婴儿法洛四联症体外循环管理探讨

目的 探讨婴儿法洛四联症体外循环(CPB)管理方法。方法 回顾我院自1997年7月开展婴儿法洛四联症心脏手术至2001年9月共28例的CPB情况,包括血液稀释、灌注方式、心脑肺保护等。结果 CPB时间50～406min,平均(112±66)min,主动脉阻断时间31～94min,平均(55±16)min。主动脉开放后28例心脏均自动复跳,自动复跳率100％。26例在多巴胺、肾上腺素支持下撤离CPB,2例经长时间辅助不能脱离CPB。12例采用深低温低流量CPB。CPB中尿量0～450mL,平均(69±25)mL。7例采用超滤的患儿超出液体120～500mL,平均(247±105)mL。停机及术毕HCT分别为0.27和0.33。术后主要并发症为低心排综合征(9)、神经系统损伤(5)、呼衰(3)。结论 婴儿TOF手术的CPB管理是手术成功的一个重要的方面,我们认为:应采用适中的血液稀释和胶体液预充、选择与外科手术相配合的灌注方式、注重术中心脑肺保护。     

法洛四联症根治术后早期并发症的临床分析与处理

目的:总结法洛四联症(tetralogy of Fallot,TOF)患儿根治术后早期处理经验,以降低TOF根治术后早期并发症的发生率及病死率。方法:回顾性分析2012年1月至12月完成的TOF根治术188例,将其分为并发症组31例,非并发症组157例。对比两组患儿年龄、体质量,术前血色素、血氧饱和度、McGoon比值,术中体外循环时间、主动脉阻断时间,术后呼吸机辅助时间、体质量监护室停留时间,正性肌力药物评分以及术后右心室流出道压力差。结果:并发症组术前McGoon比值(1.54±0.21)vs.(2.01±0.42),体外循环时间(112.54±33.32)vs.(97.03±26.1)min、主动脉阻断时间(65.38±15.41)vs.(61.87±15.38)min,呼吸机辅助时间(85.64±35.38)vs.(44.62±21.84)h、监护室停留时间5.0(2.0,7.0)vs.3.0(1.0,5.0)d,正性肌力药物评分(18.21±6.27)vs.(10.16±3.18)与非并发症组比较差异有统计学意义(P0.05)。术后右心室流出道压力差21.5(12.3,33.8)vs.24.0(17.0,32.0)mmHg(1mmHg=0.133kPa),并发症组与非并发症组比较差异无统计学意义。并发症包括低心排出量综合征(低心排)9例,渗漏综合征12例,心律失常5例,灌注肺损伤2例,感染5例。其中死亡5例(病死率2.66%)。结论:严格把握手术适应证,缩短体外循环时间,术后合理应用正性肌力药物,积极腹膜透析是预防和控制TOF根治术后低心排和渗漏综合征的有效方法。呼吸机辅助通气呼气末正压治疗及高频振荡呼吸机治疗可以控制大多数灌注肺,必要时可介入封堵侧枝。     

37例心脏移植的体外循环管理经验

目的:总结37例原位心脏移植体外循环管理经验。方法:37名患者进行了同种异体心脏移植手术,术前心脏超声检查EF值平均(24.52±4.79)%;采用中度低温、轻中度血液稀释、中高流量体外循环灌注。术中监测血气和电解质,常规使用超滤技术和白蛋白。供心保护采用HTK心肌保护液,经主动脉根部灌注冷HTK心脏停搏液,快速取下心脏,并放置于冷HTK液中低温保存。结果:供心热缺血时间(7.7±1.7)min,冷缺血时间(194.52±121.57)min,体外循环时间(110.87±29.83)min。主动脉阻断时间为(47.83±8.91)min,平均动脉压55～85mmHg。37例患者均顺利脱离体外循环机。结论:良好的供心保护,体外循环过程中保持平均动脉压在60～80mmHg及晶胶比在0.45～0.60,血气和电解质的动态监测以及超滤和白蛋白的应用是心脏移植体外循环管理的关键。     

