Kontinuierliche oder diskontinuierliche Therapie der Onychomykosen mit resorptionsaktivem Griseofulvin?*

78 Patienten mit einer Onychomykose wurden in drei Therapiegruppen eingeteilt und wie folgt behandelt: Gruppe I: mit Griseofulvin, täglich 2 × 2 Tabletten zu 0,25 g Gruppe II: mit Griseofulvin, jeden 2. Tag 2 × 2 Tabletten zu 0,25 g Gruppe III: mit Gricin®, jeden 2. Tag 2 × 2 Tabletten zu 0,125 g. Weder in der Dauer der Behandlung noch in der Zahl der Therapieversager konnten statistisch zu sichernde Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen festgestellt werden. Somit fürt die diskontinuierliche Behandlungsweise (jeden 2. Tag) mit Griseofulvin mikrofein (Gricin®) zu gleichen Behandlungsergebnissen wie die kontinuierliche Griseofulvin–Therapie, Auf die Notwendigkeit der Nagelextraktion und einer sinnvollen regelmäßigen Lokaltherapie wird hingewiesen.     

Katamnestische Untersuchungen griseofulvinbehandelter Onychomykosen

Insgesamt 359 Onychomykosen, die in der Hautpoliklinik der Freien Universität Berlin mit Griseofulvin behandelt wurden, konnten nachuntersucht werden. Es handelte sich um 160 Onychomykosen in Fingern und um 199 Onychomykosen an Zehen. 114 Finger– und 141 Zehennagelmykosen wurden konservativ mit Griseofulvin behandelt. Die übrigen 46 Finger– und 58 Zehennagelmykosen erhielten Griseofulvin in Verbindung mit der Extraktion der erkrankten Nägel. Bei konservativer Therapie wurden 62% der Fingernagelmykosen und 11% der Zehennagelmykosen geheilt. Bei kombinierter Behandlung waren es 80% Erfolge bei den Fingernägeln und 55% Erfolge bei den Zehennägeln. Der Behandlungserfolg hängt aber nicht nur von der Lokalisation der Mykose sondern auch vom Alter des Patienten und von der Höhe der Griseofulvingesamtdosis ab. Bei konservativer Griseofulvintherapie nimmt der Heilerfolg durchschnittlich um 3,1 % und bei kombinierter Behandlung durchschnittlich um 6,6 % mit je zehn Jahren Alterszunahme ab. Zwischen der Tablettenzahl und dem Heilerfolg besteht nach Aussage des Korrelationskoefflzienten für die konservative Therapie starke Abhängigkeit, d. h. je größer die Griseofulvingesamtdosis, die der Patient erhalten hat, ist, desto größer ist die Quote der geheilten Onychomykosen. Insgesamt 155 der 359 Onychomykosen (43 %) konnten geheilt werden. Von den 86 konservativ geheilten Onychomykosen rezidivierten je 9 innerhalb des ersten und des zweiten Jahres nach Therapieende. Zusammen 26 Rezidive traten bei 69 Heilungen durch kombinierte Griseofulvinbehandlung auf. 14mal innerhalb des ersten, 8mal innerhalb des zweiten und 4mal innerhalb des dritten Jahres nach Kurende. Bei beiden Behandlungsmethoden überwiegen die Rezidive der Zehennagelmykosen. 10 Rezidiven bei Onychomykosen der Zehen stehen 8 Rezidive bei Onychomykosen der Finger nach konservativer Behandlung und 18 Rezidiven der Zehennagelmykosen stehen 8 Rezidive bei Fingernagelmykosen nach kombinierter Therapie gegenüber. Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß unter den 155 erfolgreich behandelten Onychomykosen sich 108 Onychomykosen der Finger und 47 Onychomykosen der Zehen befanden. 92 der 108 geheilten Fingernagelmykosen (85 %) blieben wahrend einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 18 und maximal 42 Monaten rezidivfrei. Bei den Zehennagelmykosen betrug der Anteil der rezidivfreien 19 von 47, d. h. nur 40 z% Bei insgesamt 44 Onychomykosen kam es also zu einem Rezidiv.     

