“知己健康管理”在社区慢性病管理中的应用研究

目的探讨通过"知己健康管理"改变高血压、糖尿病及高危人群不良生活方式对慢性非传染性疾病控制的效果。方法对996例社区高血压、糖尿病患者及高危人群进行3个月的知己健康强化管理,采用自身对照方法对其管理前后的生活方式、行为改变、血压、血脂及血糖等改变进行比较。结果管理后高血压、糖尿病及高危人群各项指标均得到了明显改善。患者体重平均下降2.10kg,体重指数平均降低0.80,腰围平均减少2.70cm,收缩压平均降低7.90mmHg,舒张压平均降低4.50mmHg,空腹血糖平均水平下降0.60mmol·L-1,餐后2h血糖平均水平下降了1.60mmol·L-1,糖化血红蛋白下降了0.7%,总胆固醇平均水平下降了0.41mmol·L-1,甘油三酯平均水平下降了0.28mmol·L-1,低密度脂蛋白平均水平下降0.26mmol·L-1,高密度脂蛋白平均水平上升0.03mmol·L-1。结论 "知己健康管理"可以强化高血压、糖尿病患者及高危人群对疾病的认识,改变不良生活方式,有利于血压、血脂、血糖、体重、腰围等的控制及降低危险因素的水平,是社区慢性病管理的有效手段。     

清华园社区糖尿病患者知己健康管理效果评价

目的：探讨通过＂知己健康管理＂对改变糖尿病患者不良生活方式所产生的效果。方法：对96例清华园社区糖尿病患者进行1年的知己健康管理,采用自身对照方法对其管理前后的生活方式、血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压等改变进行比较。结果：管理后各项指标均得到了明显改善。患者体重平均下降2.56 kg,体重指数平均降低1.09,腰围平均减少3.39 cm,收缩压平均降低4.91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,舒张压平均降低3.13 mm Hg,空腹血糖平均水平下降2.41 mmol/L,餐后2 h血糖平均水平下降3.99 mmol/L,糖化血红蛋白下降1%,总胆固醇平均水平下降了0.899 mmol/L,三酰甘油平均水平下降了0.795 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇平均水平下降了0.496 mmol/L,管理前后以上指标的变化经统计学检验,均有显著差异（P〈0.001）。结论：＂知己健康管理＂可以强化糖尿病患者对疾病的认识,改变不良生活方式,有利于血糖、血压、血脂、体重、腰围等的控制,是社区慢性病管理的有效手段。     

知己健康管理对高血压患者的作用

目的探讨知己健康管理对高血压患者的影响。方法对151例高血压患者进行知己健康管理教育及指导,让其居家对自我健康进行管理,采用自身对照方法追踪3个月后生活方式、规范治疗行为及试验前后生理指标的变化。结果管理后患者生活方式、遵医行为比管理前有明显改变,有效运动明显提高,体重、体重指数、腰围、血压明显下降,差异有统计学意义(P<0.01)。结论知己健康管理可以改变高血压患者不良生活方式,提高高血压控制和降低危险因素的水平,提升高血压患者的治疗效果。     

对糖尿病并轻度高血压患者实施健康管理的个例分析

目的探讨健康管理对1例糖尿病并轻度高血压个体患者所能达到的效果。方法通过对1例糖尿病患者进行健康问卷调查、一般体格检查以及实验室检查等方法收集其健康信息,分析其健康危险因素,并对疾病进行风险评估。通过健康教育调动患者改变不良生活方式的积极性,对其不良的膳食和运动习惯给予量化干预指导,改善其不良习惯并坚持健康的生活方式,持续半年。结果患者的血糖降至正常,并发的高血压也恢复了正常。结论通过健康管理,不仅可以控制体重,有效控制血糖,也可以使患者并发的轻度高血压得到控制。     

全科医生如何在社区开展心脑血管病的防治工作

心脑血管疾病是危害人类健康、降低人群生活质量的社区常见病，全科医生在心脑血管疾病的防治中应做好防治结合的三级预防工作。 1社区调查 要全面了解、掌握导致心脑血管疾病的危险因素，如：高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒及各种不良生活习惯。然后在社区调查中查找存在上述危险因素的人群，即心脑血管疾病高危人群，主要是高血压、糖尿病患者。[第一段]     

