, deren Wirksamkeit in einer Sensitivitätstestung nachgewiesen wurde. Auf eine konsequente Medikamenteneinnahme ist ebenso zu achten wie auf das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen der Antituberkulotika. Die klassische Behandlung der latenten Tuberkuloseinfektion ist die Monotherapie mit Isoniazid. Die Gabe von Medikamentenkombinationen steigert bei gleicher Wirksamkeit und kürzerer Therapiedauer die Patientencompliance, allerdings treten deutlich häufiger Nebenwirkungen auf.     

Die Herz-Kreislauf-Medizin in der deutschen Fallpauschalen-(G-DRG)-Systematik 2005

Das Deutsche Diagnosis-Related-Groups-(G-DRG)-System liegt in seiner dritten Version vor. Ab 2005 wird es für alle Akutkrankenhäuser budgetwirksam. Die budgetneutrale Einführungsphase, in der Abbildungsschwächen des Klassifikationssystems keine Auswirkungen auf die Krankenhausfinanzierung hatten, ist damit beendet. Für nicht wenige Krankenhäuser besteht ein ökonomischer Wettstreit um Erhalt oder Eigenständigkeit des Krankenhauses oder einzelner Abteilungen.Die Veränderungen des neuen Klassifikationssystems, mit einer deutlich erweiterten Zahl von GDRGs, einer veränderten Gruppierungslogik, mit sachgerechter ermittelten Zu- und Abschlägen bei Langliegern bzw. bei Kurzliegern und Verlegungsfällen sowie die Einführung weiterer Zusatzentgelte tragen zu einer verbesserten Abbildung der kardiologischen Leistungen bei. Ein Großteil der bekannten fachspezifischen als auch fachübergreifenden Probleme wurde konstruktiv angegangen und in vielen Fällen gelöst. Hiermit sind jedoch noch nicht alle Abbildungsschwächen des G-DRG-Systems für die Kardiologie beseitigt. Eine kontinuierliche Anpassung des Klassifikationssystems unter Einbindung des klinischen Sachverstandes der Fachgesellschaften ist weiterhin dringend geboten.     