Orale Langzeitbehandlung von Onychomykosen mit Ketoconazol

Zusammenfassung: An der Studie zur Wirksamkeit und Anwendungssicherheit von Ketoconazol nahmen 27 Männer im Alter von 20 bis 80 (Median: 57) Jahre, davon 18 mit Onychomykosen und 9 als KontroUen bei den Laborwertbestimmungen, teil. Während des ersten Behandlungsmonats erhielten je 9 Patienten 200 mg und 400 mg Ketoconazol täglich. Danach wurden beide Gruppen 6 Monate mit 200 mg/d weiterbehandelt. Die klinische Beurteilung sowie hämatologische, biochemische und Plasmaspiegeluntersu-chungen erfolgten mindestens monafich, mykologische Untersuchungen wurden vor Aufnahme und bei Beendigung der Therapie vorgenommen. Erne letzte klinische Unter-suchung erfolgte 1 Jahr nach Beginn der Studie. Nach 7 Monaten Behandlung wurden 23 von 30 Nägeln mit “gebessert” bis “stark gebessert” beurteilt, nach dem behandlungsfreien Intervall galt dies für 28 von 30 Nägeln. Die Plasmaspiegel waren mit 200 mg/d ausreichend und uber den Behandlungszeit-raum konstant. Dies spricht für gute orale Resorption und Abwesenheit von Enzyminduktion. Die Laborwerte zeigten im Vergleich zu den Kontrollen und den Werten vor Behandlung keine signifikanten Abweichungen, so daß myelo-, nephro- und hepatotoxische Wirkungen von 400 bzw. 200 mg/d ausgeschlossen werden können. Der Lipidhaushalt wurde nicht beeinfluat und es trat unter Therapie als Folge der Ketoconazolwirkung lediglich Lanosterin im Serum auf. Nach Beendigung der Therapie ging der Lanosteringehalt schnell zurück. Damit erweist sich Ketoconazol in den angewandten Dosen als ein gut verträgliches und zur Langzeitbehandlung von Onychomykosen geeignetes Antimykotikum. Summary: Twenty-seven males with a median age of 57 (range: 20 to 80) years took part in this study on the efficacy and safety of ketoconazole. Eighteen men suffered from onychomycosis; nine served as controls in the safety evaluation. During the first month of treatment, nine patients received 200 mg and the nine other 400 mg ketoconazole daily. Then the treatment was uniformly continued with 200 mg/d for 6 months. Clinical evaluation and haematological, biochemical and plasma level investigations were carried out at least at monthly intervals; mycological controls were performed at the start and end of therapy. A final clinical evaluation was carried out one year after the start of the study. After 7 months of treatment, moderate or definite clinical improvement was obtained in 23 out of 30 nails. After 5 more months without antimycotic treatment this was the case in 28 of 30 nails. Plasma levels obtained with 200 mg ketoconazole daily were adequate and constant during the entire treatment period. This indicates a good oral resorption as well as the absence of induction of hepatic enzymes. The laboratory values did not show significant deviations as compared with the controls or with the pretreatment values. This excludes myelo-, nephro- and hepatotoxic effects of 400 and 200 mg ketoconazole daily. The lipid metabolism was not influenced, the only difference was the occurrence of lanosterol in the serum, which is a result of the mechanism of action of ketoconazole. After the medication period the lanosterol levels subsided rapidly. In the applied doses ketoconazole is a well-tolerated and effective drug for the systemic long-term treatment of onychomycosis.     

Erfahrungsbericht: Klinische Erfahrungen mit Miconazol unter besonderer Berücksichtigung einer konservativen Behandlung der Onychomykosen und Paronychien

2 %ige Miconazol -Creme zeigte eine ausgezeichnete Wirkung bei der Behandlung von Dermatophyten einschließlich Candida-Infektionen und bakteriellen Erkrankungen der Haut, der Nägel und Schleimhäute, und hier insbesondere bei Soor-Vaginitis an 248 Patienten.
Hervorgehoben werden hier die Behandlungserfolge bei Tinea unguium (31 Patienten) und Paronychia candidamycetica (22 Patienten) mittels Okklusivverbände mit 2 %iger Miconazol -Creme.
Die Verträglichkeit von Miconazol ist ausgezeichnet, wie ein spezieller Testversuch an 46 Patienten und die umfangreiche klinische Anwendung an insgesamt 248 Patienten ausweisen.

