危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

危重病人护理文件书写的质量控制对策

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录.在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用.中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定:病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料.重症监护病房(ICU)的急危重病人,由于病情危重,复杂,多变,治疗护理工作繁重琐碎,从生活护理到心理护理、一般护理到特殊治疗、抢救记录,记录范围广,内容多,往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题.为了杜绝医疗护理差错,提高护理记录质量,预防护理纠纷,我院ICU自2005年以来护理文书第一责任人制度,同时进一步健全质控检查制度,有效地促进了护理文书质量的提高.笔者对2005年168份出院病历、2006年1～8月91份出院病历,在病案室病历检查中出现的护理书写问题进行了总结,具体存在的问题总结见表1、2.……     

如何提高护理记录单的书写质量

护理记录单的内容是指根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件^[1,2]，而在《医疗事故处理条件》中规定，一般护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。因此，护理记录单的书写质量好坏至关重要。     

护理文书规范化管理的实践与体会

2002年9月1日国务院令第351号《医疗事故处理条例》正式颁布实施后，病历书写质量有了法律、法规的保护，这有利于提高医院管理、医疗质量。因此。病历书写质量引起全国各级卫生行政部门和医疗机构的重视。江西省卫生厅根据条例精神出台了新的《医疗文书书写规范》实施细则。条例中将护理文书中的体温单、一般护理记录单、危重患者记录单、手术护理记录单列为病案中重要的组成部分，     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

1000份护理文件“五性”缺陷分析及干预措施

护理文件书写是涉及沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理文件是在对病人实施心身两方面护理过程中的完整记录[1]。《医疗事故处理条例》第十条规定:病人有权复印的病历资料中的体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等均属护理文件。病人在住院期间与院方一旦发生争议时,护理文件有重要的举证作用。必须从法律角度规范书写,遵循客观性、准确性、及时性、连续性、完整性、合法性、层次性,并与医疗文件同步的原则。1资料和方法1.1资料:随机抽取2003年1月～2003年12月护理病历100…     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载.继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)后,广西壮族自治区卫生厅医政处新编了<广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册(内部资料)>(以下简称<手册>).根据其<护理文件书写规范及要求>,我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单.为了解我院外科护士在使用新护理记录单后,手术后护理记录内容是否完整,本文对100份手术后护理记录内容进行了分析,现将结果报告如下.     

强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…     

肾内科护理文件常见缺陷原因分析与对策

目的统计我院肾内科住院患者护理文件的常见缺陷项目,分析其原因,提出整改措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写质量。方法参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及卫生部、国家中医药管理局颁布《中医病历书写规范》《江苏省中医院护理文件书写规范》的标准并结合专科特点制定护理文件查检表,对2016年1月至6月肾内科在院病历432份进行护理文件查检,包括医嘱单、入院评估单、护理记录单、体温单。结果共查290处缺陷,主要缺陷问题包括体温单漏项、护理记录患者病情及用药反馈不及时或无反馈;特殊检查、治疗、重要护理措施、健康教育无记录,入院评估单内容缺项等。结论不断总结护理文件书写存在的缺项,实行分层培训、强化护理交接班,保证患者病情动态观察与护理,完善质控管理流程、定期反馈,总结分析是提高护理文件质量的保证。     

妇科优质护理服务工作中表格式护理记录单的设计及应用

目的探讨表格式护理记录单在妇科优质护理服务病房中的运用。方法根据卫生部医政司《病历书写基本规范》和“优质护理服务示范工程”活动的要求,结合妇科患者的专科护理特点,自行设计并妇科表格式护理记录单并运用于临床。结果妇科表格式护理记录单提高了护理工作效率,增加了护患沟通的时间,降低了护士工作强度和压力,提高了患者满意度,减少了护患纠纷的发生,得到临床护士的广泛认可。结论妇科表格式护理记录的应用有利于深化优质护理服务内容,优化护理工作流程,体现专科护理特色。     

危重患者护理记录书写存在问题的改进与效果

目的探索提高危重患者护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2007年1月～12月280份出院病历中的危重患者护理记录进行审阅,根据发现问题,制定改进措施为：简化护理记录表格和书写内容,编写专科护理记录模板,定期举行书写规范及法律知识讲座,实行护理文件书写专家指导,四级质控管理体系和三级护理人员调配制度。2008年运用改进后的措施书写危重患者护理记录,将2008年与2007年危重患者护理记录缺陷进行比较。结果2008年危重患者护理记录书写缺陷与2007年比较差异有显著性意义泸〈0．05）。结论通过实施一系列的改进,危重患者护理记录的书写质量得到了明显的提高,未发生因书写不当导致的纠纷,保障了临床护理安全。     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

危重患者护理记录缺陷分析及管理对策

<正>危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护理文件的重要项目之一。新的医疗事故处理条例实施后,护理记录已成为举证的重要客观资料。因此,把好记录质量关,规范危重患者护理记录,意义重大。现对我院归档病历80份的危重患者护理记录单进行检查,对存在的问题进行原因分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。     

我院护理记录单中存在的问题与对策

我院从2005年3月始根据《山东省护理文书书写要求与格式》的通知精神,对每位住院病人书写护理记录单(包括一般患者护理记录单和危重患者护理记录单)。上半年的运行过程中发现记录中存在许多缺陷,通过采取一系列措施,记录     

表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

目的表格式一般护理记录单电子版的设计与应用,简化并规范临床护理记录书写,减轻临床护士书写护理文件的负担,体现＂以病人为中心＂的护理理念,做到把时间还给护士,把护士还给病人,提高临床护理质量和服务水平。方法在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下,将一般护理记录单设计成各专科表格式护理记录单,表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等,表头项目中的内容根据各专科的特点做成模板选择项放入下拉框,点击后进入相应的项目内。结论表格式一般护理记录单电子版设计科学,记录客观、简明、易懂、节时,医生查询方便,提高了书写质量。     

护理记录中存在的问题及对策

20 0 2年 8月 ,卫生部护理中心在《医疗事故处理条例》学习班中 ,对规范护理文书书写进行了专题讲座 ,特别讲解了护理记录在法律举证中的重要性 ,将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理记录只是针对危重和抢救病人 ,它只涉及少数患者。而新增的一般患者护理纪录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。其对象是除危重和抢救以外所有的一般住院病人。危重患者护理记录多年来长期应用于临床 ,每个护理人员都熟知它的重要性及书写方法 ,而一般患者护理记录是针对《医疗事故处理条例》中的反举证…     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...