护理病案中存在的问题及对策

病案是医疗服务最原始的信息资源,它能反映医疗科室乃至整个医疗技术水平与工作质量,是具有法律效力的重要的正式医疗文件。护理病案是病案的重要组成部分,是患者在住院期间护理过程的客观纪录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,也是维护护士和患者双方在护理工作中     

妇科肿瘤患者病案管理与随访

目的:探讨妇科肿瘤患者的病案管理措施及随访工作策略。方法:选择2016年12月至2017年12月本院病案室建档妇科肿瘤患者396例作为调查对象,对患者的病案进行创新与优化管理以及随访工作。结果:396例妇科肿瘤患者经过病案管理和随访指导,患者生活习惯有明显改进,健康状况处于一般以上的为84.60%(335/396)、定期复查为97.98%(388/396)、疾病知晓率为79.80%(316/396)。结论:病案是医院从事医疗、教学和科研活动不可缺少的基础数据,病案管理工的目的:是让潜在价值变为现实的价值,这样就需要病案管理者做好本职工作加强病案管理。     

病案质量管理中存在的问题及改进措施

在现代医院管理中,病案质量是医院管理的重要内容之一,病案质量是医疗服务质量的反映和医院医疗水平的体现。病案作为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据,强化病案质量管理是保证医护人员以及患者的合法权利不受侵犯的关键。当前,医院做好病案质量管理,     

病案首页书写质量存在的问题及改进措施

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,无论是统计报表,医院管理,还是病案检索都需要病案首页提供的信息,病案首页的正确填写对病案质量的影响是不可忽视。为提高医疗质量,更好的为患者和社会服务,医院应加强对病案首页质量监控,以便切实有效的进行病案管理。笔者对病案首页书写质量存在的问题及改进措施总结如下。     

病案复印中存在问题的探讨

我国2002—09-01开始实施的《医疗事故处理条例》中，第十条明确规定，患者有权复印或复制病历资料。这为患者复印病案资料提供了法律依据，同时也为医院加强管理提出了新挑战。病案是医院和医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一，是一份客观的法律文书。近年来，病案资料的复印越来越多，并出现了一系列问题，对此，科学地管理病案复印，是对患者知情权的尊重和体现，是发挥病案资料社会价值的重要环节，是对病案管理制度的进一步完善。在此，对近几年的病案资料复印中存在的问题进行探讨。     

病案首页质量缺陷对病案编目及统计的影响

病案首页是统计医疗工作质量的原始材料,对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。完整、正确、详细地填写病案首页关系到病案质量以及统计资料的准确性。病案首页中所有项目均应认真填写不得空缺。     

电子病案应用的安全问题与对策

电子病案（Electronic Medical Record,EMR）是将传统的纸张病案完全电子化,用电子设备储存、管理、传输和重现的患者医疗记录,EMR的应用提高了工作效率,在保证病案书写规范化和标准化的同时,提高了医疗质量。由于受技术、管理等方面的制约,电子病案应用中的安全问题不容忽视。     

病案首页管理

病案首页是对病案主要内容和重要信息的高度概括，是病案的信息窗口，无论是统计信息还是医院管理，都离不开病案首页提供的信息。病案首页资料的填写情况直接影响到患者资料的完整性、准确性和规范性，是决定病案质量的重要因素之一。因此，病案质量检查管理环节中，病案首页管理至关重要。     

对住院患者病案复印流程宣教时间和方法的探讨

目的 保证患者能够顺利复印病案。 方法 采用自行设计的调查问卷,调查患者最为满意的病案复印流程的宣教时间方法。 结果 299份有效问卷中,85人分别选择在患者入院时由病区护士进行病案复印流程的宣教和门诊自助系统查询,214人选择在患者出院前1~2d进行病案复印流程宣教。 结论 我科将病案复印流程及注意事项复制分发到临床科室,再由病区护士在患者出院前发给患者,提高了患者的满意度,和谐了护患关系。     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据.我院护理部自2004年7月,将护理病案正式纳入住院患者的病历中,提高了护士的观察能力和护理文件书写能力.我院护理病案的组成包括体温单、护理病案首页、一般护理记录单、危重褥疮护理记录单、介入治疗术观察表等均进入病历保存.护理病案首页在护理记录中发挥重要的作用,全院从2004年7月～2005年10月共书写护理病案首页3035份,现将护理病案首页的内容和应用做一简单的介绍.     

从案例看病案在医疗纠纷中的价值

病案是医务人员在医疗活动中直接形成的，它客观、完整、连续的反映了患者病情变化和诊治过程，是具有法律效力的法律文书，是处理医疗纠纷过稗中的重要依据。病案质量的优劣直接贯穿着医师诊疗的指导思想及护理工作的全过程，优质的病案可以防范医疗纠纷，劣质的病案可能引发医疗纠纷。     

病案复印工作中常见问题与对策

病案是指医务人员在医疗行为过程中客观记录和文字见证,是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料,是评价医疗质量的依据之一[1].2002-09-01我国开始实施的《医疗事故处理条例》第十条明确规定:“患者有权复印或复制病历资料”.这为患者复印病案资料提供了法律依据,同时也对医院的病案管理提出了新挑战.病案资料的复印率迅速上升,标志着病案复印由单纯保管型转向服务型,成为医院对外服务的一个重要窗口.     