Summary

2% Miconazol cream was found to have an excellent effect in treatment of dermatophyte (including Candida) infections and bacterial diseases of the skin, nails and mucosae, especially Candida vaginitis, in 248 patients.
Special reference is made to the results obtained in tinea unguium (31 patients) and paronychia candidamycetica (22 patients) with occlusive dressings with 2% Miconazol cream.
Tolerance is excellent, as shown by special tests in 46 patients and a large-scale clinical trial in 248 patients.

Resumen

La crema de Miconazol al 2% mostró una excelente acción en el tratamiento de dermatofitosis, incluyendo infecciones por Candida y bacterias de la piel, uñas y mucosas, aquí especialmente en candidosis vaginal, en 248 pacientes. Se resaltan los éxitos terapéuticos en tinea unguium (31 pacientes) y paroniquia candidamicética (22 pacientes) por medio de vendajes oclusivos nocturnos con crema de Miconazol al 2%. La tolerancia de Miconazol es muy buena, como mostró un test especial en 46 pacientes y la aplicación terapéutica en un total de 248 pacientes.     

Long Term Post-Treatment Follow-up of Onychomycoses Treated with Ketoconazole/Langzeit-Nachuntersuchungen mit Ketokonazol behandelten Onychomykosen

Summary: Between 1978–1982, 56 cases of mycoses of finger-nails and 47 mycoses of toe-nails caused by yeasts were treated with ketoconazole. During the follow-up period the patients were examined twice. The first control examination was carried out after 33.5 months on average, and the second after 61.7 months of the treatment During the observation period, the cure rate did not change in respect of finger-nail infections but decreased considerably in toe-nail mycoses.
Zusammenfassung: Zwischen 1978–1982 wurden Sproßpilz-Infektionen an 56 Fingernägeln und an 47 Fußnägeln mit Ketokonazol behandelt. Während einer Langzeit-Nachuntersuchung wurden die Patienten zweimal kontrolliert. Die erste Kontrolluntersuchung wurde durchschnittlich 33,5 Monate nach dem Abschluß der Behandlung, die zweite durchschnittlich nach 61,7 Monaten durchgeführt. Im Verlauf der Studie änderte sich die Heilungsquote der Fingernägel-Infektionen nicht, aber bei den Mykosen der Fußnägel ergab sich eine wesentliche Verringerung der Heilungsquote.     

Onychomycosis, Tinea Pedis and Tinea Manuum Caused by Non-Dermatophytic Filamentous Fungi Nicht-Dermatophyten-Fadenpilze als Erreger von Onychomykosen, Tinea pedis und Tinea manuum

Over 4000 cases of fungal nail, sole and palm infection recorded during a three-year study period were investigated to determine the prevalence and significance of etiologic agents other than dermatophytes and yeasts. Littman's oxgall agar, which permitted isolation of cycloheximide-sensitive species but restricted overgrowth by fast growing contaminants, was used to promote isolation of these disease agents. Non-dermatophytic filamentous fungi made up 2.3% of the confirmed etiologic agents obtained overall, and constituted 3.3% of the agents obtained from nail infections. The most common species were Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, and Aspergillus sydowii. Scytalidium hyalinum was recorded for the first time from Canada, and an instance of nail infection by Gymnascella dankaliensis was recorded. Only H. toruloidea and Sc. hyalinum caused palm and sole infections.     

Die Rolle der Naturfaktoren bei Entstehung der Naturherde der Dermatomykosen

Die Bedeutung der Naturfaktoren für das Zustandekommen von Dermatomykosen läßt sich am Beispiel der keratinophilen Pilze, die frei im Erdboden leben und von dort aus Tier und Mensch befallen können, erklären. Der Einfluß von 4 Bodentypen auf Keratino-myces ajelloi, Trichophyton terrestre, Microsporum cookei und Microsporum gypseum ist graphisch dargestellt. Der tonig-lehmige Torfboden ist am pilzärmsten; im lehmig-sandigen Boden gedeiht am besten K. ajelloi, T. terrestre dagegen in Wiesenboden. Die vielseitigste Pilzflora findet sich im schwarzerdeartigen Feldboden; dies wirkt sich auf das Vorkommen der Infektionen entsprechend aus.
Der Einfluß ungünstigen Wetters, häufiger Regenfälle und Überschwemmungen ist eben-falls graphisch dargestellt. Im Zusammenhang mit großen Überschwemmungen ist die Vernichtung und Regeneration der Mäusefauna epidemiologisch von großer Bedeutung. Ebenso beeinflußte eine Tularämieepizootie durch Beeinflussung der Populationshäufigkeit der Nagetiere die Häufigkeit des Auftretens von T. mentagrophytes var. granulosum-lnfektionen beim Menschen.     