Intrapericardial Treatment of Neoplastic Pericardial Effusions

Pericardial effusion and cardiac tamponade are known complications of many advanced malignancies as lung cancer, breast cancer, lymphomas and leukemias. Initial relief can be easily obtained with percutaneous echo-guided pericardiocentesis, without significant mortality and morbidity and well-tolerated even in critically ill patients. Effusion recurrences can be observed, however, in up to 40% of cases if only simple pericardial drainage is performed. Effective management can be obtained by instillation in the pericardial sac of different agents, with sclerosing or cytostatic activity, like tetracyclines, bleomycin, thiotepa or radionuclides. Intrapericardial sclerotherapy is associated to good results in terms of recurrence prevention and survival improvement. Absence of pericardial effusion at 30 days after drainage can be observed in 70 to 90% of all treated patients, without significant variations among different treatments. No significant side effects are observed, with the exclusion of chest pain during tetracyclines instillation. In our opinion pericardiocentesis associated to intrapericardial sclerotherapy with thiotepa is the best compromise in terms of recurrence prevention, tolerability and costs. Real randomized, case-control studies are moreover required to assess the gold standard of malignant pericardial effusions treatment. Zusammenfassung Perikarderguss und Herzbeuteltamponade finden sich nicht selten als Folge fortgeschrittener maligner Erkrankungen, wie zum Beispiel bei Bronchial- und Mammakarzinomen sowie bei Lymphomen und Leukämien. Eine vorübergehende Entlastund kann durch die perkutane ultraschall- oder durchleuchtungskontrollierte Perikardpunktion erreicht werden. Dieses Vorgehen wird auch von schwer kranken Patienten gut toleriert und ist mit keiner nennenswerten Morbidität oder Mortalität verbunden. Allerdings werden Rezidive in bis zu 40% der Fälle beobachtet. Deshalb wurden bislang drei wesentliche alternative Vorgehensweisen entwickelt: 1. eine Perikardpunktion mit intraperikardialer Sklerotherapie, 2. eine perkutane Ballonperikardiotomie und 3. die operative Perikardfensterung entweder als subxyphoidale oder transthorakale Perikardiotomie oder als thorakoskopische Perikardfensterung. Zwar wird das chirurgische Vorgehen in der chirurgischen Literatur favorisiert, dagegen empfehlen kardiologische Zentren vor allem bei kritisch kranken Patienten ein kardiologisches Vorgehen mit Perikardpunktion und Sklerotherapie. Offensichtlich ist eine intraperikardiale Skerotherapie wesentlich schonender als das chirurgische Vorgehen. Außerdem wird hierdurch auch die Verschleppung von Tumorzellen in Pleura und Peritoneum vermieden. Unter intraperikardialer Sklerotherapie versteht man die Instillation von Substanzen, die sklerosierende und zytostatische Aktivität besitzen, wie zum Beispiel Tetracycline, Bleomycin, Thiotepa, Cisplatin oder Radionuklide. Tetracycline: Maher et al. konnten in einer größeren retrospektiven Studie zeigen, dass von 85 mittels Sklerotherapie behandelten Patienten 79% in den ersten 30 Tagen ohne Rezidiv blieben. Die Therapie mit Tetracyclinen ist allerdings mit einer hohen Nebenwirkungsrate verbunden: Fieber und Vorhofarrhythmien werden in 10%, retrosternale Schmerzen in 20% der Fälle beobachtet. Deshalb wird zur pH-Neutralisierung die Beimengung von Blut in das intraperikardiale Instillat empfohlen. Bleomycin: Liu et al. untersuchten 29 Patienten retrospektiv, die mit Bleomycin oder Doxycyclin behandelt wurden. Die Wirksamkeit beider Substanzen war ähnlich, Bleomycin wurde aber besser toleriert. Größere prospektive Studien fehlen. Thiotepa (Triethylenphosphoramid): Thiotepa ist eine alkylierende Substanz, die über lange Zeit in der Therapie von soliden Tumoren und Pleuraergüssen eingesetzt wurde, da sie sowohl sklerosierende als auch zytostatische Eigenschaften besitzt. Girardi et al. und Colleoni et al. behandelten insgesamt 60 Patienten mit verschiedenen Therapieregimen. Wesentliche Komplikationen oder Nebenwirkungen wurden nicht berichtet. Die Rezidivrate 30 Tage nach der Behandlung betrug 83%. Cisplatin: Zahlreiche Studien zeigen einen Therapieerfolg bei malignen intraperitonealen Ergüssen. Mehrere Studien wurden auch zur Behandlung von Perikardergüssen publiziert. Die Wirksamkeit mit rezidivfreien Intervallen von zwei bis 24 Monaten (Median zwei bis drei Monate) ist gut, die Nebenwirkungsrate sehr niedrig. Andere Medikamente: Weitere Therapievorschläge umfassen die Immunmodulatoren (IFN, Il-2, OK 432) oder anderen zytostatischen Substanzen (5-FU oder Aclarubicine). Radiotherapie: Insbesondere für die Therapie radiosensitiver Tumoren wurde eine externe Radiotherapie vorgeschlagen. Auch die intraperikardiale Applikation von ³²P-Kolloid ist mit sehr guten Ansprechraten (komplette Remission in 95% im Mittel für acht Monate) ohne signifikante Nebenwirkungen vergesellschaftet. Aufgrund der Datenlage kann eine allgemeine Empfehlung zur Therapie maligner Perikardergüsse gegenwärtig noch nicht gegeben werden. Dazu fehlen randomisierte, kontrollierte Multicenterstudien mit ausreichend großen Fallzahlen. Unserer Auffassung nach ist aber die Perikardpunktion in Kombination mit einer intraperikardialen Sklerotherapie, zum Beispiel mit Thiotepa oder Cisplatin, den chirurgischen Verfahren vorzuziehen, da Rezidiv- und Komplikationsraten sowie die Kosten gering sind.     