HIV阳性住院病案资料的管理

住院病案是指医务人员在患者住院期间进行的问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动形成的文字、图表、影像等材料。一份完整的住院病案包括患者的个人身份资料、医护人员对病情的记录、医技人员的检查报告、临床科室介入检查和治疗报告等。住院病案资料的管理必须具有它的完整性、真实性及规范性。尤其对HIV阳性这种特殊住院病案的管理。     

某精神专科医院550份住院病案首页质量缺陷影响因素与措施

目的调查分析某精神专科医院住院病案首页质量缺陷及影响因素,依此制定合理措施。方法从该院2015年1月1日至2017年12月31日2644份出院病历中检出缺陷病案首页550份,采用《住院病案首页数据填写质量规范》(暂行)进行效果评价,分析常见质量缺陷及影响因素。结果550份病案首页填写缺陷前4位分别是个人基本信息(流浪精神障碍患者缺陷70%),诊疗信息缺陷中尸检记录(流浪精神障碍患者49%),签名与质控缺陷(流浪精神障碍患者42.60%),出院诊断及编码缺陷(普通精神障碍患者16%)。结论改善病案首页质量缺陷,需完善病案管理体系、规范病案书写,强化法律意识,提高数据质量。     

PDCA循环法在终末病案质控中的应用

目的:分析PDCA循环法在终末病案质控中的应用效果。方法:选取我院内科2015年4月~2016年4月收治的102例住院患者作为研究对象,随机分为对照组和观察组各51例。对照组采取传统的管理方法,即三级质控法;观察组实施PDCA循环法开展三级质控,从计划、执行、检查、处理4个阶段,全面加强对终末病案的质控。对比两组患者的护理满意度、终末病案质量完善率、患者投诉率和返修率。结果:观察组患者的护理满意度明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组患者终末病案质量完善率高于对照组,投诉率和返修率低于对照组(P<0.05)。结论:PDCA循环法在终末病案质控中的应用效果确切,可明显改善终末病案质控质量,对于提高护理满意度、降低医疗差错率均具有积极作用,值得临床推广使用。     

病案重点在于利用

目的突出病案的作用重点在于利用。方法通过病案在医院管理工作、教学工作、科研工作以及患者今后的利用等方面阐述病案的重要作用。结果病案应充分发挥其所具有的利用价值。结论充分体现出病案在医院及社会中的重要地位和＂双效益＂价值所在。     

我院病案管理现状及改进措施

我院病案管理人员主要是临床一线人员主要是护理改行而来，学历结构偏低，基本上在大专以下，没有进行规范的岗前专业教育，虽具有一定的医学知识，但缺乏病案管理知识和计算机知识．以致病案管理人员，只能起到保管员的作用，现代化病案管理技术开展的还不够，根据这些实际情况找出存在的问题．规范病案管理，对我院病案管理的现状分析如下。我院仍采用于工作的传统管理模式，即：病案回收后首先按登记出院患者的基本情况，建立姓名索引卡、编写疾病分类卡、装订病历、计算机录入病案首页。     

浅谈医院病案管理的重要性

新形势下在医院病案管理中,如何既能保证病案资料的严肃性、真实性和可靠性,又能建立一支高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键,特别是随着医保制度的改革和规范化管理,按病种付费将成为患者和医疗保险部门支付医疗费用的主要方式,对疾病分类则成为费用核算支付的重要依据,给疾病和手术分类编码的正确与否将会直接影响医院的经济利益和医保支付,这就对病案管理人员提出了更高的要求。     

归档病案复印中不安全因素分析及对策

随着人们社会福利、医疗保障的逐渐提高及用病案资料作为法律文件的增多,患者返回医院复印病案资料也大量增加.据我院复印归档病案不完全统计:2008年8～10月1 040人、2009年8～10月1 436人,比2008年多396人,增加38%,这也给医院病案复印的管理提出了警示.病案是医疗活动真实的历史记载,是法定的医学文件,是具有法律效力的材料,是各项法律诉讼的书证[1].在加强病案管理中,医院十分重视流程中归档病案的病历质量管理,但有忽略对归档病案复印中的细节管理,有时引发出纠纷、投诉.现将归档病案复印中不安全因素分析及对策报告如下.     

护理病案质量浅析与对策

随着医疗处理条例的颁发，病案质量的要求越来越重要，病案是患者在住院期间诊疗、护理工作的全面记录和总结，是医生和护士共同完成的原始资料，特别是护理资料都属于交付于患方等方面的证据，也是法律的依据，同样也反映了一个医院医疗、护理水平，也是临床教学科研的重要信息。护理文件与护理病案是护理工作及对患者诊治经过、效果等方面的重要资料。护理病案与护理文件书写质量是医院护理管理的重要内容，必须给予高度重视，现阶段我院的护理病案主要是：特别护理记录单、一般护理记录单、医嘱、医嘱执行单、手术护理记录单、体温单、化验粘贴单。笔者从本院2004年1～6月份内科系统6130份病案中抽出1500份病案，对护理质量进行了综合分析。