提高护士书写护理记录水平的方法和体会

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期问护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，     

规范护理记录 提高护理质量

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一，包括一般护理记录单和危重护理记录单，是护士根据版嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。我院护理质控小组依据《四版病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》对病历进行质控，对存在的问题作了进一步规范，取得了良好的效果，现介绍如下：     

简化护理病历书写的方法与对策

目的简化护理病历书写,使护士有更多的时间护理病人。方法修改护理病历质控标准,实施护理电子病历,对健康教育采用表格方式打勾,重新设计表格式护理记录单,简化化验检查书写规定等。结果书写护理记录时间从每天2小时缩短到30-60分钟。结论通过简化护理病历书写措施,实施电子病历简化护士书写,护士把更多时间留给病人,提高了护理质量。     

护理文件记录的问题及对策

护理文件记录是反映护理工作质量和护理人员工作态度、专业水平的重要标志之一[1].护理文件是病历的重要组成部分,是对入院患者护理过程的原始记录,主要由体温表、医嘱单、特护记录、重症监护记录、一般护理记录单和手术护理记录单组成[2].<医疗事故处理条例>将护理记录确定为护患双方举证的依据,为了适应举证倒置的新形势,重庆市职业病防治院的护理文件记录按照北京市医疗机构护理文件书写指导意见的护理文件书写原则标准执行.重庆市职业病防治院通过质控发现,护理文件记录存在一系列问题,针对这些问题采取了一些措施,取得了良好的效果,现介绍如下.     

护理文书书写质控实践与体会

目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策。方法通过随机抽查我院2010年8月～2011年5月住院、出院、已归档的300份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施。结果护理文书书写缺陷由活动前的29.25件/周减少到18.25件/周,通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进。结论护理文书书写质量高低与护士的整体素质高低、责任心大小、法律意识高低、质控力度大小有直接关系。     

浅析护理文件常见问题及对策

目的:提高护理文件书写质量,促进规范化管理.方法:随机抽查480份护理文件,根据河北省卫生厅制定的<河北省病历书写规范>标准,对480份护理文件的书写质量进行评价.结果:护理记录单是护理文件书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理文件存在缺陷较多.结论:加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理文件书写质量.     

350份护理电子病历存在的问题及对策

抽查作者所在医院350份护理电子病历,按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单（93．7％）,最高是人院评估单（96．6％）。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象,未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平,强化电子病历应用程序和输入法培训,加强电子病历监督,以提高护理电子病历书写质量。     

护士质控小组对护理终末质量影响的分析

目的：比较成立护士质控小组前后护理终末质量检查成绩。方法：采用卡方检验及百分率法对2008年上半年与2009上半年住院患者满意度、护理终末质量、护理病历书写合格率进行比较。结果：住院患者对护理工作满意度、护理病历书写合格率、终末质量检查综合评分差别有统计学意义,满意率由90.2%上升到97.7%,护理病历书写合格率由85%上升到94.54%,月终末质量由87.56分上升到90.36分。结论：护士质控小组能有效提高住院患者对护理工作满意度、护理病历合格率、能有效提高护理终末质量检查综合评分。     

四级质控法在护理病历质量管理中应用研究

目的：探讨四级质控法应用于义乌市中心医院护理病历质量管理中的效果及应用价值。方法：抽取该院实施四级质控法前后各200份护理病历,观察应用四级质控法在护理病历质量管理中的效果。结果：实施四级质控法后护理病历质量明显提升,在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面发生的缺陷均少于实施四级质控法前,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。实施四级质控法后病历评分高于对照组,护士病历书写考核评分高于对照组,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：实施四级质控法应用在护理病理质量管理中可以提高护理病历质量,减少护理文书书写不规范所引发的医疗纠纷,同时可以提高护士病历书写水平,是临床护理文书质量实施持续改进有效的方法。     

护理文件书写质量分析与对策

目前,护理文件书写质量存在诸多缺陷。本文对其原因进行分析,主要是因为：（1）护士素质参差不齐;（2）缺乏专科知识;（3）不熟悉护理程序;（4）法律意识不强;（5）护理人员缺编。针对以上问题,提出管理对策,措施。书写记录是一个长期学习积累的过程,发挥专业护士及质控护士的作用,进行指导、帮助,提高书写质量。提高护士的素质,是保证护理文件书写质量的关键。护士长要加大对护理文件书写的管理力度,通过质控组织的检查,确保质量,让每一份出科的护理文件均达标,保障医疗护理安全,减少医疗纠纷。     

护理病历中存在的问题及对策

护理记录是护士对病人的生理、心理动态变化和实施护理措施后的效果，用医学术语加以整理和记录（1）。在法律、法规不断完善，全民法律意识不断提高的情况下，如发生医疗纠纷或事故，病历是医患双方举证的依据，护理病历是病历的重要组成部分，因此在护理的内容上既要体现病情变化，观察及指导康复，体现护理措施的连续性和护理效果，同时也要体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等     