Chemotherapie der Aspergillenkrankheiten der Lunge*

Zusammenfassung: Die hinsichtlich Aspergillose-Chemotherapie relevanten antimikrobiellen, tierexperimentellen und human-pharmakologischen Eigenschaften der heute verfügbaren systemischen Antimykotica Amphotericin B, Fluorzytosin, Miconazol und Ketoconazol werden aus der Literatur und aus eigenen Untersuchungen zusammengestellt. Sodann wird eine Bewertung der publizierten Erfahrungen versucht, die mit diesen Antimykotica bei invasiven Aspergillosen des Menschen bereits vorliegen. Es handelt sich um 96 bewertbare Anwendungen einer Mono- oder Kombinationstherapie bei 89 Patienten. Die z. Z. relativ günstigste und sicherste Bewertung resultiert für Amphotericin B und für die Kombination Amphotericin B plus Fluorzytosin: je ca. 50% Erfolge bei nicht weniger als 41 bzw. 23 Anwendungen. Die Kombination Amphotericin B plus Fluorzytosin wird aus folgenden Gründen bevorzugt: additive Wirkungen gegen Aspergillen in vitro und im Tierversuch; klinisch erwiesene Vorteile bei der Chemotherapie der Cryptococcose; Möglichkeit, die Dosis des relativ toxischen Amphotericins B herabzusetzen (ein geeignetes Dosierungsschema wird angegeben). Bei schwer neutropenischen Patienten kommt als Alternative die Kombination Amphotericin B plus Rifampicin in Frage. Ob auch das bronchopulmonale Aspergillom systemisch-antimykotisch behandelt werden soll, hängt davon ab, ob eine invasive Komponente vorliegt: Sekundäres Einwachsen des Pilzes durch die Wand der aufgrund eines nicht-mykotischen Prozesses (z. B. Tuberkulose) vorbestehenden Aspergillomhöhle, oder aber teilweises Zurückbleiben des Pilzes im Lungengewebe bei Entwicklung des Aspergilloms aus einer primär invasiven, einschmelzenden Aspergillose. Besonders für die zweite Möglichkeit werden aus der neueren Literatur Beispiele angeführt. Kurz erwähnt wird auch die lokale Chemotherapie des Aspergilloms (direkte Applikation eines Antimykoticums in die Aspergillom- oder Pleurahöhle), und es werden hierfür einige Dosierungsbeispiele zitiert. Summary: Of the available systemic antimycotic drags, amphotericin B, flucytosine, miconazole and ketoconazole, the antimicrobial and pharmacological data relevant to aspergillosis chemotherapy are collected from literature and our own experiments. An attempt is made to evaluate the published experience with the chemotherapy of human, invasive aspergillosis on the basis of the case reports on 89 patients receiving 96 treatment courses with any of the systemic antimycotics, alone or in combination. The relatively best usefulness is suggested, and is documented by a fair number of observations, for amphotericin B and for the combination amphotericin B plus flucytosine (approx. 50% of successes from 41 and 23 treatment courses, respectively). The combination amphotericin B plus flucytosine is preferred for the reasons that it showed additive effects on aspergilli in vitro and in vivo, proved advantageous in the chemotherapy of cryptococcosis, and may permit a reduced dosage of the relatively toxic amphotericin B (a suitable dosage schedule is indicated). In patients with grave neutropenia, the combination amphotericin B plus rifampicin may be used as an alternative. Whether bronchopulmonary aspergilloma may also deserve systemic treatment depends on whether there is evidence of an invasive component: (i) secondary growth of the fungus through the wall of the aspergilloma cavity which was of non-mycotic (e. g., tuberculotic) origin, or (ii) viable fungi still present in the lung tissue when aspergilloma is developing from invasive, cavitating aspergillosis. Particularly the latter possibility is exemplified by recent literature. Brief mention is also made of the local chemotherapy of aspergilloma (direct administration of an antimycotic into the aspergilloma or pleural cavity), and some dosage recommendations are cited.     