Stanford A型主动脉夹层手术中的体外循环管理

目的:总结我院165例Stanford A型主动脉夹层手术体外循环管理经验。方法:收集165例Stan-ford A型主动脉夹层患者,实施Wheat、David、Bentall及全弓置换和支架象鼻术等术式。根据术式分别采用常规中低温体外循环,深低温停循环(DHCA)加选择性顺行性脑灌注(SACP)等体外循环灌注方法。其中,主动脉全弓置换术均行右锁骨下动脉与右心房插管建立体外循环,在DHCA加SACP下完成主动脉远端支架植入及弓部血管吻合,期间脑灌注流量5～10ml.kg-1.min-1。术中采用单泵双管及单侧选择性脑灌注、α+pH稳态和高氧血气管理及超滤等技术。结果:体外循环转流时间(197.3±28.3)min、深低温停循环时间(25.3±3.8)min、SACP时间(45.2±7.7)min、心肌阻断时间(86.1±10.8)min。重症监护室时间72～516(181.31)h。院内死亡17例(死亡率11.25%),余134例均痊愈出院,出院时心功能NYHAⅠ～Ⅱ级。结论:正确选择体外循环方法及良好的体外循环管理是Stanford A型主动脉夹层手术成功的保障。主动脉全弓替换术中采用单泵双管及单侧选择性脑灌注、α+pH稳态和高氧血气管理及超滤等技术切实可行,临床预后满意。     

大动脉调转术的体外循环管理

目的:总结11例大动脉调转术(ASO)体外循环转流的方法与经验.方法:均在全麻体外循环下行ASO,通过实施中低温,改良预充液,联合应用常规超滤(CUF)、零平衡超滤(ZBUF)及改良超滤(MUF)技术,保护患者心、脑、肺、肾、血液等重要器官功能.结果:2例患者死于术后低心排血量,余9例患者均存活,体外循环期间血流动力学基本稳定,血气电解质维持在正常范围,术后彩色多普勒超声心动图示左、右心功能较术前明显改善,顺利康复出院.结论:改良预充液,中低温全流量灌注,良好的心肺和血液保护;CUF、ZBUF及MUF联合应用,保持机体内环境稳定是ASO体外循环管理的关键.     

右外侧小切口剖胸行婴幼儿法洛四联症根治术治疗体会

目的:总结0～3岁婴幼儿经右外侧小切口剖胸行法洛四联症(TOF)根治手术的结果及治疗体会。方法:回顾性分析2011年1月至2011年12月完成的0～3岁TOF根治术142例,经右外侧小切口剖胸进行的TOF根治术47例,经正中剖胸进行的TOF根治术95例,对比2组患儿的术前血氧饱和度、血红蛋白、McGoon比值,术中体外循环时间和主动脉阻断时间以及术后当日胸腔引流量、左心房压、正性肌力药物评分、呼吸机使用时间,监护室停留时间和术后住院时间。结果:经右外侧小切口剖胸进行的TOF根治术47例,其中跨环补片15例(占32%)。本组平均年龄(13.34±6.41)个月(5～34个月),平均体质量(9.58±1.17)kg(6～14 kg),术前血氧饱和度(87.57±9.02)%(69%～99%),McGoon比值2.06±0.48(1.11～3.36),术中体外循环时间(95.95±26.31)min(40～170 min),主动脉阻断时间(67.95±17.57)min(30～117 min),术后当日胸腔引流量(10～850 mL),中位数胸腔引流量110(80,167)mL,左心房压(9.19±2.12)mmHg(3～14 mmHg),正性肌力药物评分8.57±3.97(2～19),呼吸机使用时间(4～165 h),中位数呼吸机使用时间21.5(14.2,36.5)h,监护室停留时间(2.86±1.94)d(0～9 d)。术后因胸腔引流过多二次开胸探查2例。残余分流2例(2 mm)。与同期相匹配95例正中剖胸TOF根治术相比,术前临床资料无差异,术中体外循环时间和主动脉阻断时间无差异,术后右外侧小切口剖胸组监护室停留时间明显短于正中剖胸组,正性肌力药物评分及术后左心房压明显低于正中剖胸组。其余各项均与正中剖胸组无差异。结论:在熟练掌握手术技巧,严格手术适应证选择的基础上,右外侧小切口剖胸可以在TOF根治手术中应用。     