Pharmakokinetik von Sisomicin bei Patienten mit normaler und eingeschr?nkter Nierenfunktion und seine Wirksamkeit bei Harnwegsinfektionen

Serum-Konzentrationen, biologische Halbwertszeit, Verteilungsvolumen und Serum-Clearance von Sisomicin, einem neuen Aminoglykosid-Antibiotikum, wurden bei 23 Patienten untersucht und mit der Pharmakokinetik von¹²⁵J-markiertem Jothalamat verglichen, das fast ausschließlich durch die Nieren filtriert wird. Die Serum-Kreatinin-Werte von zehn Patienten waren normal oder lagen im Grenzbereich der Norm ( 1,5 mg/100 ml), acht Patienten hatten eine Niereninsuffizienz unterschiedlichen Grades (Serum-Kreatinin 1,7–9,6 mg/100 ml), und sechs Patienten mußten intermittierend dialysiert werden. Nach intravenöser Injektion von 1 mg/kg Sisomicin betrug die Halbwertszeit bei Patienten mit normaler oder an der Grenze der Norm befindlicher Nierenfunktion 3,5 Stunden und war damit der von Jothalamat (3,2 Stunden) ähnlich. Das mittlere Verteilungsvolumen betrug 20,1 % des Körpergewichts (Jothalamat 23,7%). Bei Patienten mit Niereninsuffizienz konnte eine sehr hohe Korrelation zwischen Serum-Kreatinin und Halbwertszeit von Sisomicin und eine noch bessere Korrelation zwischen den Clearances von Jothalamat und Sisomicin festgestellt werden. Bei hämodialyseabhängigen Patienten betrug die mittlere Halbwertszeit zwischen zwei Dialysen 40 Stunden für Sisomicin und annähernd 100 Stunden für Jothalamat, was an eine zusätzliche extrarenale Clearance oder eine tubuläre Sekretion von Sisomicin bei diesen Patienten denken läßt. Die Ergebnisse der pharmakokinetischen Untersuchungen lassen erkennen, daß ein Dosierungsschema, in welchem alle 8 bis 12 Stunden 1 mg/kg Sisomicin injiziert wird, bei Patienten mit normaler Nierenfunktion Serum-und Harnspiegel gewährleistet, die für die Behandlung der meisten Harnwegsinfektionen ausreichend sind. Bei Patienten, deren Nierenfunktion gestört ist, sind die Injektionsintervalle entsprechend den Serum-Kreatinin-Werten zu verlängern. Bei hämodialyseabhängigen Patienten ist je eine übliche Dosis nach Abschluß der Dialyse ausreichend. Neun Patienten mit chronischen Harnwegsinfektionen, die durch ernste Grundkrankheiten kompliziert waren, wurden nach diesem Dosierungsschema behandelt, das befriedigende bakteriologische und klinische Resultate erbrachte. Nebenwirkungen oder Anzeichen einer Kumulation wurden nicht beobachtet.     

Stellenwert der neuen Biologicals und Zytokinantagonisten in der Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)

Zusammenfassung Die JIA ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen mit den gemeinsamen Merkmalen einer chronischen Arthritis unklarer Ätiologie und Auftreten im Kindesalter. Im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis sind Präsentation und Verlauf deutlich variabler. Dennoch bestehen Gemeinsamkeiten. Fortschritte im Verständnis der Entzündungsreaktion, in der Molekularbiologie und der Biotechnologie ermöglichen die Herstellung und Anwendung zahlreicher Biologika, die gezielt einzelne als bedeutsam erkannte immunologische Mechanismen blockieren. Zahlreiche Biologika wurden bereits in klinischen Studien an erwachsenen Patienten mit rheumatoider Arthritis, ankylosierender Spondylitis, Psoriasis oder Psoriasisarthritis geprüft und eine stetig steigende Zahl wurde zur Behandlung zugelassen.Bisherige Therapieerfahrungen mit der Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Blockade durch den löslichen Rezeptor Etanercept und durch die monoklonalen Antikörper Infliximab und Adalimumab zeigen eine bedeutende Effektivität auf klinische und labormedizinische Aktivitätsparameter auch im Kindes- und Jugendalter. Die Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis mit TNF-Antagonisten gilt heute unter bestimmten Bedingungen als indiziert und hat ihren festen Platz im Therapiealgorithmus gefunden. Bei der Methotrexat-refraktären Polyarthritis ist Etanercept als einzig zugelassenes Biologikum Medikament der ersten Wahl. Der Abschluss der klinischen Prüfung und die Zulassung von Adalimumab und Infliximab sind in Kürze zu erwarten. Insbesondere für Patienten mit einer begleitenden, konventionell therapeutisch nicht ausreichend beeinflussbaren und den Visus bedrohenden Uveitis ist heute schon der Einsatz von TNF-Antikörpern vertretbar. Auch bei der juvenilen ankylosierenden Spondylitis ist der Einsatz von TNF-Antagonisten bei entsprechender Krankheitslast indiziert.Eine Therapie mit anderen Biologika, dem Interleukin-1-Rezeptorantagonisten Anakinra oder auch Atlizumab (MRA), einem Antikörper gegen IL-6 Rezeptoren oder Abatacept, einem inhibitorischen Liganden des co-stimulatorischen T-Zellmembranmoleküls CD28, gelten derzeit noch als experimentell und bleiben dem Einsatz im Rahmen von Studien vorbehalten. Bei der Anwendung von Biologika im Kindes- und Jugendalter sind die Empfehlung der Fachgesellschaften zu beachten.     