护理文书环节质量控制的探讨

目的通过护理文书环节质量检查提高护理文书书写质量。方法由质控处、护理部组织专职护理组长进行护理病案质量随机抽查,每月平均抽查病历200份,对发现的质量问题,在护士长例会上进行反馈,评出前3名及后3名,并按规定给予相应奖励或处分。结果书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度提高。结论注重环节质量控制,加强护理人员法律意识和业务技能培训,制定相应的奖罚制度并健全病历书写管理制度是提高护理文书书写质量的重要措施。     

护理文件书写质量分析与对策（综述）

目前,护理文件书写质量存在诸多缺陷。本文对其原因进行了分析,主要是（1）护士素质参差不齐;（2）缺乏专科知识;（3）不熟悉护理程序;（4）法律意识不强;（5）招聘护士多;（6）护理人员缺编。针对以上问题,提出管理对策,措施。书写记录是一个长期学习积累的过程,发挥专业护士及质控护士的作用,进行指导、帮助,提高书写质量。提高护士的素质,是保证护理文件书写质量的关键。护士长要加大对护理文件书写的管理力度,通过质控组织的检查,确保质量,让每一份出科的护理文件均达标,保障医疗护理安全,减少医疗纠纷。     

持续改进护理文书书写质量控制管理方法的体会

目的：提高护理文件书写质量控制效力,使护理文件书写质量持续改进与提高。方法：规范护理管理,加大对护理人员的培训力度;加强护理文件书写质控环节的管理;不断完善系统的病历质控管理组织。结果：提高了护理人员对护理文件书写重要性的认识,重视护理文件环节、终末质量控制,使护理文件书写质量得到了持续改进和提高。结论：持续改进护理文件书写质控管理方法,能提高护理文书书写质量控制效力,确保护理文件书写质量持续改进和提高。     

四级质控法在护理病历质量管理中的应用

目的：探索一种提高护理病历质量管理的有效方法。方法：采用护士-责任组长-护士长-护理部四级病历质控法进行质控。并随机抽取采用四级质控法前后两组病历进行对照分析。结果：对两组病历书写基本要求、体温单、医嘱单、人院护理评估单、病情护理记录单等5项内容中存在的缺陷进行比较，经过t检验，P值均〈0．05，观察组缺陷明显少于对照组。结论：四级质控法是全面质量管理在病历管理中的具体应用，是对病历质量实行持续质量改进的有效方法，值得推广应用。     

开展护理记录质量评比 规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外，体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单），均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中，医疗病案记录是重要的法律依据，而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分，是患者有权利复印的客观病历资料^[2]，其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写，提高护理记录书写质量，科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比，以提高护理记录书写质量。     

介入科整体护理表格及护士书写常见问题分析及对策

目的探析肿瘤微创介入科护士书写整体护理表格的常见问题及影响因素,制定改进护理文件书写的对策。方法对我院2012年9月—2014年5月肿瘤微创介入科的护理文件1536份进行质控检查对其中存在问题的230份进行分析、统计及调查,分析书写护理文件的常见质量问题,并制定相应整改措施。结果护理文件230份中,常见问题为体温单画错及漏项,护理记录单护士漏签字、有涂改及页码标错,健康教育记录单责任护士漏签名及空项,入院评估单有漏记和涂改。结论增强护理人员的法律意识、增强管理质量监控、简化护理文件的书写格式可提高书写护理文件的质量。进行责任护士自查、护理文件检查小组组长检查、护士长质控把关等三级自查,最后由护理部质控检查,分析书写护理文件的常见质量问题,并制定相应科学对策。     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

浅谈质控护士在临床护理工作中的作用

目的：总结质控护士通过全面的护理管理和监督对护理质量的影响。方法：结合科室具体情况安排1—2名质控护士检查基础护理、安全措施、健康教育、院内感染以及医嘱落实情况,然后进行综合分析,并提出改进措施。结果：通过质控护士的督促,能快速提高低年资护士的综合素质,增强质量管理意识,全面提高护理质量。结论：质控护士的有效管理和持续干预,确保了护理安全,提高了护理质量,提升了患者满意度。     

现场控制在护理病历评价中的应用

护理病历是责任制护理的重要组成部分,是责任护士运用护理程序对住院病人进行护理全过程的记载,是住院病人病情变化、发展、身体康复和心理反映的客观记录。一份好的病历不仅反映外在的质量,而且还要有好的内在质量,它可以直接反映了护理工作质量和护士的业务水平。因此,护理病历的质量评价是护理质量管理的重要环节,也是推动护理工作TQC的基