社区高血压、糖尿病管理效果并进行影响因素分析

目的 对社区高血压、糖尿病管理的效果进行总结并对影响因素进行简要分析.方法 抽取在2010年5月-2011年5月这一段期间在某社区管理下的高血压患者248例和糖尿病患者186例,对社区高血压、糖尿病患者进行相关内容问卷调查,对社区高血压、糖尿病管理的效果进行评价.并总结其影响因素.结果 患有高血压的患者年龄相对偏高,60岁以上的患者大约占87％左右.在社区的管理下高血压患者服药人数231例.约占总数的93.15％.服药控制人数161例.约占64.92％;糖尿病患者服药人数为171例.约占91.94％.服药控制人数为51例.约占27.42％.对于高血压以及糖尿病的危险因素的知晓度良好.一般患者均对一些常见知识有一定的了解.结论 对于慢性疾病患者的社区管理效果值得临床以及患者的肯定.一些影响因素也能在管理中予以及时的避免.     

知己健康管理对冠心病高危人群可变性危险因素的影响

知己健康管理是近年兴起的多用于生活方式疾病综合防治的管理方法,包括管理软件和能量监测仪。随着冠心病的发病率不断上升,社区冠心病的一级预防提到了议事日程,应用知己健康管理的方法对社区冠心病高危人群可变性危险因素进行控制是社区医生的课题之一,现就我们的应用情况报告如下。     

知己健康管理在社区2型糖尿病综合治疗中的作用

目的探讨社区2型糖尿病规范化治疗的有效方法。方法采用知己健康管理服务模式对56例糖尿病患者进行为期3个月的强化管理,以知己能量监测仪和生活方式疾病综合防治系统软件为工具,对饮食和运动实施量化管理,包括调整合理膳食、有效运动、保持能量平衡,指导患者合理用药、调节心理平衡、把危险因素控制达标。期间通过传授糖尿病相关知识、个性化的健康指导,患者知→行→果的不断循环,最终掌握一套自我管理和保健的有效方法,延缓糖尿病并发症的发生、发展。结果经过3个月的强化管理,蛋白质、脂肪、晚餐摄入合理者所占的比例明显高于管理前,差异有统计学意义(P<0.05);患者的BM I、腰围、收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇较管理前降低,差异有统计学意义(P<0.05);患者的血压、空腹血糖、餐后2h血糖控制达标率明显高于管理前,差异有统计学意义(P<0.05);患者的总运动量及有效运动量较管理前提高,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论知己健康管理服务模式是社区2型糖尿病规范化治疗的有效方法,有利于提高2型糖尿病综合治疗效果,应在社区进一步深入、完善地开展。     

社区高血压建档管理180例效果观察

目的:探讨对社区高血压人群进行专项建档管理的效果.方法:对180例社区高血压患者分级并建立健康档案,进行专项管理、治疗及随访,从而分析专项建档管理的效果.结果:162例高血压患者血压控制在正常高值,Ⅰ级高血压8例,Ⅱ级高血压6例,4例血压不稳定.患者知道高血压的标准(97.2%)、不良生活习惯对血压的影响(92.0%)、易引起高血压的危险因素(90.0%)、高血压对人体的危害(86.1%)、非药物措施在高血压治疗中的作用(83.3%).结论:对社区高血压患者建立专病档案、进行规范化管理并且使血压控制达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险.     

社区高血压、糖尿病患者管理效果及影响因素分析

目的了解社区高血压、糖尿病管理效果并进行影响因素分析。方法采用典型抽样方法,抽取杭州市社区管理高血压患者573人和糖尿病患者399人,调查管理对象疾病相关知识知晓率、行为改变情况、疾病控制率和对管理效果的评价。结果高血压和糖尿病的服药控制率分别为65．4％和26．7％,接受健康指导的管理对象行为发生改变,缺乏锻炼、文化程度、1月内随访、知晓慢性病相关危险因素与疾病控制效果有关（P〈0．05）。结论社区慢性病管理应以定期随访和行为干预为主要手段,对不同病种的管理应制定个性化的干预方案,可进一步探讨适当的随访频次。     