Diagnostik der malignen Tumore der Harnblase

Das Blasenkarzinom ist der h?ufigste maligne Tumor des Harntraktes und macht 3,5% aller Krebstodesf?lle aus. Es ist eine Erkrankung mit stark variierendem Erscheinungsbild, das einer differenzierten Diagnostik bedarf. Neben der prim?ren Erkrankung haben die diagnostischen Ma?nahmen das Ziel, die Tumorkrankheit in ihrer Gesamtheit zu erfassen, mit Lokalisation des Prim?rtumors, Bestimmung seines Stadiums und seines Differenzierungsgrades. Die Diagnostik unterscheidet zwischen uni- und multifokalem Wachstum, weist ein evtl. begleitendes Carcinoma in situ oder eine Dysplasie nach, erfa?t eine lymphatische oder h?matogene Dissemination und erkennt eine Wandüberschreitung des Tumors oder eine Metastasierung. Eine übersicht über die diagnostischen Ma?nahmen gibt Tabelle 1.     

Bedeutung der Positronenemissionstomographie in der Onkologie

Die Positronenemissionstomographie (PET) mit ¹⁸F-2-Fluoro-2-Deoxy-D-Glukose (FDG) wird in Deutschland seit Anfang der 90er Jahre zunehmend zum pr?therapeutischen Staging sowie zur Therapiekontrolle und Rezidiverkennung von malignen Tumoren eingesetzt. Die diagnostische Treffsicherheit dieser Methode ist in der Regel h?her als die morphologischer Schnittbildverfahren wie der Computertomographie (CT) oder der Kernspintomographie (MRT). Dies liegt an den besonderen Eigenschaften des 18F-markierten Glukose-Analogons FDG, das von den meisten malignen Zellen vermehrt aufgenommen wird und vorübergehend in der Zelle gefangen bleibt. Mit modernen PET-Ger?ten lassen sich auch kleine Tumoren oder Metastasen unter 1 cm Durchmesser differenzieren. In Deutschland werden seit 1995 in 2–3-j?hrigen Abst?nden Konsensuskonferenzen abgehalten, die dazu dienen, die Indikationen zur klinischen Anwendung der PET in der Onkologie laufend zu aktualisieren. Diese auf Expertenmeinung basierenden Analysen beurteilten im Jahr 2000 den klinischen Nutzen der ¹⁸F-FDG-PET bei 24 Indikationen aus 8 verschiedenen Tumorentit?ten als erwiesen oder zumindest wahrscheinlich. Die vorliegende übersicht gibt zun?chst einen methodischen Einblick in die ¹⁸ FFDG-PET, beschreibt danach die wichtigsten Indikationen für ihren Einsatz in der Onkologie und gibt abschlie?end einen Ausblick auf die prognostische Bedeutung dieser Untersuchung. Priv.-Doz.M. J. Reinhardt Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universit?tsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Stra?e 25, 53127 Bonn, E-Mail: michael.reinhardt@ukb.uni-bonn.de     

Die Rolle der Strahlentherapie bei der Therapie der Malignome des Corpus uteri

The incidence of endometrial cancer in central Europe has remained constant for 25 years at approximately 20-25/100,000 inhabitants. There is a clear age-dependence and an increased incidence with old age. Endometrial carcinoma has a favorable prognosis with a survival rate of approximately 80%. Primary therapy is surgery and adjuvant radiation therapy is applied for patients with an increased risk for locoregional recurrence or afterloading therapy for prophylaxis of a vaginal stump recurrence. In stage III a combined or sequential approach (chemotherapy and radiation therapy) should be considered due to the high risk of metastases and local progression. Brachytherapy is effective for vaginal stump prophylaxis. Uterine sarcomas represent 4-9% of all uterine malignancies with an incidence of 2 in 100,000 women per year. Primary therapy of first choice is surgery for all uterine sarcomas but adjuvant therapy is still controversially discussed. Valid data on the use of adjuvant radiotherapy and/or chemotherapy are lacking.     