Impfungen in der Erwachsenenrheumatologie

Zusammenfassung Patienten mit rheumatischen Erkrankungen unter immunsuppressiver Therapie haben im Vergleich zur Normalbevölkerung ein deutlich erhöhtes Infektionsrisiko und sind damit Kandidaten für präventive Maßnahmen. Gemäß den STIKO-Empfehlungen gehören sie daher in Analogie zu anderen Patienten mit chronischen Erkrankungen zu einer Risikogruppe von Patienten, bei denen eine Pneumokokken- und Influenzaimpfung empfohlen ist. Die bisher publizierten Studien legen nahe, dass eine eingeschränkte Impfantwort bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie möglich ist. Dabei scheint Methotrexat insbesondere mit dem Impferfolg einer Pneumokokkenimpfung zu interferieren. Eine eingeschränkte Impfantwort gegen Influenzaantigene wurde andererseits unter Immunsuppression mit MMF, Ciclosporin und Azathioprin beobachtet. Zu bedenken ist außerdem, dass unter einer fortlaufenden Immunsuppression die Zeitdauer einer protektiven Impfantwort verkürzt sein kann.Neue Studien zu den TNF-Blockern legen erfreulicherweise nahe, dass eine Interferenz mit dem Erfolg einer Pneumokokkenimpfung nicht zu erwarten ist. Der möglicherweise unterschiedliche Impferfolg einer unter TNF-Blockern durchgeführten Influenzaimpfung wird dadurch relativiert, dass die zu erwartenden Impfantworten nach einer Influenzaimpfung in allen Studien als sehr gut angesehen werden können. Unklar ist aktuell noch die Impfstrategie bei geplanter Rituximab- oder Abatazepttherapie.     

Frauen und kardiale neoplastische Manifestationen an Herz und Perikard

ZusammenfassungHintergrund: Brustkrebs ist die häufigste Tumorerkrankung und nach den Herz–Kreislauf–Erkrankungen die zweithäufigste Todesursache in Deutschland. Jede zehnte Frau ist vom Mammakarzinom betroffen. Am Herzen werden allerdings in < 0,1% Tumoren oder metastatische Veränderungen festgestellt, wobei Frauen mit ca. 70% bei den primären Herztumoren am häufigsten vom Myxom betroffen sind. Die primär malignen Herztumoren bevorzugen in Form von Sarkomen mit schlechter Prognose das männliche Geschlecht. Dagegen kommt das Mammakarzinom mit perikardialer Beteiligung als sekundärer kardialer Tumor wiederum am häufigsten bei Frauen vor. Dies unterstreicht die Bedeutung einer frühzeitigen histopathologischen Diagnose, um Heilungschancen zur wahren, die bei einer perikardialen Aussaat nicht mehr gegeben sind. Methodik: Das Marburger Biopsie–Register der Jahre 2000–2005 mit 297 Patienten wurde als Grundlage für eine retrospektive Untersuchung kardialer Neoplasien an Herz und Perikard herangezogen, wobei insbesondere auch geschlechtsspezifische Unterschiede in Klinik, Management und Prognose berücksichtigt wurden. Ergebnisse: Hierbei fand sich in 76 Fällen (25,6%) eine Tumorerkrankung als Grund für den Perikarderguss, bzw. der Perikarderguss war die Erstmanifestation einer malignen Erkrankung. Die häufigste Ursache für diesen malignen Perikarderguss war in der Tat das Mammakarzinom (47%) bei 36 weiblichen Patienten und das Bronchialkarzinom (42%) bei 40 Männern. Bei den intraperikardial mit Cisplatin (30 mg/m2 Körperoberfläche in 100 ml 0,9%iger NaCl) zusätzlich zur systemischen Chemotherapie behandelten Patienten konnte eine erneutes Auftreten eines tamponierenden Ergusses verhindert werden. Schlussfolgerung: Die frühestmögliche Diagnose einer sekundären kardialen Beteiligung, insbesondere beim Mammakarzinom, ist somit unter Einschluss von Biopsien und therapeutischer Perikardiozentese mit Chemotherapeutika–Instillation prognostisch richtungsweisend.     