基于BCDS项目的社区卫生服务中心糖尿病患者门诊费用研究

背景　北京同仁医院在社区开展为期十年三个阶段糖尿病规范化管理,对患者进行规范化、连续性跟踪管理。患者接受长期管理后,实际产生的效果是否具有经济效益和社会效益,尚未开展实证性卫生经济学评估。目的　选取部分社区开展实地调研,了解在接受管理的社区中,糖尿病患者的社区各年度门诊费用情况（真实世界数据）。方法　根据项目实际情况,干预项目前两个阶段的社区中,对其中9个社区参加项目的患者随机抽取30%的人员,自2016年11月起对其开展为期10个月的卫生经济学费用现场调查,分别调取入组患者2012、2014、2016年在社区卫生服务中心门诊就诊时产生的药品、检查等费用数据,对各年份费用数据通过Kruskal-Wallis H检验和描述性研究,对费用结构及用药情况等开展描述性研究。结果　经消涨处理后,2012、2014、2016年人均门诊费用为10 312.9、10 885.6、11 733.5元。结构分析中糖尿病诊疗费用糖尿病防治相关用药的整体年消耗水平为4 690.4~5 251.9元,约占年人均费用水平的44.76%~45.48%,其他费用和中药费用两者占据了近半数（47.31%~48.34%）。结论　本干预模式下患者的用药情况和年度费用水平整体处于平稳状态,间接说明接受干预管理的糖尿病患者病况整体相对稳定;费用结构存在部分不合理,其他费用和中药费用两者的占比和增速存在一定的问题。建议建立主要慢性病病种的结构性精细化支付标准。在门诊慢性病支付方面,设立和控制辅助性用药的占比,并进一步分析辅助性中成药支出和其他支出的内涵,重新制定其相对合理的可支出占比。     

老年高血压合并糖尿病实施社区规范管理效果分析

目的:通过对在社区卫生服务站问诊的老年高血压合并糖尿病患者的健康状况进行调查与分析,考察社区管理的实际意义。方法:采用分层抽样方法从社区内抽取60例老年高血压合并糖尿病患者,分为治疗组和对照组,治疗组主要采取药物治疗及健康教育的方式进行干预,对照组同期进行相关指标的检查和记录。随访3个月,比较老年高血压合并糖尿病患者干预前、后血压、血糖的变化。结果:应用社区管理方案进行干预的治疗组30例老年患者检查指标显示:与管理实施前比较,治疗组老年患者在不规则用药、缺少运动方面都有所改善,饮酒和高盐摄入这种不良生活习惯也得到有效地控制,与管理前及对照组比较均有明显差异(P<0.05);治疗组患者的血压、血糖得到有效控制,与管理前及对照组比较均有统计学差异(P<0.05)。结论:采取社区卫生服务站干预式综合治疗法能够有效提高社区内高血压合并糖尿病老年人对疾病的认识和正确对待,可以有效控制老年患者的血压和血糖,有利于其身体健康。     

老年高血压患者社区综合防治管理效果分析

采用整群分层随机抽样方法抽取社区老年高血压患者8 996例,使用建档管理、血压分层管理、个体化治疗以及健康教育等高血压综合防治手段进行管理3年.管理后患者血压知晓率、治疗率以及血压控制率均有明显提高,分别由68.30％、55.40％以及38.60％升高至98.90％、86.70％以及77.80％;收缩压、舒张压、体重指数、甘油三酯等高血压相关指标明显改善;超重肥胖、吸烟、饮酒者减少,规律运动者明显增多,均P＜0.05.提示以社区为基础的社区高血压综合防治能提高老年高血压患者的血压知晓率和治疗率,有效控制血压水平.     

