关于如何正确统计危重病人抢救成功率的讨论

目的使临床医生明确有关抢救方面的概念，从而使统计人员正确统计危重病人抢救成功率。方法通过列举统计危重病人抢救成功率过程中发现的一些问题，提出几点相关的建议。结果临床医生应该依照各项规范条例认真负责的书写病案。结论我们统计出的危重病人抢救成功率将是真实、准确、科学的。     

建立死亡病案监控提高危重病人抢救质量

完整的病案是诊疗工作的全面记录和总结，可为临床医疗，教学，科研工作提供宝贵的资料和重要的依据，因此，病案质量控制是医疗质量控制的重要环节，死亡病案的质量控制，对于提高疑难，危重病人的抢救质量，提高诊断和治疗水平更有特殊的意义，作者通过对海军总医院１９９１年至１９９５年５７５份死亡病案的检查分析，提出对疑难，危重病例必须落实三级检诊制度，重视及时会诊，科间配合和全院协作，深入拟诊讨论，制定诊疗计划，     

影响病案质量因素的分析及对策

目前病案信息由单纯的为医疗、科研、教学服务 ,逐步地扩展到卫生经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面服务。病案信息质量管理既要管理好病案书写质量 ,又要及时提供准确的医疗质量反馈信息 ,要求医护人员必须按病案书写规范及时、真实、完整、准确、整洁地写好病案。一、影响病案质量的因素(一 )目前病案书写质量上存在的问题1 病案首页填写不完全 ,诊断名称不标准 ,不按国际疾病分类要求填写 ,确诊日期及切口愈合情况不准确 ,危重病人抢救、损伤和中毒的外部原因漏填等其它项目空项现象 ,造成了统计指标不能如实反…     

病案终末质控存在的问题分析与对策

病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实而完整的病案不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度（如三级医师查房制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度、疑难病历讨论制度、查对制度、危重病人抢救制度）的执行落实情况；同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。为此，各级医院从等级医院评审后都将病案质量监控作为医疗质量管理的重要内容。但长期以来绝大部分医院在实施病案质量监控过程中，都是以终末质量监控为主，考核各级医务人员医疗文书书写质量的高低。而病案质控人员也是在病案室或质控科，耗尽精力去认真审查每份病历的规范性、及时性和其内涵质量，并将核查结果标明错误，及时填写漏、错项，及时反馈科室，要求按时修正。但对病案终末质控存在的严重问题，可能大多数的医院管理者和病案质量监控人员对此欠缺认真分析。本文结合自己在病案终末质控中发现的一些严重问题，与大家进行探讨、共商对策。     

对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析

表2相关法律知识来源及希望获取法律知识的途径(n=108)危重患者护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分,是对危重病人治疗、抢救过程及护理的原始记录,是具有法律效应的重要文件。危重患者护理记录书写内容是否准确、及时、客观、真实,直接影响到医师观察诊疗效果、调整抢救及治疗方案,同时也是衡量护理质量高低的标志。规范书写危重患者护理记录不仅可为诊疗和护理提供客观依据,而且可减少或避免医疗护理纠纷的发生。本文是在《医疗事故处理条例》颁布后就护理人员对危重患者护理记录相关法律问题的认识程度,以及在护理记录中存在的问…     

PDCA循环控制理论为中心的住院病案首页质量管理效果研究

目的 了解PDCA循环质量控制理论在住院病案首页质量控制中的应用效果。方法 随机选取2022年1—10月采用PDCA循环质量控制法整理的住院病案首页240份为观察组,同时抽取2021年1—12月未采用PDCA循环质量控制法整理的住院病案首页240份为对照组,对比两组的住院病案首页质量。结果 观察组住院病案首页中有无过敏药物、血型、临床路径、是否疑难、是否危重等项的缺失率、病案书写不规范率、填写不规范率均显著低于对照组;手术编码准确率、疾病编码准确率显著高于对照组,组间比较差异有统计学意义（P <0.05）。结论 应用PDCA循环理论进行住院病案首页质量控制,可有效降低住院病案首页的缺陷率,提高病案首页资料完整率,提升住院病案首页管理满意度。     

