术前抗血小板药物应用策略对冠状动脉旁路移植术的影响

<正>目前,广泛应用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷,新型抗血小板药物如普拉格雷、替格雷洛和坎格雷洛等正处于临床研究试用阶段。已证实阿司匹林等抗血小板药物可以降低冠状动脉旁路移植手术(CABG)的病死率和缺血事件发生率。急性冠状动脉综合征(ACS)的指南和最新研究提示,阿司匹林和氯吡格雷联合治疗可以降低心血管事     

阿司匹林与氯吡格雷在冠状动脉旁路移植术后的联合应用

目的:观察冠状动脉旁路移植术(CABG)后联合应用氯吡格雷和阿司匹林的治疗效果。方法:行CABG患者105例,采用非体外循环心脏不停跳CABG102例,体外循环下手术3例,气管插管拔除后4h开始口服氯吡格雷75mg/d和阿司匹林100mg/d,术后行心电监护,计引流量,查肌钙蛋白。结果:所有患者均于术后2~3d拔除所有引流管,术后引流量平均426ml,术后出现心包填塞2例,引流量多,需2次止血2例,出现围手术期心肌梗死2例,死亡2例。出院患者随诊3个月,1例因频发心绞痛行冠状动脉造影示前降支吻合口狭窄。结论:CABG后患者联合应用阿司匹林(100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d),风险/获益比降低,术后引流量及心包填塞发生率均无明显增加,围手术期心肌梗死发生率明显下降。     

急诊及限期冠状动脉旁路移植术前停用氯吡格雷时间窗对术后主要出血事件的影响

目的:分析急诊和限期冠状动脉旁路移植术(CABG)前氯吡格雷停药时间对术后主要出血事件的影响,探索合理的术前氯吡格雷停药时间窗.方法:回顾性纳入2009年至2019年中国医学科学院阜外医院连续收治的急诊及限期行CABG的患者1610例;所有患者规律服用阿司匹林(单抗组,n=222)或阿司匹林和氯吡格雷(双抗组,n=13...     

PCI术后双联抗血小板药物治疗的最佳维持剂量

经皮冠脉介入手术（PCI）已成为解除冠脉血管严重狭窄的主要非外科治疗方法,术后双联抗血小板药物的治疗可有效地预防各种血栓性并发症,减低心血管事件的发生及死亡率。近年来,在PCI后,阿司匹林及氯吡格雷的最佳维持剂量方面存在很多争议,本文就此问题结合大量国内外的研究及指南推荐进行综述,并对新型抗血小板药物的应用前景进行展望。     

冠状动脉旁路移植术前替格瑞洛停用时间对围术期出血风险的影响

目的探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)前停用替格瑞洛的时间对围术期出血风险的影响。方法纳入2013年7月至2017年12月行CABG术前服用替格瑞洛的冠心病患者188例,根据术前替格瑞洛停药时间分为≥5 d组(126例)和<5 d组(62例)。比较两组基线资料及围术期严重出血资料,单因素和多因素logistic回归分析严重出血的危险因素。主要终点为围术期严重出血。结果 31例(16. 5%)患者出现严重出血,其中≥5 d组有15例(11. 9%),<5 d组有16例(25. 8%)。两组的年龄、性别、术前红细胞压积等基线资料无明显差异(均为P> 0. 05)。多因素logistic回归分析显示,急性心肌梗死史(OR=5. 49,95%CI:1. 25～24. 17)和替格瑞洛停药<5 d(OR=2. 50,95%CI:1. 13～5. 56)是严重出血的危险因素。结论替格瑞洛术前停药时间小于5 d可增加CABG患者围术期严重出血风险。     