老年人长时间心内直视手术的体外循环管理

目的总结老年人长时间心内直视手术体外循环的管理经验。方法2003年9月至2005年9月老年人长时间体外循环(CPB)心内直视手术36例,其中采用深低温停循环2例、中度低温34例。使用主动脉球囊反搏(IABP)辅助7例,离心泵左心辅助循环4例,应用改良超滤(MUF)8例,心肌保护应用氧合血心肌停搏液。根据病情选用顺灌、逆灌、桥灌及顺灌逆灌间断灌注的灌注方法。实施血液保护、脑保护、心肌保护、肺保护、肾保护。结果1例冠状动脉移植合并室壁瘤切除术患者,术后因多脏器功能衰竭死亡,其余均顺利康复出院。结论体外循环中采用综合性措施是老年人长时间心内直视手术成功的保证。     

逆行自体血液预充和改良超滤在儿童体外循环中的应用

目的探讨逆行自体血液预充技术(RAP)和改良超滤技术(MUF)联合应用对儿童体外循环的影响.方法40例体外循环手术患儿,随机分为实验组(n=20)和对照组(n=20).实验组联合应用逆行自体血液预充技术和改良超滤技术,对照组不进行上述两项技术.分别记录两组患儿体重,体表面积,体外循环时间及主动脉阻断时间,逆行自体血液预充置换液量,转前、转中、术后红细胞压积,呼吸机使用时间及围手术期临床用血量.结果两组患儿体重,体表面积,体外循环时间及主动脉阻断时间差异无统计学意义(P＞0.05).转前、转中红细胞压积比较差异亦无统计学意义(P＞0.05);实验组可减少预充液量,转后红细胞压积实验组(32.50±3.04)%高于对照组(24.05±1.47)%,差异具有统计学意义(P＜0.05),实验组呼吸机使用时间为(106.50±47.85)min,围手术期临床用血量为(0.15±0.26)U,对照组呼吸机使用时间为(195.75±77.94)min,围手术期临床用血量为(0.78±0.62)U,实验组均少于对照组,差异有极显著性意义(P＜0.01).结论逆行自体血液预充技术和改良超滤技术在儿童体外循环手术中联合应用可以减少临床用血量,降低输血相关风险,促进患儿术后恢复.     

婴幼儿左向右分流型先天性心脏病合并重症肺炎的体外循环管理

目的:探讨婴幼儿左向右分流型先天性心脏病合并重症肺炎的体外循环管理方法。方法:回顾性分析2013年5月至2017年6月我院收治的78例左向右分流型先天性心脏病合并重症肺炎患儿的临床资料,患者均接受急诊或亚急诊手术。术中应用浅低温、进口膜肺进行体外循环,经主动脉根部顺行灌注康斯特保护液(HTK液)进行心肌保护,术中应用常规超滤联合改良超滤技术。结果:体外循环时间为45~68 min,平均(50.24±12.45)min,主动脉阻断时间为10~60 min,平均(23.56±10.68)min。心脏自动复跳76例(97%)。转流结束后改良超滤时间为8~15 min,平均(10.45±3.24)min。术后死亡3例(3.8%)。结论:婴幼儿左向右分流型先天性心脏病合并重症肺炎常危及患儿生命,早期手术可获得理想的治疗效果。体外循环采用常规超滤联合改良超滤技术、合适的膜式氧合器、精确的预充及血液稀释、良好的心肌保护等措施是提高手术成功率的重要保障。     

深低温停循环结合顺行性选择性脑灌注行主动脉夹层术对脑的保护作用

目的探讨60岁以上老年主动脉夹层患者在深低温停循环(DHCA)结合顺行性选择性脑灌注(ASCP)手术中脑保护管理方法。方法选择2009年1月至2013年4月行主动脉夹层手术的老年患者(60岁以上)62例,体外循环均采用DHCA技术和在DHCA基础上行ASCP,应用离心泵头,控制脑灌注的流量及压力。术中监测血液稀释度、平均动脉压、电解质和血糖等变化,使用降温期间用PH稳态、低流量及复温期间用α-稳态的联合方法进行血气分析,调节酸碱平衡,给予常规超滤与零平衡超滤相结合,记录尿量。结果体外循环转机时间为104～206 min,平均(164.8±38.1)min;升主动脉阻断时间为27～125 min,平均(90.1±32)min;停循环时间为(n=53)18～61 min,平均(36.2±15.7)min,脑灌注时间15～55 min,平均(37.8±10.6)min辅助时间13～79 min,平均(47±20.9)min;常规超滤54例,超滤液量为1 200～5 000 ml,常规超滤和平衡超滤相结合4例,超滤液量为5 000～7 000 ml,全部患者手术顺利,血流动力学平稳,顺利停机,安返监护室,术后14～70 h清醒,术后早期出现躁动3例,短期低氧血症5例,肾功能不全2例,61例治愈出院,1例术后死于肾衰竭及脑出血。结论在DHCA期间合理安全的脑保护,有利于提高老年DeBakey主动脉夹层患者心脏手术中体外循环的质量,确保术中安全,减少术后并发症的发生。     