Die Rolle der Schimmelpilze in der Berufspathologie*

Es wird eine Literaturübersicht und ein Bericht über eigene Untersuchungen zur Bewertung der Rolle von Schimmelpilzen in der Berufspathologie gegeben. Auf die Berufe wird hingewiesen, bei denen die Schimmelpilze zu den Gewerbeschädlichkeiten gezählt werden können und Krankheiten, die sie hervorrufen, zu den Berufskrankheiten gezählt werden müssen. Es wurde gezeigt, daß gewöhnliche saprophytische Aspergillen, in ihrer Wirkung auf die inneren Organe von Versuchstieren, sich wenig von Stachybotrys und Dendrodochium unterscheiden. Aspergillosekranke, die in einer Zitronensäurefabrik und in einer Bierbrauerei auf gef unden worden waren, wurden durch eine Aerosolinhalationstherapie von Natriumsalzen aus den Antibiotika Nystatin und Levorin, zusammen mit biologischen Präparaten, die aus Schimmelpilzen gewonnen waren, und durch spezifische und allgemeine Behandlungsmittel geheilt. Es wurde eine methodologische Anweisung über die Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der Aspergillose zusammengestellt. Summary The article gives a review of the literature and a report on personal studies to evaluate the rôle of molds in occupational diseases. Reference is made to the occupations where molds may rank among occupational noxae and where diseases caused by them are to be regarded as occupational diseases. It was shown that ordinary saprophytic Aspergilli differ little from Stachybotrys and Dendrodochium as regards their effect on the internal organs of laboratory animals. Patients with aspergillosis, found among workers in a citric acid factory and in a beer brewery, were cured by inhalation of an aerosol containing sodium salts of the antibiotics Nystatin and Levorin, together with biological preparations from molds and by specific and general therapy. The methods of diagnosis, treatment and prophylaxis of aspergillosis are reviewed. Resumen Una revista de la literatura y un comentario sobre investigaciones propias para definir la importancia de los mohos en la patología profesional. Se indican ciertas profesiones en las cualas los mohos pueden ser considerados como noxas profesionales y las enfermedades que causan enfermedades profesionales. Se muestra que la acción de Aspergilli, comunes y saprofitos, sobre los órganos internes de animales de prueba no puede ser diferenciada de la de Stachybotrys y Dendrodochium. Enfermos afectados de aspergilosis hallados en una fábrica de ácido cítrico y en una cervecería fueron tratados con inhalaciones con aerosol de sales de sodio de los anti-bióticos Nistatina y Levorina en combinación con preparados biológicos extraidos de mohos y con medidas terapéuticas específicas y generales. Se dan algunas instrucciones metodológicas sobre el diagnóstico, tratamiento y profilaxis de la aspergilosis.     

Möglichkeiten der Bronchoskopie in der Onkologie

Bronchoscopy plays a significant role in pulmonary oncology. Due to technological advances, such as the introduction of autofluorescence bronchoscopy, navigation techniques and endobronchial ultrasound, bronchoscopy has become the most important tool in the diagnostics and mediastinal staging of lung cancer. Furthermore, bronchoscopy is of great importance in the treatment of minimally invasive early lung cancer as well as of locally advanced tumors. Tumor-related hemoptysis, malignant central airway obstruction and tracheoesophageal fistula are indications for an urgent bronchoscopic intervention. Various endoscopic techniques are available for the management of these accompanying complications of lung cancer.     

Das G-DRG-System 2008 aus der Perspektive der Onkologie

Background

The German DRG system has advanced to version 2008. For oncology and haematooncology significant changes concerning coding of diagnoses, medical procedures and the DRG structure were made.

Methods

Analysis of relevant diagnoses, medical procedures and G-DRGs in the versions 2007 and 2008 based on the publications of the German DRG Institute (InEK) and the German Institute of Medical Documentation and Information (DIMDI).

Results

Changes for 2008 focussed on the transfer of structures differentiating DRGs for haematooncology to those that contain patients with solid tumours. Case allocation of complex haematooncological patients was improved.

Conclusions

The G-DRG system became even more complex. High demands are made on correct and complete coding of complex oncological and haematooncological cases. The quality of case allocation within the G-DRG system was improved. Nevertheless, further adjustments of the G-DRG system are necessary, especially for cases with severe comorbidity and for an accelerated implementation of innovations into the G-DRG system.