Gallenblasen- und Gallengangskarzinom

Zusammenfassung Adenokarzinome der Gallenblase und Gallengänge entstehen durch maligne Transformation des Epithels im Sinne einer Dysplasie-Karzinom-Sequenz. Dabei nehmen die intrahepatischen Cholangiokarzinome ihren Ausgang in den kleinen, portalen, intralobulären Gallengängen. Extrahepatische Gallengangskarzinome entstehen in Ductus hepaticus, Ductus cysticus oder Ductus choledochus. Bei primärem Ursprung in der Bifurkation werden sie Klatskin-Tumoren genannt. Für die intrahepatischen Cholangiokarzinome gilt die UICC-TNM-Klassifikation der Lebertumoren, die extrahepatischen besitzen eine eigene UICC-TNM-Klassifikation. Ätiopathogenetisch sind Faktoren relevant, die mit einer chronischen Entzündungsreaktion einhergehen, wie parasitäre Erkrankungen (Schistosomisasis), Colitis ulcerosa mit konsekutiver primär sklerosierender Cholangitis oder konnatale Leberzysten. Die ätiopathegentische Relevanz von Gallensteinen ist wahrscheinlich. Histologisch handelt es sich um Adenokarzinome; mesenchymale Tumoren oder Melanome sind eine extreme Rarität. Eine ganze Reihe von ursächlichen genetischen Alterationen sind bisher identifiziert worden.     

Controversies in the use of antimicrobials for the prevention and treatment of Lyme disease

Summary Unanswered questions in the management of patients with Lyme disease or those who have hadIxodes tick bites include: Is antimicrobial therapy effective in preventing Lyme disease during the incubation period of the infection? Which oral agents are most effective in treatment of Lyme disease? Are macrolides efficacious? And, for how long a time period should antimicrobial therapy be given? Potentially useful insights into these questions can be gained by examining experience with other spirochetal infections. Using this information, in conjunction with existing data from recent studies on Lyme borreliosis, tentative answers to these questions can be formulated. Based on this analysis, it would be anticipated that a short course of antibiotic therapy, perhaps even a single dose, will be effective in preventing Lyme disease after a tick bite. Beta-lactam antibiotics such as amoxicillin, and tetracycline preparations, such as doxycycline, are the mainstays of oral therapy for treatment of active infection. Macrolides are less effective, but their utility is likely to be improved if they are given in maximal dosage. There is no convincing evidence for extending treatment of early Lyme disease beyond 14 days. There is also no evidence that longer therapy is more efficacious for other manifestations of Lyme disease, although this issue deserves further study.

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Kontroversen in der präventiven und therapeutischen Anwendung von Antibiotika by Lyme-Krankheit

Zusammenfassung Folgende Fragen sind in der Behandlung von Patienten mit Lyme-Krankheit oder Personen nach Zeckenstich noch ungelöst: Kann die Lyme-Krankheit durch Antibiotikatherapie während der Inkubationszeit der Infektion verhütet werden? Welche oralen Substanzen sind in der Therapie der Lyme-Krankheit am effizientesten? Sind Makrolide wirksam? Wie lange sollte eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden? Erfahrungen mit anderen durch Spirochäten verursachten Krankheiten bieten möglicherweise brauchbare Erkenntnisse zu diesen Fragen. In Verbindung mit verfügbaren Daten aus neuen Studien zur Lyme-Borreliose erlauben diese Informationen möglicherweise eine vorläufige Antwort. Demnach ist davon auszugehen, daß eine Kurzzeittherapie, eventuell mit einer Einzeldosis, die Lyme-Krankheit nach Zeckenstich verhindern kann. -Laktam-Antibiotika wie Amoxicillin und Tetracycline wie Doxycyclin sind die wichtigsten Substanzen für die orale Behandlung der aktiven Infektion. Makrolide sind weniger wirksam, doch kann ihre Effizienz wahrscheinlich verbessert werden, wenn sie in Höchstdosis verabreicht werden. Es gibt keine überzeugenden Daten dafür, daß eine Verlängerung der Therapie der frühen Lyme-Krankheit über 14 Tage hinaus von Vorteil ist. Auch fehlt es an Beweisen dafür, daß eine längerdauernde Therapie bei anderen Manifestationsformen der Lyme-Krankheit die Ergebnisse verbessert, doch bedarf dieses Thema weiterer Untersuchungen.