经皮冠状动脉介入术后双联抗血小板治疗2a临床评价

目的评价经皮冠状动脉介入治疗（P-PCI）术后应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗2 a的临床疗效及安全性。方法将128例行P-PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者分为两组。A组术后应用阿司匹林和氯吡格雷2 a;B组应用阿司匹林和氯吡格雷1 a,以后均长期应用阿司匹林。评估两组间主要心脏不良事件及安全性指标。结果 A组2例（3.1%）发生主要心脏不良事件与B组6例（9.5%）比较差异有统计学意义（P〈0.05）;两组安全性指标比较差异无统计学意义。结论急性ST段抬高心肌梗死患者P-PCI术后应用双联抗血小板治疗2 a可获得更好的临床效果。     

术前不停用阿司匹林对非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期的影响

目的:评价术前不停用阿司匹林对非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)后早期结果的影响。方法:2009-11至2010-04期间选择接受OPCAB的100名患者进行前瞻性的随机对照临床试验。采用随机数表法,将100名患者随机分成术前停用阿司匹林组(n=50)和服用阿司匹林组(n=50)。随后由同一术者完成手术。观察两组患者术后24 h的胸液引流量、总胸液引流量、输血情况、二次开胸探查情况、住院死亡率,以及脑卒中、心肌梗死等的发生情况。结果:术前两组患者的基线临床资料差异无统计学意义(P0.05)。服用阿司匹林组旁路移植血管数大于停用阿司匹林组,差异具有统计学意义(P0.01)。两组患者术后24 h的胸液引流量、总胸液引流量、手术时间、呼吸机使用时间及术后住院时间、输血等差异无统计学意义(P0.05)。两组患者术后均无死亡,无脑卒中和心肌梗死等手术相关并发症发生,无二次开胸探查,术后平均住院时间7天。术后均顺利恢复出院。结论:术前不停用阿司匹林并没有增加OPCAB术后患者的死亡率,没有增加患者术后出血的风险及出血引起的相关并发症。     

糖尿病并冠心病患者冠状动脉旁路移植围术期特点

目的 :研究糖尿病 (DM )并冠心病 (CHD)患者冠状动脉旁路移植术 (CABG)前后临床特征。方法 :回顾性分析我科 2 0 0 0年 1月～ 2 0 0 2年 12月 118例患者 ,其中DM并CHD(DM组 ) 2 2例 ,同期非DM并CHD(对照组 ) 96例的术前准备、手术类型及术后并发症。结果 :DM组平均年龄 (5 9.8± 9.3)岁 ,女性 7例 (31.8% ,P<0 .0 5 ) ;体外循环阻断时间 (92 .0± 4 0 .9)min ,冠状动脉病变远端细小 8例 (36 .4 % ,P <0 .0 5 ) ;术前血糖 (6 .4±1.1)mmol/L ,术中血糖 (16 .1± 2 .3)mmol/L ,术后当天初测血糖 (17.5± 4 .4 )mmol/L ,予静脉推注胰岛素 ,次晨空腹血糖 (11.6± 2 .8)mmol/L ;术后并发肺部感染 7例 ,伤口愈合不良 5例 ,口腔溃疡 5例 ,6个月内复发心绞痛 3例 ,与对照组比较 ,均P <0 .0 5。结论 :DM并CHD患者行CABG病情复杂 ,围术期处理应采取综合疗法     

艾司洛尔预防冠状动脉旁路移植围术期心房颤动的作用

目的探讨非体外循环冠状动脉旁路移植手术(OPCAB)围术期并发心房颤动(房颤)时艾司洛尔的预防和治疗作用。方法分析OPCAB围术期70例使用短效β受体阻滞剂患者(艾司洛尔组)和同期115例未使用艾司洛尔患者(对照组)OPCAB围术期房颤发生的情况。艾司洛尔组于手术开始前持续输注艾司洛尔3～5μg·kg~(-1)·min~(-1)至手术结束。结果艾司洛尔组术后房颤的发生率明显低于对照组(7.1%比23.5%,P<0.05)。结论术中应用低剂量艾司洛尔静脉输注能够安全有效地降低OPCAB患者术后房颤的发生率。     