落实病案质量责任制 更好地执行《病历书写规范》

最近江苏省卫生厅正式出版发行了修订后的《病历书写规范》(以下简称《规范》),对病历书写和病历管理提出了新的要求。当前病历质量缺乏一种理想的控制手段,落实病案质量责任制是贯彻《规范》的重要保证,也是提高病历内涵质量的有效方法,它可以使医务人员和医院管理者对病历质量做到职责分明,责任到人,不断强化责任意识。1.落实病案质量责任制的必要性1.1病历质量亟待改观的需要当前,相当医院病历没有按照《规范》要求书写和完善,存在诸如首页填写不完整,病史叙述过简,体检疏漏,诊断不确切,病程录不能反映三级医师查房水平,危重疑难病例无会…     

1000份出院病案中护理文献部分终末控制情况分析

出院病案护理文献部分包括:体温单、医嘱单、护理计划单、特别护理记录单、责任制护理病案,是临床护理实践的重要案卷。它记录了病员住院期间的病情、治疗、护理、抢救等情况,为医生诊断、治疗疾病及研究疾病的发展,提供了可靠的依据。因此,护理文献书写质量,不仅直接影响整个出院病案的质量,也与医院质量密切相关。     

抓住医院管理年活动机遇全面提升医疗服务水平

健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度．包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。强化“三基”、“三严”训练，加强急诊应急能力建设，提高急危重症患者抢救成功率。此外，还要切实做好规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作。     

1828例外伤病案书写缺陷分析与对策

通过对１８２８例外伤病案的调查，指出外伤病案书写中存在的常见缺陷，缺陷形成的原因及应注意的问题和意义，提出强化外伤病案质量的首要问题是加强“三基”教育，提高法制意识，同时规范外伤病案书写标准，完善质量控制体系，设立外伤抢救中心，对外伤病人实行“一条龙”服务。     

产科ICD-10疑难编码处理方法研究

目的探讨产科ICD-10疑难编码的原因,提出解决的对策,从而提高ICD编码的准确性。方法收集我院2008--2011年产科出院病人病案首页中的疑难编码,并对其成因进行分析研究,提出处理方法和技巧。结果4年间共收集疑难编码3281例,由并发症复杂造成编码困难1210例,受产程、时间及母子关系影响的疑难编码1040例,临床医师书写诊断不规范造成编码困难的765例,临床诊断与ICD不一致的疑难编码90例,其他原因造成编码困难的176例。结论认真细致阅读病案,分析研究疑难编码的原因,了解疾病的病因、病理以及疾病发展,善于与临床医生沟通,掌握ICD．10疾病分类基本原则,采用科学的编码方法和技巧,是提高编码准确性的关键。     

疾病诊断书写与国际疾病分类

该文通过总结病案首页中出现的不规范疾病名称,分析疾病诊断书写与国际疾病分类的关系,使临床医师重视出院病案疾病诊断书写,正确应用国际疾病分类（ICD-10）,提高疾病分类的准确性,发挥病案的应用价值,为临床路径、卫生统计、医疗保险付款等资料的检索提供更为准确数据.     

1381例死亡患者主要诊断填写不规范分析

在病案管理中,临床医师对病案首页相关信息规范填写是做好疾病索引和疾病分类统计的关键。本文通过对东北地区20余家医院1381例以体征、症状和不明确情况进行死亡原因填写的患者进行统计分析,发现病案中死因（主要诊断）的规范填写还存在诸多问题。本文针对存在的问题,按照国际疾病分类（ ICD-10）的要求,对如何正确书写进行了详细介绍,为临床医师正确选择死亡原因提供参考。     