     

Surgical Standards in Ulcerative Colitis

The severely ill patient with ulcerative colitis is routinely operated with a colectomy and ileostomy, the rectum is left behind. For definite treatment there are in principal 4 options: proctectomy or proctocolectomy with an ileal pouch anal anastomosis which seems to be the most frequently used alternative today. A majority of patients will have a good quality of life but there are problems with residual anal rectal mucosa, sexual dysfunction, mainly female infertility. The ileorectal anastomosis in an alternative that is reconsidered. It is a relatively minor operation with probably less risk of sexual dysfunction with a good functional outcome provided the rectum is not inflamed. Still there are a few patients for whom the traditional proctocolectomy with a terminal ileostomy might be a good option. There is also in certain situations still an indication for the continent ileostomy. Zusammenfassung Schwer kranke Patienten mit Colitis ulcerosa werden routinemäßig mit Kolektomie und Anlage eine Ileostomie operiert. Das Rektum wird verschlossen. Für die endgültige Behandlung stehen vier prinzipielle Optionen zur Verfügung: Proktektomie oder Proktokolektomie mit einer Ileopouch-analen Anastomose. Diese Methode scheint heute die am häufigsten verwendete Alternative zu sein. Bei der Mehrheit der Patienten ist die Lebensqualität gut, es gibt jedoch Probleme mit der verbliebenen anorektalen Mukosa, sexuellen Dysfunktionen, hauptsächlich Unfruchtbarkeit bei Frauen. Die ileorektale Anastomose ist eine überlegenswerte Alternative. Es handelt sich um eine relative kleine Operation, bei einem möglicherweise geringeren Risiko sexueller Dysfunktionen, mit guten funktionellen Ergebnissen unter der Voraussetzung, dass das Rektum nicht entzündet ist. Allerdings gibt es immer noch Patienten, bei denen die traditionelle Proktokolektomie mit einer terminalen Ileostomie die Option der Wahl darstellt. Darüber hinaus ist in bestimmten Situationen auch immer noch die Indikation für eine kontinente Ileostomie gegeben.     

Stellenwert der neuen Biologicals und Zytokinantagonisten in der Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)

Die JIA ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen mit den gemeinsamen Merkmalen einer chronischen Arthritis unklarer Ätiologie und Auftreten im Kindesalter. Im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis sind Präsentation und Verlauf deutlich variabler. Dennoch bestehen Gemeinsamkeiten. Fortschritte im Verständnis der Entzündungsreaktion, in der Molekularbiologie und der Biotechnologie ermöglichen die Herstellung und Anwendung zahlreicher Biologika, die gezielt einzelne als bedeutsam erkannte immunologische Mechanismen blockieren. Zahlreiche Biologika wurden bereits in klinischen Studien an erwachsenen Patienten mit rheumatoider Arthritis, ankylosierender Spondylitis, Psoriasis oder Psoriasisarthritis geprüft und eine stetig steigende Zahl wurde zur Behandlung zugelassen.Bisherige Therapieerfahrungen mit der Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Blockade durch den löslichen Rezeptor Etanercept und durch die monoklonalen Antikörper Infliximab und Adalimumab zeigen eine bedeutende Effektivität auf klinische und labormedizinische Aktivitätsparameter auch im Kindes- und Jugendalter. Die Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis mit TNF-Antagonisten gilt heute unter bestimmten Bedingungen als indiziert und hat ihren festen Platz im Therapiealgorithmus gefunden. Bei der Methotrexat-refraktären Polyarthritis ist Etanercept als einzig zugelassenes Biologikum Medikament der ersten Wahl. Der Abschluss der klinischen Prüfung und die Zulassung von Adalimumab und Infliximab sind in Kürze zu erwarten. Insbesondere für Patienten mit einer begleitenden, konventionell therapeutisch nicht ausreichend beeinflussbaren und den Visus bedrohenden Uveitis ist heute schon der Einsatz von TNF-Antikörpern vertretbar. Auch bei der juvenilen ankylosierenden Spondylitis ist der Einsatz von TNF-Antagonisten bei entsprechender Krankheitslast indiziert.     