儿童心脏瓣膜置换术的体外循环管理

目的 总结15岁以下儿童心脏瓣膜置换术中体外循环的特点，探讨最佳的体外循环方法。方法 回顾性分析2006年01月- 2016年01月上海交通大学医学院附属新华医院15岁以下61例行瓣膜置换患者临床资料。其中男39例，女性22例，年龄1-15岁。病因中先天性瓣膜发育异常36例，感染性心内膜炎9例，先天性心脏病术后13例，瓣膜成形术后3例；所有手术均使用进口中空纤维膜式氧合器。浅或中低温中高流量灌注。采用4:1冷氧合血灌注进行心肌保护。全组病人术中使用常规超滤，部分患儿术后使用改良超滤。结果 患者CPB时间（115.5±57.1） min，主动脉阻断时间（65.5±39.4） min。术中灌注压30-60mmHg，转流过程平稳，尿量满意，心脏自动复跳率96%，全部顺利脱机。全组院内死亡1例（1.6%），术后出现并发症6例(9.8% )。结论 儿童瓣膜置换手术的体外循环，合理的预充和血液稀释，良好的心肌保护，充分的组织灌注；超滤技术的应用等是降低儿童瓣膜手术后并发症，提高体外循环质量的重要方法。     

小儿心脏移植的体外循环及供心保护策略

目的:总结10例小儿心脏移植的体外循环及供心保护策略。方法:回顾性分析我院2009-2015年共10例14岁以下小儿心脏移植的临床资料。手术在中低温、中度稀释体外循环完成,联合应用多种超滤方式。3例采用腔腔吻合方式,7例采用房房吻合方式。供心保护首先灌注冷改良St Thomas液20ml/kg,摘除供心后置入无菌标本袋内,经主动脉根部再次灌注4℃HTK液40~50ml/kg并将供心保存于其中。上台之前进行供心修剪,并灌注第2次4℃HTK液20ml/kg。结果:供心冷缺血时间为117~522(290±157)min,体外循环时间为71~217(123.6±46.7)min,升主动脉阻断时间为29~105(40.4±24.3)min。其中8例患者顺利停机,2例术后因早期移植物衰竭而使用ECMO。所有患者均康复并顺利出院,术后3周复查射血分数为(68±6.9)%,术后平均随访16个月尚无死亡病例。结论:重视体外循环管理与供心心肌保护,及时使用ECMO辅助是小儿心脏移植成功的关键。     

婴幼儿法洛四联症手术麻醉及体外循环管理

婴幼儿法洛四联症(TOF)常伴有严重低氧血症甚至缺氧发作，因此其麻醉管理及体外循环(CPB)具有一定的特殊性。近年来，接受TOF根治术的年龄逐渐降低，手术时对麻醉及CPB的管理提出了更高要求。自1999年以来，我院共实施3岁以内婴幼儿TOF根治术35例。现报告如下，并就其麻醉及体外循环管理进行探讨。     

零平衡超滤与改良超滤在老年患者心脏手术中的联合应用研究

目的:总结70岁以上老年患者体外循环中联合应用零平衡超滤(ZBUF)与改良超滤(MUF)的经验。方法:70岁以上老年患者98例均在低温体外循环下实施手术,转中依血红蛋白(HGB)水平适当ZBUF,停机后行MUF。结果:98例患者均顺利停机。超滤时间40~100(75.3±11.7)分钟,滤出液800~3000(1650±56.6)m L,停机时HGB压积(HCT):24~35(29.2±1.5)%,HGB水平为7.9~9.0(8.6±0.2)g/L,MUF后HGB水平为9.8~12.5(11.2±1.02)g/L。ICU监护时间平均4~6天,平均:4.8天。结论:ZBUF与MUF的联合应用有利于术后多余水分的排出及炎性介质的滤出,对于老年患者和长时间体外循环者安全有效。     

