1530份病案质量分析

目的对1530份出院病案书写质量进行分析,并提出相应对策。方法查找病案书写质量主要缺陷。结果发现存在问题主要是项目填写不全的较多,未按照病历书写规范书写记录;拷贝错误等。结论加强医师基础训练,提高医务人员对病案的重视的意识,加强责任心和落实三级病案质控等,保证病案书写质量。     

湖南省某三甲医院5667份出院病案质量分析

目的 通过评价出院病历书写质量,以期提高医院病历书写质量,助力DRGs付费和三级公立医院绩效考核。方法 通过分层随机抽样的方法抽取湖南省某三甲医院所有住院医师2021年1月1日-2021年12月31日期间每月2份出院病案,共计抽取5667份。参照《住院病历质量评分标准(2019年试行稿)》进行质控,描述病历书写缺陷,通过卡方检验、Logistic回归分析导致病案缺陷的相关因素。结果 5667份终末病案中合格率为96.61%。不合格病案缺陷分布按构成比排前3位的依次是：日常病程记录记录缺陷占64.58%;出院或死亡记录缺陷占52.60%;入院记录中主诉、现病史、既往史描述错误占48.44%。单因素分析显示：病案不合格率在医师性别和患者住院天数、是否转科、离院方式等因素的不同组别之间对病案不合格率影响差异有统计学意义,P<0.05;医师职称、病案分型、科室分布、有无手术/介入比较,差异无统计学意义,P>0.05。Logistic回归分析显示：男性医师病历书写质量不合格率高于女医师,OR=1.910,P<0.05;住院天数≥10天的出院患者病案不合格率高于住院天数<1...     

2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策

目的探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法回顾性分析2007年某医院产科出院病案2303份病程记录书写质量,并对缺陷进行统计剖析。结果检查病案中共有1417份病程记录存在缺陷,占病案数的61．5％,共1527项。结论加强住院医师病历书写的培训,举行专题讲座,提高医务人员法律意识是保证病历书写质量的对策之一。     

提高医学生书写病程记录能力的实践

一、问题的引出病程记录（下称记录）是病案的重要组成部分。医学生书写记录的优劣是判断其临床能力的重要依据之一。记录也是医务人员总结经验，提高医疗水平，进行教学、科研不可缺少的重要资料。其书写格式及内容有许多不同于病历的地方，如应写出病情变化，反映上级医生查房的意见，并对重要诊断及治疗的更改加以分析等。以往我校医学生在学《诊断学》及见习阶段，只学习写完整病历，没有学写记录（包括交、接班记录）。为了探究提高学生书写记录能力的教学方法和效果，我们对学生的书写记录进行了系统的教学指导，并对教学前后的记录质…     

560份精神科终末病案缺陷分析及对策

目的探讨精神科病历书写中存在的主要缺陷,分析原因,提出对策,加强病案质量管理,减少医疗纠纷。方法按照《住院病案质量评分标准》,对2013年11月-2014年11月560份出院病案进行终末质量控制,并对缺陷项目进行统计。结果终末病案质控中发现精神科病案存在不同程度的缺陷,以病程记录缺陷最多,占40.9%。结论加强相关法律法规的培训,规范病案书写质量管理,加强基础质量及环节质量管理,完善奖惩制度实施绩效考核是有效避免或降低医疗风险的关键。     

1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略

目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析。结果共发现缺陷首次疗程记录995份,占73．3％,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46．2％,诊疗计划不具体占44．5％。结论提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义。     

病案书写质量对疾病编码的影响

目的探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响。方法总结分析病案书写质量缺陷造成疾病编码错误的原因,提出有效改正措施。结果病案首页疾病诊断名称书写不统一、不标准,病史内容和体格检查书写不准确,病程记录、手术记录、医嘱内容不完整,根本死亡原因选择错误或不填写,特殊检查操作名称填写不全,辅助检查报告单不归入病案等是导致疾病编码和手术操作编码错漏的重要因素。加强病历书写人员的培训,提高病案质量检查人员和编码人员的自身素质,加强ICD-10及ICD-9-CM-3知识的学习,争取计算机软件的支持是提高编码质量的有效措施。结论病案书写质量是疾病准确编码的基础,疾病编码是病案质量的表现。     

死亡病案质量监控与缺陷分析

目的:通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法:选用2011年死亡病案494份,回顾性分析出现缺陷的项目和原因。结果:影响死亡病案书写质量的主要项目包括漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时。缺陷项目主要在病案首页填写、入院记录、首次病程记录、病程记录、护理文书等方面,其中,病程记录缺陷项目主要以反映死亡病案的抢救记录、死亡记录、死亡原因书写缺陷为主。结论:严格监控影响死亡病历书写质量的主要原因,努力提高死亡病案的书写质量。     

病案环节质控方法的探讨

病案内涵质量的监控方法: 一、制订统一规范可操作性强的病案质量控制评价标准.针对目前存在的问题,以《广东省病历书写规范》为依据,重新订出适合本院临床运行病历的评分标准.对具体的评审指标进行量化,重点强调病案的内涵质量.对重点项目如诊疗计划,病程记录的及时性,对检查结果的分析判断,处理措施,疗效观察,以及上级医师查房记录,通过加大分值给予体现.经常征求有关检查评审专家的意见,不断完善和修订评分标准,使其更加具体化和规范化.     