山西某县医院高血压病人住院费用及影响因素分析

目的：：探讨某县医院高血压患者住院费用现状及其影响因素。方法：统计420例高血压患者住院费用的基本构成情况,并采用单因素方差分析或 t 检验和多因素线性回归对住院费用的影响因素进行分析。结果：420例高血压患者中,住院总费用为2260130元,其中最高为药品费用,占全部费用的67.79%;经单因素分析表明,住院费用与年龄、职业、住院天数、药占比之间存在关联,差异有统计学意义(P <0.05);多因素分析表明影响高血压患者住院费用的主要因素是年龄和住院天数。结论：在保证服务质量的前提下,高血压患者住院费用控制重点应为缩短住院天数,减少不合理的药物使用。     

三级医院-社区糖尿病管理模式的应用

目的探讨三级医院-社区糖尿病管理模式的应用效果。方法选定景德镇市梨树园社区、莲花山社区、太平巷社区、北路社区及赛跑坦社区5个社区,从中抽取100例2型糖尿病患者作为研究对象,并将其随机分为观察组和对照组,各50例,对照组进行常规的糖尿病临床治疗和管理,由社区医师对糖尿病患者进行疾病教育管理,观察组患者采用三级医院-社区糖尿病管理模式,监测FPG、2 hPG、HbA1C等指标,进行健康教育跟踪及随访,建立社区糖尿病患者电子信息数据库,3个月后再次检测两组患者的FPG、2 hPG、 HbA1C等指标。对比两组患者的FPG、2 hPG、 HbA1C水平以及治疗满意度。结果两组患者FPG、2 hPG、 HbA1C等指标比较,差异具有统计学意义(P0.05)。观察组患者的满意度92.0%(46/50)显著高于对照组76.0%(38/50)(P0.05)。结论采用三级医院-社区糖尿病管理模式糖尿病患者在代谢指标方面,效果明显好于采用常规的糖尿病临床治疗和管理的患者,因此在信息化技术手段的支持下,进行三级医院-社区糖尿病管理模式的推广探索具有一定的应用价值。     

借鉴英美标准的“两病”健康管理质量指标的应用可行性研究

背景　循证、优质、适宜临床的高水平卫生服务是实现改善人民健康和患者就医体验、提高卫生服务效率等改革目标的重要推手之一。随着家庭医生签约服务的推行，监测慢性病患者家庭医生签约服务的质量越来越重要。虽然国际上有多种慢性病管理规范及指标体系，但我国家庭医生签约服务的规范及监测指标仍然缺乏。目的　借鉴英、美标准构建高血压和糖尿病（简称“两病”）健康管理在基层医疗卫生服务中的质量指标，并评价其在成都市武侯区的应用可行性。方法　基于英国国家医疗服务体系的质量与效果框架（NHS-QOF）、美国国家质量保证委员会的以患者为中心的家庭式医疗模式（NCQA-PCMH）、中国基公服规范中的相关内容，构建“两病”健康管理质量指标体系初稿。于2018年12月至2019年6月采用德尔菲法邀请26例专家开展两轮函询，形成指标体系终稿。将形成共识的指标体系应用于武侯区居民健康档案中心，根据指标定义提取相关人群数据，分析在直接形成监测数据的应用过程中的问题和障碍，以及指标体系对家庭医生签约服务团队服务质量的影响。结果　高血压两轮专家咨询表回收率分别为100.0%（14/14）和87.5%（7/8），两轮咨询专家的权威系数为0.772和0.838；糖尿病两轮专家咨询表回收率分别为100.0%（16/16）和87.5%（7/8），两轮咨询专家的权威系数为0.781和0.848。针对高血压的两轮专家咨询的肯德尔协调系数分别为0.609（χ2=87.039，P<0.001）和0.298（χ2=37.522，P<0.001），针对糖尿病的分别为0.513（χ2=69.312，P<0.001）和0.688（χ2=48.181，P<0.001）。最终构建了“两病”6个一级指标、25个二级指标的慢性病患者家庭医生签约服务质量监测指标。在提取数据过程中，13个指标可直接提取，但血压值因无法直接从血压检测设备上提取，其监测真实性需要进一步验证；12个指标不可直接提取，其中5个可通过改造信息系统提取，7个需通过其他调查手段获得。监测指标在武侯区的验证运用结果显示其提高了家庭医生慢性病管理能力，使慢性病管理从过程管理向结果管理转变。结论　国内专家对“两病”患者的健康管理质量监测指标未存在明显的认知差异。在建立有居民健康档案中心的区域，大部分指标可直接抓取后用于监测、反馈和考核，指标体系应用效果明显。     