65例成人法洛四联症的外科治疗

目的:总结成人法洛四联症(tetralogy of Fallot,TOF)的外科治疗经验,分析影响远期预后的因素。方法:2006年02月至2012年10月,共有65例成人TOF患者接受外科根治手术,其中男性30例,女性35例,年龄16~54岁,平均(26.70±10.50)岁,体质量35~65kg,平均(43.70±8.40)kg,术前血氧饱和度65%~95%,平均(75.40±12.60)%,血红蛋白135~247g/L,平均(164.30±35.10)g/L。术前经超声心动图、双源CT心脏大血管成像(CTA)确诊。均经胸骨正中切口,低温体外循环下行TOF根治术,42例行右心室流出道补片加宽,23例采用跨瓣环补片加宽肺动脉和右心室流出道,其中2例合并中-重度主动脉瓣关闭不全,同期行主动脉瓣置换术,1例合并三尖瓣狭窄行三尖瓣置换术。结果:体外循环时间70~162min,平均(94.60±25.30)min,主动脉阻断时间36~94min,平均(53.40±20.50)min,手术时间153~264min,平均(210.60±38.70)min。该组患者死亡2例,病死率3.1%,均死于多脏器衰竭。低心排出量综合征(低心排)7例(10.8%);6例出现灌注肺(9.2%),4例行体肺侧枝栓塞术;再次气管插管3例(4.6%),气管切开2例(3.1%);二次开胸止血4例(6.2%);胸腔积液12例(18.5%);心律失常8例(12.3%)。随访60例,随访时间6~63个月,平均(23.70±8.20)个月,4例术后6个月发现室间隔缺损残余漏(6.2%),2例行二次手术,其中1例开胸行修补手术,另1例行封堵术。肺动脉瓣跨瓣压差40 mmHg(1mmHg=0.133kPa)4例,重度肺动脉瓣反流3例,三尖瓣中度反流2例。1例术后18个月出现频发室性早搏。60例患者心功能(NYHA)均恢复至I~II级,无晚期死亡。结论:成人TOF手术治疗效果满意,积极采取相应措施,可降低并发症并改善预后。     

婴幼儿体外循环中监测胶渗压及红细胞压积在超滤中的作用

目的:探讨婴幼儿体外循环(CPB)期间超滤的应用及其与胶体渗透压(COP)和红细胞压积(Hct)的相互影响。方法:检测38例体质量10 kg以下先天性心脏病(CHD)患儿CPB中的COP,于转机前对预充液进行常规超滤(CUF)以适当提高COP。CPB中应用CUF,停机后依据COP及Hct加用改良超滤(MUF)。结果:CUF超滤量(407.63±165.11)mL。9例加用MUF,超滤量(88.89±34.06)mL,进一步浓缩血液,提高COP。结论:CUF用于预充液超滤可适当提高其COP,CUF及MUF可在婴幼儿心脏手术中单独或联合应用。综合COP及Hct可以决定超滤方式及超滤量,是否输入红细胞或胶体及输入量。     

主动脉瘤手术的体外循环管理方法探讨

目的探讨主动脉瘤手术中的体外循环管理方法。方法体外循环下完成主动脉瘤手术75例。Bentall手术采用升主动脉—右房插管,中低温体外循环;升主及半弓置换手术、全主动脉弓置换（象鼻术）＋带膜支架植入手术采用右侧锁骨下动脉—右房插管,深低温停循环＋顺行性脑灌注。心肌保护均采用4∶1含血冷停搏液顺行＋逆行方法灌注以及HTK心脏停搏液重力滴入。结果顺利完成手术。体外循环时间115~389 min。主动脉阻断时间53~243.5 min;深低温停循环46例,停循环时间25~70 min,停循环最低鼻咽温13.2~16.2℃;灌注中尿量100~2 800 ml。超滤1 100~4 000 ml。术后呼吸机辅助时间8~217 h;术后24 h胸腔引流量490~1 850 ml。46例深低温停循环患者中除去1例脑血管发育异常,术后发生认知障碍,其余患者脑保护良好,另有1例术后因多脏器功能衰竭死亡。结论 Bentall手术应采用升主动脉—右房插管,中低温体外循环;升主及半弓置换手术、全主动脉弓置换（象鼻术）＋带膜支架植入手术应采用右侧锁骨下动脉—右房插管、深低温停循环＋顺行性脑灌注。心肌保护应采用4∶1含血冷停搏液顺行＋逆行方法灌注以及HTK心脏停搏液重力滴入。     