医院归档病历质量分析与对策

目的:对医院归档病历进行质量分析,针对存在的主要缺陷,提出适宜对策,以利于提高病案质量,防范医疗纠纷。方法:按10%的比例随机抽取2011年4月～2011年9月份归档病历1 415份,按照《广东省病历书写与管理规范》要求进行缺陷统计。结果:1 415份抽查病历中,甲级病历1 347份(95.19%),乙级病历68份(4.81%),无丙级病历,手术与非手术科之间甲级病案率差异无统计学意义(P>0.05)。缺陷统计总次数2 124次,是抽查病历的1.5倍。缺陷率位居前三位的项目分别为病程记录无内涵(21.63%)、入院记录中诊断缺陷(21.27%)和上级医师查房记录缺陷(15.34%)。结论:医院归档病历甲级病案率较高,但出现缺陷次数较多。今后应加大病案质控力度,及时发现问题及时反馈,减少病历缺陷次数,提高病案质量,避免医疗纠纷的发生。     

浅析病案中医务人员的医疗告知义务

履行医疗告知是法律赋予医务人员的法定义务。医务人员应充分尊重患者的权利,提高对医疗告知义务的认知,正确履行医疗告知义务。在履行医疗告知义务过程中,应注意告知时间、告知地点、告知主体、告知对象、告知内容、告知方式、告知语言等细节,并重视在病案中保留履行医疗告知义务的证据,对预防医疗纠纷与应对医疗诉讼将起到良好的作用。     

从医务人员对医学伦理的了解看医学伦理教育

通过对五所医院医务人员从伦理培训、对医院伦理委员会的认知、对临床伦理和临床研究中伦理的认知、对医学伦理培训的需求四方面进行现场调查,并对是否接受过伦理学课程培训对研究内容选择的差异进行分析,从而描述了医务人员对医学伦理认知的现状,提出医学伦理在临床实践和医疗科研中已有较大的影响,医学伦理委员会的工作需要进一步加强,医学伦理教育任重道远.     

病案管理中的医学伦理

病案管理是现代医疗质量管理的重要组成部分,医学伦理原则体现在病案管理的各个环节.病案管理要求各项病案管理操作满足符合患者利益、保护患者隐私权、尊重患者知情权及遵守法律等医学伦理要求.医学伦理贯穿于病案管理的始末,包括病案书写中的住院问诊、临床检查、诊疗计划、手术治疗、日常查房,病案归档中的纸质病案和电子病案的收集、整理、汇总和保存等,病案提供中的患者或第三方对病案资料的获取、临床或科研人员对病案资料的获取等方面.     

病历书写与医疗纠纷

强调病历书写的重要性,阐明了病历书写与医疗纠纷的关系,在医疗纠纷中的作用,以及如何规范病历书写,减少医疗纠纷的发生。     

病案书写质量控制

病案是医院医疗,教学,科研,管理的宝贵资料及重要的法律文书,病案书写质量决定其信息的可靠性及法律的严肃性.本文分析了病案书写中存在的质量问题及控制病案书写质量所采取的措施.     

新医学模式下的医学教育方向

生物医学模式向生物心理社会医学模式转化 ,对医学教育提出了新的要求。现有医学教育方法存在不足 ,与现代社会生活对医生的要求存在差距 ,需要进行改革 ,新的医学教育方法要能够使学生在未来成为优秀的医学人才     

医学客体与医学伦理问题的分类

根据马克思主义基本原理,医学伦理问题可以被划分为单客体伦理问题和双客体伦理问题,单客体伦理问题表现为非对抗形式和对抗形式;在双客体伦理问题中,医学实践的客体有一对,主要矛盾存在于两个客体之间。这种划分有助于我们把握具体伦理问题的症结和本质。     

医疗纠纷案例中的病案书写问题

病案作为医疗活动信息的主要载体,是医疗纠纷的重要法律证据,也是最具有法律效力的文本。文章从医院出现的医疗纠纷案例中查找病案书写错误、漏洞,尤其是在医院应诉过程中,因病案书写问题造成医院举证困难、甚至举证不能的病案书写问题进行分析总结,以提高病案书写质量,最终达到防范医疗纠纷的目的。     

刍议基层医疗卫生机构医疗纠纷的防范

文章首先分析评价《医疗事故处理条例》内容上的新特点 ,接着探讨了基层医疗卫生机构的特点与易发生医疗纠纷的薄弱环节 ,最后结合《条例》特点与基层医疗机构的医疗隐患之处 ,从制度与人的观念两方面提出基层医疗卫生机构的医疗纠纷防范建议。     

医学科学思维与医学道德思维比较研究

对医学工作者的医学科学思维和医学道德思维的内涵、相关的概念作了探讨,重点分析了医学科学思维和医学道德思维的指向与方式.比较了医学科学思维和医学道德思维方式的异同,认为它们在思维的指向、思维的动力基础、思维的表现特征、思维的发生时序方面均不相同;而在思维的来源、思维的发展基础、思维的作用目的上则是相同的.