抢救成功率不达标的住院病案调查

住院过程中病情突变及发生意外事件的急危重或濒临死亡的患者均须进行抢救 ,无论抢救成功与失败 ,都应在病案首页相应栏目中明确记录抢救次数及成功次数 ,并在病程记录中详细书写抢救记录。但在实际工作中 ,部分科室不能按照文件规定进行填写 ,致使医院抢救成功率达不到三甲医院所规定的标准。笔者对我院 1999年抢救成功率仅为83 1%的原因进行了研究 ,现报告如下 :一、资料来源和检查标准从 1999年 1月 1日～ 1999年 12月 30日 2 6 5 90份出院病案中 ,随机检查 5 6 76份。具有抢救指征有 16 6例 ,占出院病案的 2 93%。内科占 5 2 41% ;外…     

心外科医院感染病案书写缺陷与防范

目的了解医院感染病案的质量现状,探讨提高医院感染病案质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三甲医院心外科2003~2008年医院感染病案。结果医院感染病案普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是术前总结(86.8%)、术前讨论(71.7%)和首页诊断(52.8%)。结论从病历形成前、病历形成过程中对医院感染病历书写进行干预,可以切实提高医院感染病案书写质量,为医院感染的管理提供完善的原始资料,促进医院感染的管理。     

病案书写名称应统一

病案书写名称应统一冯正中病案记录过程中，涉及多种名称，如住院病历、入院病历等，同一内容，在各医院中又有多种异名。如入院诊断有：初步意见、意见、印象、印象诊断、拟诊、初步诊断等写法。过去在教科书及各省卫生厅编写的病历书写规范中，都没有对病案书写名称作出...     

诊断符合情况的选择探讨

病案是医院进行医疗统计、疾病分类的基础,是疾病治疗及预防、临床医学科研的宝贵原始资料.病案首页填写是否准确规范,直接影响到每位病人、科室、整个医院的工作效率,影响医院管理的可信度指标的准确性、完整性和连续性.规范出院诊断的填写,填写好主要诊断不仅关系到病案的书写质量,更关系到今后医院进行计算机管理、医疗统计数据的正确性.     

病案书写质量对疾病编码正确性的影响研究

目的进一步研究并分析病案书写质量对医院疾病编码正确性的影响。方法对2014年7月-2015年10月因病案书写质量问题而导致患者疾病编码错误的200份案例进行回顾研究,并针对病案书写质量缺陷问题提出整改意见。结果造成疾病编码有失正确性的病案书写质量原因主要有,病案首页疾病诊断名称不统一、参差不齐,患者手术记录、医嘱内容缺失或不准确,体检检查书写内容同患者病史内容不一,未填写根本死亡原因或是对死亡原因选择错误,患者特殊检查操作填写不完整以及辅检报告单未归入档案以及书写人员职称不同等,上述主要病案书写质量问题不仅导致患者疾病编码的错误,而且严重影响了患者的手术操作与诊治,为患者带来了极大的威胁。结论患者病案的书写质量是决定其疾病编码正确性的根本,对患者的治疗有着极为重要的影响,而疾病编码的正确性则又反映着病案书写的质量好坏。二者关系密切,应予重视。     

复印病历4080例的统计分析

目的了解病人复印病历的情况及医院应采取的措施。方法分析4080例病历复印调查。结果复印病历的病人以外科、内科疾病为主，自费、医疗保险及公费次之。复印的目的主要用于后续治疗、保险机构调查、医疗费报销、法律取证和医疗纠纷等。结论医院应严格执行《病历书写基本规范》，做到病历书写及时、准确、完整，不断提高病历内涵质量。病案管理人员应加强学习，努力提高自身法律意识，增强主动服务意识致力开发病案信息资源及利用好病案资源，提高病案的社会使用价值。     

病案首页临床诊断书写中应注意的问题

病案首页集中了病案中的主要信息,是病案中最重要、最核心的部分,及时正确地书写其中的每一个栏目是病案质量的重要保证因素之一,是病案首页计算机管理、信息资源得到充分利用的关键。由于诊断栏是进行疾病分类编码和统计数据的基础,也是费用计算和医疗保险赔付的根据,故在书写时能否做到规范、准确、完整、真实极为重要。