Gerinnungsaktive Substanzen als Sepsistherapeutika

Zusammenfassung Im Gegensatz zu den beiden endogenen Antikoagulanzien Antithrombin und Tifacogin, die in 2 großen Studien an Patienten mit schwerer Sepsis ohne Wirksamkeit blieben, hat das dem aktivierten Protein C entsprechende Drotrecogin alfa (aktiviert) die Sepsismortalität in einer dritten großen Studie gesenkt. Für die Registrierung dieses neuartigen Medikaments war diese eine Phase-III-Studie (PROWESS) vorgelegt worden, bei der jedoch mehrere interne und externe Validitätsprobleme festgestellt werden mussten. Da zudem noch insgesamt wenig über Drotrecogin alfa bekannt war, ist die Zulassung auf eine Subgruppe der in PROWESS untersuchten Patienten beschränkt geblieben, und sie wurde an Auflagen gekoppelt. Die Randomisierung der Patienten für diese Subgruppe erfolgte nicht stratifiziert. Bedenken bezüglich der Sicherheit und Wirksamkeit von Drotrecogin alfa haben sich verstärkt, seit die Ergebnisse eines Teils der auferlegten Phase-IV-Studien (ADDRESS, PROWESS Langzeituntersuchung und die pädiatrischen Studien) bekannt geworden sind. Auf Basis der verfügbaren Evidenz fällt es deswegen schwer, rationale und sichere Empfehlungen für den Einsatz von Drotrecogin alfa bei schwerer Sepsis auszusprechen. Weitere klärende Studien sind dringend notwendig und gefordert. Registrierungsbehörden sind aufgerufen, die Zulassung von Drotrecogin alfa zu überdenken und dabei jene Kriterien zu berücksichtigen, die in ihren eigenen Richtlinien enthalten sind für den Fall, dass die Authorisierung für das Inverkehrbringen von Arzneimitteln auf Basis einer einzigen, zentralen Phase-III-Studie erfolgen soll. Die geforderte Studie soll verhindern, dass Patienten womöglich eine unwirksame oder gar tödliche Behandlung der Sepsis erhalten.     

Therapie schwerer Pilzinfektionen

Zusammenfassung Schwere Pilzinfektionen treten in den letzten Jahren beispielsweise aufgrund der besseren und intensiveren Therapie von Malignomen oder auch nach Transplantationen vermehrt auf. Dabei stehen die Candidainfektion und die invasive Aspergillose im Vordergrund. Beide Pilzinfektionen, die in der Vergangenheit eine schlechte Prognose hatten, können durch neuere Substanzen wie Lipidformulierungen von Amphotericin B, mit Triazolen wie Fluconazol und Voriconazol sowie mit Echinocandinen wie Caspofungin deutlich besser behandelt werden. Entsprechend hat sich die Prognose dieser Infektionen verbessert. Gerade bei passagerer, schwerer Immunsuppression, z. B. bei stammzelltransplantierten Patienten infolge akuter Leukämie, verbessert sich damit auch die Prognose der Grundkrankheit entscheidend.Die Diagnose von schweren Pilzinfektionen ist aufgrund der häufig fehlenden klinischen Zeichen schwierig. Deshalb muss je nach Grundkrankheit und klinischer Situation eine empirische Therapie begonnen werden. Dies ist insbesondere bei über 3–7 Tage dauernder Neutropenie zu beachten. Für den Internisten ist aufgrund der praktisch immer vorhandenen Grundkrankheit und der Schwere der Pilzinfektion sowie der Toxizität der Substanzen die Einbeziehung eines Spezialisten empfehlenswert.Für beide Autoren (MB und UF) besteht kein Interessenskonflikt.