老年心脏瓣膜病患者心脏手术过程中的体外循环管理

目的探讨老年心脏瓣膜病患者心脏手术体外循环安全及有效的管理方法。方法 2009年1月至2012年8月在体外循环下对148例60岁以上老年患者行心脏瓣膜手术,体外循环预充总量1 600～1 800 ml,维持红细胞压积(HCT)24%～30%,晶胶比0.5～0.61。全部患者均用Dideco EVO或Terumo-18膜肺,体外循环采用常温或中浅低温高流量灌注方法,4∶1冷氧合血灌注进行心肌保护。术中监测血液稀释度、平均动脉压、电解质和血糖等变化,定时进行血气分析,调节酸碱平衡,给予常规超滤与零平衡超滤,记录尿量。结果体外循环时间为31～176 min,平均(94.1±32.5)min;升主动脉阻断时间为24～130 min,平均(65.9±27.2)min;辅助时间7～75 min,平均(23.2±13.1)min;自动复跳率79%,145例血流动力学平稳,顺利停机;3例经二次辅助循环10～20 min顺利停机。4例患者在ECC停机后置入主动脉内球囊反搏泵(IABP)。术后死亡5例,死亡率为3.4%,其中4例死于严重低心排,1例死于感染后多器官衰竭。结论良好的膜式氧合器,合理的血液稀释,有效的组织灌注以及对各脏器的保护等综合性措施相结合,有利于提高老年心脏瓣膜病患者心脏手术中体外循环的质量,确保术中安全,减少术后并发症的发生。     

参附注射液对心肌缺血再灌注损伤保护作用的临床研究

目的探讨参附注射液在体外循环(CPB)心内直视手术中的心肌保护作用.方法60例接受心内直视手术患者随机分为对照组和观察组.对照组在全麻低温体外循环下行心内直视手术,围术期对症支持处理;观察组在对照组方法的基础上加用参附注射液,方法为术前5d静滴参附注射液2ml/(kg·d),术中建立CPB后滴入2ml/kg,并予维持至升主动脉开放后10min.于升主动脉阻断前,开放后5,10min从冠状静脉窦取血2ml,测定超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量;升主动脉阻断前,停CPB后4,24,48h从中心静脉取血2ml测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌钙蛋白I(cTn-I)水平.结果观察组SOD含量高于对照组,而MDA、CK-MB、cTnI均低于对照组(P＜0.05或P＜0.01).结论围术期参附注射液在心内直视手术中可减轻心肌缺血再灌注损伤,具有明显的保护心肌的作用.     

法洛四联症外科根治手术治疗6个月以内患儿54例经验总结

目的总结54例6个月以内婴幼儿行法洛四联症(tetrology of Fallot,TOF)外科根治手术的经验。方法 2006年1月至2012年12月广东省人民医院对54例<6个月的TOF患儿进行一期根治手术,手术时月龄为(4.94±0.40)个月,体质量为(5.98±0.30)kg。其中男34例,占63%;女20例,占37%。无症状患儿4例,占7.4%。有症状患儿50例,占92.3%;其中,缺氧发作的16例,占30%。术前均经过超声心动图和心脏螺旋计算机断层扫描检查确诊,M率为1.76(0.94～3.09)。手术均在中低温体外循环下进行,94.4%患儿行跨瓣环补片扩大右心室流出道,经右心室或右心房切口修补室间隔缺损,同期完成其他合并畸形的矫治。结果总住院病死率为5.6%(3/54),主动脉阻断时间为(58.3±12.2)min,体外循环时间为(87.2±11.6)min。肺动脉瓣轻度反流38例,占70.4%(38/54)。无Ⅲ度房室传导阻滞,轻度右心室流出道梗阻5例。结论 TOF矫治年龄可以前移至在6个月以内进行,并可以获得良好的手术效果和较低的手术病死率。