老年患者双联抗血小板治疗上消化道出血的危险因素

目的探讨双联抗血小板长期治疗老年冠心病患者的安全性及上消化道出血的发生情况及可能的预防措施。方法符合入组标准并最终完成随诊的患者758例,从开始双联抗血小板治疗入组,收集临床资料包括既往病史、入组时的临床用药情况、生化指标及临床转归,观察终点包括发生消化道出血、死亡、停止应用双联抗血小板药物,最长随诊至入组后6个月。结果 48例发生消化道出血,同时应用PPI、H2RA、复方谷氨酰胺颗粒+PPI、复方谷氨酰胺颗粒+H2RA及单纯应用双联抗血小板药物(作为对照组)分别为108、240、70、102、208例,各组间年龄及阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷的用法用量均相同,结果发现5组消化道出血分别为4、12、1、3、28例。结论联合应用复方谷氨酰胺颗粒类胃黏膜保护剂与PPI可最大限度地减少消化道出血的发生率。     

Duration of antiplatelet therapy cessation before coronary artery bypass surgery: Relation with platelet count

As of now, no study or data is available to determine the period of discontinuation of antiplatelet therapy and the timing of elective surgery in clopidogrel treated patients. The 2011 ACCF/AHA Guidelines have a Class-I recommendation for withdrawing clopidogrel for 5 days before elective coronary artery bypass grafting. However, 5 days period may not suit all patients as platelet count varies from 150 × 10⁹/L to 450 × 10⁹/L. Based on our retrospective data analysis, we have proposed a hypothesis to determine no of days of discontinuation of antiplatelet therapy while taking in consideration the basal count and life-span of platelets.     

Dual antiplatelet therapy in patients requiring urgent coronary artery bypass grafting surgery: A position statement of the Canadian Cardiovascular Society

Acute coronary syndrome (ACS) guidelines recommend that most patients receive dual antiplatelet therapy with clopidogrel and acetylsalicylic acid (ASA) at the time of presentation to prevent recurrent ischemic events. Approximately 10% of ACS patients require coronary artery bypass grafting surgery (CABG) during the index admission. Most studies show that patients who receive ASA and clopidogrel within five days of CABG have an increase in operative bleeding. Current consensus guidelines recommend discontinuation of clopidogrel therapy at least five days before planned CABG to reduce bleeding-related events. However, high-risk individuals may require urgent surgery without delay, to reduce the risk of potentially fatal ischemic events. The present multidisciplinary position statement provides evidence-based recommendations for the optimal use of dual antiplatelet therapy to balance ischemic and bleeding risks in patients with recent ACS who may require urgent CABG.

Recommendations:

1. All ACS patients should be considered for dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel at the earliest opportunity, despite the possibility of a need for urgent CABG.
2. For patients who have received clopidogrel and ASA, and require CABG:
   • Those at high risk of an early fatal event (eg, with refractory ischemia despite optimal medical treatment, and with high-risk coronary anatomy (eg, severe left main stenosis with severe right coronary artery disease), should be considered for early surgery without discontinuation of clopidogrel.
   • In patients with a high bleeding risk (eg, previous surgery, complex surgery) who are also at high risk for an ischemic event, consideration should be given to discontinuing clopidogrel for three to five days before surgery.
   • Patients at a lower risk for ischemic events (most patients) should have clopidogrel discontinued five days before surgery.
3. For patients who have CABG within five days of receiving clopidogrel and ASA, the risk of major bleeding and transfusion can be minimized by applying multiple strategies before and during surgery.
4. Patients who receive clopidogrel pre-CABG for a recent ACS indication should have clopidogrel restarted after surgery to decrease the risk of recurrent ACS.
5. For patients with a recent coronary stent, the decision to continue clopidogrel until the time of surgery or to discontinue will depend on the risk and potential impact of stent thrombosis. Restarting clopidogrel after CABG will depend on whether the stented vessel was revascularized, the type of stent and the time from stent implantation. Clopidogrel should be restarted when hemostasis is assured to prevent recurrent acute ischemic events.