健康管理对社区2型糖尿病患者生活质量的效果评价

目的：通过健康管理研究社区2型糖尿病（DM）患者生活质最的影响。方法：采用调查问卷方式对19家社区健康服务中心182例DM患者DM知识、自我护理能力、DM代谢各种自控指标、生活满意度进行健康管理前后的评估，同时根据评估情况进行个性化健康管理。结果：健康管理前后患者的自我护理能力，DM知识知晓率及总评分，DM代谢自控指标、生活满意度均有明显提高（P＜0．01-0．001）。结论：健康管理的实施能有效改善被管理人员的整体健康状况和生活质量。     

原发性高血压患者服药依从性影响因素分析

目的: 调查影响原发性高血压患者服药依从性的相关因素,为开展健康教育提供依据。方法: 采用自行设计的高血压知识及服药依从性问卷,对2009年3~5月在蚌埠医学院第一附属医院诊治的120例原发性高血压患者进行调查。结果: 原发性高血压患者服药依从性平均分为2.15 ±0.47,服药依从性主要受职业、高血压分期、病程、知识影响(P<0.01),文化程度、医疗费用与服药依从性得分均无明显关系(P>0.05)。结论: 原发性高血压患者普遍存在着服药依从性差的问题,应加强患者及家属的知识教育,合理使用高血压药物,采取行为治疗措施,加强社区高血压的管理、监测和健康教育。     

医院/社区/患者一体化糖尿病管理模式探索

目的:探索医院/社区/患者一体化糖尿病管理模式的可行性。方法:对研究对象进行1年的医院/社区/患者一体化管理,比较管理前、后各观察指标变化情况,评估患者1年内治疗糖尿病和其相关疾病的总医疗费用和患者对卫生工作的信任度和满意度。结果:医院/社区/患者一体化管理前、后患者建档率均为100%,而通过建立有效的医院/社区/患者一体化糖尿病管理模式共发现了糖尿病患者597例,系统管理达到516例,是实施一体化管理前患者建档数的3倍左右,而一体化管理前管理率为73.5%,在实施一体化管理后管理率为86.4%,实施一体化管理后管理率明显高于管理前,在运用医院/社区/患者一体化糖尿病管理模式后患者的平均年医疗费用较前降低了1 330元左右,管理后治疗总费用明显低于管理实施前,运用医院/社区/患者一体化糖尿病管理模式前、后信任度和满意度也均较管理实施前高。结论:建立医院/社区/患者一体化糖尿病管理新模式,能达到优化医疗资源,降低医疗费用,且能提高患者的信任度、满意度。     

互联网+“两卡制”在社区慢性病管理中的应用

目的探讨互联网+“两卡制”对社区慢性病管理效果的影响。方法选取铜陵市阳光社区卫生服务中心参与2018年1月至2019年3月社区慢性病管理1 603位居民为研究对象,比较“两卡制”开展前后慢性病控制率、规范管理率、控制率。阳光社区卫生服务中心本级及下辖4所卫生服务站点医务人员参与“两卡制”满意度问卷调查。结果2019年第1季度与2018年第4季度相比,慢性病健康管理率有所上升,但差异无统计学意义（P>0.05）。2019年第1季度慢性病管理率、控制率较2018年第4季度相比明显下降:高血压规范管理率由67.78%下降至26.28%（χ2=479.97,P < 0.01）、控制率由90.39%下降至72.66%（χ2=143.40,P < 0.01）;糖尿病规范管理率由63.64%下降至26.05%（χ2=124.60,P < 0.01）、控制率由52.39%下降至39.74%（χ2=14.03,P < 0.01）。慢性病管理得分与总管理人数呈正相关:高血压患者管理得分与高血压患者管理人数正相关（r=0.992,P < 0.01）;糖尿病患者管理得分与糖尿病患者管理人数正相关（r=0.881,P < 0.05）。慢性病管理得分与规范管理率或规范管理人数均不存在相关性（P>0.05）。基层医务工作人员对“两卡制”不满意率为73.47%。对“两卡制”最满意的是求真务实,对两卡制最不满意的是手机、平板应用程序操作繁琐以及工分制。结论“两卡制”的实施具有里程碑式的意义,改变了基层慢性病档案管理造假的现象,为将来公共卫生管理提供了真实依据。“两卡制”对医疗服务质量的持续改进效果以及能否增强基层医疗服务实力仍需进一步观察和评价。