     

Use of cardiovascular medical therapy among patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: results from the ROSETTA-CABG registry

INTRODUCTION: Secondary prevention is needed following coronary artery bypass graft (CABG) surgery to reduce the subsequent risk of unstable angina, myocardial infarction and death. However, little research exists on the use of cardiovascular medical therapy in CABG surgery patients. The objective of the present study is to describe the use of cardiovascular medical therapy among patients discharged after CABG surgery. METHODS: The use of acetylsalicylic acid, clopidogrel, warfarin, antilipid agents, beta-blockers, calcium channel blockers, nitrates and angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors was examined among 320 patients enrolled in the Routine versus Selective Exercise Treadmill Testing After Coronary Artery Bypass Graft Surgery (ROSETTA-CABG) Registry. Logistic regression identified the determinants of medication use at 12 months following CABG surgery. RESULTS: Most patients were male, hyperlipidemic and underwent CABG surgery for relief of angina symptoms. At admission, discharge and at 12 months, acetylsalicylic acid was used in 71%, 92% and 87% of cases, respectively, and some form of antiplatelet agent was used in 74%, 94% and 89% of cases, respectively. The use of antilipid agents remained constant, from 55% at admission to 57% at discharge. However, 24% of patients were not receiving antilipid agents at 12 months. The use of beta-blockers was 57% at admission, 71% at discharge and 64% at 12 months. The use of calcium channel blockers and nitrates decreased modestly from admission to discharge and remained stable at approximately 20% and 22%, respectively, at 12 months. ACE inhibitor use remained stable, from 33% at admission to 38% at 12-months. Hyperlipidemia, hypertension, obesity and pre-CABG surgery left ventricular ejection fraction less than 40% were all found to be important determinants of 12-month medication use. Importantly, the use at discharge was an important determinant of 12-month use of for each medication examined in the present study. CONCLUSIONS: The use of antilipid agents, beta-blockers and ACE inhibitors was found to be too low among post-CABG surgery patients, who are known to benefit from their use, and the use of nitrates was too high. Discharge from hospital provides a unique opportunity for physicians to modify the use of cardiovascular medical therapy among patients undergoing CABG surgery.     

门冬氨酸钾镁在不停跳冠状动脉旁路移植术中对心肌的保护作用

目的:门冬氨酸钾镁是门冬氨酸钾盐和镁盐组成的混合盐,可迅速有效地提高细胞内钾镁离子含量,本实验旨在研究门冬氨酸钾镁在不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)中对心肌的保护作用。方法:择期行OPCABG患者60例,随机分为门冬氨酸钾镁组(A组)及普通氯化钾对照组(B组)。A组将门冬氨酸钾镁注射液(潘南金)100 mL加入0.9%氯化钠液150 mL中;B组使用15%氯化钾注射液15 mL加入0.9%氯化钠液250 mL中,于气管插管后经中心静脉持续输注,必要时两组可酌情输注15‰氯化钾或利尿剂以维持术中血浆钾离子浓度4.0～5.0 mmol/L。监测所有患者的临床效果和术后心律失常的发生率;并分别在诱导前、术后6 h、24 h及72h抽取患者静脉血测定血浆镁离子浓度、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平。结果:A组在术后6 h、24 h及72 h的血浆镁离子浓度均高于B组(P<0.05)。两组cTnⅠ和CK-MB水平从术后6 h开始逐渐升高(P<0.05),72 h开始降低。与B组比较,A组在术后6h、24 h和72 h的血浆cTnⅠ和CK-MB明显降低(P<0.05),且术后心律失常的发生率较B组明显降低(P<0.05)。结论:OPCABG中常规应用门冬氨酸钾镁有利于缺血心肌的保护,可减轻术中心肌损伤,预防心律失常,有益于术后心脏功能的早日恢复。     

冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术围手术期的处理

目的:研究伴冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术(CABG)围手术期的处理。方法:以2000年1月至2006年5月的189例冠心病行CABG患者为研究对象,按是否同时合并有糖尿病分为糖尿病组(56例)和无糖尿病组(133例),对比两组临床特点,搭桥支数,术后处理及术后并发症。结果:冠心病合并糖尿病患者冠脉病变广泛而严重(P<0.01),搭桥4支的比例明显高于非糖尿病组(56.3%∶19.63%,P<0.01)),术后并发症的发生率明显高于非糖尿病例组(P<0.01)。结论:冠心病合并糖尿病患者较无糖尿病患者冠脉病变更加严重,合并症更多,需认真、积极对待。     

冠状动脉旁路移植术后的心脏运动负荷试验

目的　分析评估冠状动脉旁路移植术 (CABG)后心脏运动负荷试验的临床意义。方法　以Bruce方案对 2 9例CABG患者进行了活动平板运动负荷试验 (ETT) ,同时随机取同时期非CABG且ETT阴性 2 5例健康者做对比研究。结果　CABG组平均运动耐量虽低于非CABG组但无统计学差异 (90 9%± 7 3%vs 97 0 %± 14 0 % ,P >0 0 5 ) ,运动耐量 >95 %者 ,在CABG组占 37 9% ,非CABG组占 84 0 %(P <0 0 0 1) ;最大做功当量≥ 8METS者两组有显著差异(31 0 %vs 4 4 .0 % ,P <0 0 0 1) ,在CABG组 ,最大做功当量≥8METS ,其中心肌缺血亚组与无心肌缺血亚组间无显著差异(35 3%vs 33 3% ,P >0 0 5 ) ;最大做功当量≥ 8METS或运动耐量 >95 %合计 ,在CABG组占 5 5 2 % ,非CABG组占10 0 0 % (P <0 0 0 1)。结论　CABG术后 2年患者仍能保持较好的运动耐量 ,ETT时 ,心肌缺血对最大做功当量不是一个影响因素 ;以最大做功当量≥ 8METS结合运动耐量 >95 %作指标也许能更全面地评估术后心功能状态 ,并可作为是否选择做冠状动脉造影复查的参考依据     

MSCT冠状动脉成像在冠状动脉旁路移植术后的应用

目的探讨64排MSCT冠状动脉成像在冠状动脉旁路移植术后的应用价值。方法分析行冠状动脉旁路移植术后于我院2012年3月至2014年2月期间行64层螺旋CT冠状动脉成像的患者35例。用评分的方法来客观评估冠状动脉桥血管吻合口及桥血管本身管腔狭窄的情况。对于中、重度狭窄的患者进一步行DSA检查,并与MSCT评估结果进行比较。结果35例患者共移植87支桥血管,其中评为2分的桥血管55支、评为1分的桥血管21支、评为0分的桥血管11支,桥血管通畅率为63．2％。评为1分的21支桥血管,经DSA检查18支桥血管评为1分、3支桥血管评为2分,正确率为85．7％;11支评为0分的桥血管经DSA检查均评为0分,正确率为100％。结论MSCT能够很好地显示冠状动脉旁路移植术后桥血管及其吻合口的狭窄及其程度,具有重要的实用价值。     

非体外循环冠状动脉旁路移植术对血小板功能的影响

目的 探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术对患者凝血及血小板功能的影响。方法 回顾分析了2015年1～4月间82例行非体外循环冠状动脉旁路移植术的患者的临床资料,男性60例,女性22例,年龄（65.27±8.41）岁,体重（61.22±9.74）kg,通过对患者术前与术后血液血栓弹力图进行分析,记录R时间、K时间、α角、MA值、INHADP及INHAA等指标变化。结果 手术前后R时间、K时间、α角未见统计学差异（P>0.05）;与术前相比,术后MA值显著降低（56.6±12.1比60.8±9.7）、INHADP（61.2±17.7比30.7±12.4）及INHAA（31.6±13.9比16.9±9.8）显著增高（P<0.05）。结论 非体外循环冠状动脉旁路移植术造成患者血小板损伤,影响患者凝血功能。