《中医病案规范》的学习与实践

中医病案是医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的档案，也是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。病案作为第一手的信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用[1]。为了适应全国医药卫生体制改革和城镇职工基本医疗保险制度改革的新形势，国家中医药管理局在广泛征求意见和充分论证的基础上，对《中医病案书写规范》(以下简称原规范)进行了修订，并更名为《中医病案规范》(以下简称新规范)。新规范的贯彻实施，对加强中医医疗机构的内涵建设，提高中医医疗质量，进一步发挥中医特色，促进中医标准化、规范化建设将起到积极的推动作用，现就新规范的学习和执行谈一些看法。 1中医病案的作用和特点 　　中医病案是患者的诊治档案，是医、教、研的宝贵资料，又是解决医疗纠纷、判定事故法律责任的事实依据；同时，又是考核临床医师技术水平和衡量医疗质量、管理质量的重要依据之一。正确书写病案对提高临床医务人员业务水平、职业道德及加强基本功训练和端正科学态度有着重要作用。中医病案管理是医院科学管理的重要内容，对加强中医机构的内涵建设，促进中医学术发展，适应城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的需要具有积极的推动作用；还是提高中医医疗质量，促进中医医疗机构标准化、规范化建设，提高科学管理水平的重要内容。     

书写中医门诊病案的体会

中医门诊病案,是患者在门诊接受中医医生诊治经过的客观记录.本文结合个人经验和古代文献,从取得患者信任、完善基本信息、体现辨证要点、中西医学互参等四个方面总结了个人书写中医门诊病案的体会.     

中医病案书写及规范化管理应该重视的问题

病案作为患者的原始诊疗档案，医教研的宝贵资料，医疗纠纷判定法律责任的事实依据，其规范化建设尤为重要和必要，必须充分体现并坚持客观性、完整性、系统性、科学性和法律性，才能适应社会发展的需要。     

规范急诊病案书写以减少医疗纠纷

规范书写病历是职业医生的基本素养,经得起法律检验的文件在医疗纠纷时既保护患者也保护医生。及时、全面、准确的病历记录可以减少医患间的误会,更可以规避不必要的医疗纠纷。     

提高中医病案质量的要求和做法

表述了中医病案书写的基本要求，包括真实可靠，准确及时，格式正确，系统完整，逻辑性强，论治科学，字迹清晰，整洁有序等。针对我省在病案检查中发现的普遍性问题，提出了解决的可行性建议。     

关于提高病案书写质量的几点做法

病案,是医疗部门记载病人生活习性、病情、诊断、治疗及预后等医疗实践的案卷,既是医疗、教学和科研工作的宝贵资料,又是医院质量检查和各项医疗、护理、医技质量评定、考核的依据,同时也是解决医疗纠纷及事故、判定法律责任等事项的证据。为使医疗质量不断提高,抓好病案书写和管理工作,保证病案质量是医疗工作的首要环节。我院在创建全国示范中     

浅谈完善病案管理制度的几点体会

病案管理是全面医疗质量管理的基础,并随着其功能源不断拓展和价值的日益体现,越来越显出病案工作的重要性.因此,健全和逐渐完善病案管理制度,是提高病案质量及其应用性和服务性的必要条件.     

从中医病历书写谈中医教育

本文首先阐述中医病案的发展历史、病案书写规范化训练在中医教学中的重要性;结合目前中医病历书写中常见的问题,论述中医病案的中医特色与中医教学内容的关联性,强调病案书写规范化的中医教育不仅关系到中医院校合格人才的培养,而且关系到中医学的生存。     

论构建《中医病案学》课程之必要

中医病案是中医教育的重要组成部分,病案的书写、整理和研究是学生必须具备的实践技能。因此,构建中医病案学框架体系,编写出适用的高质量教材,使中医病案学形成一门相对独立的课程,这对于提高中医教学质量,增强学生临床与科研能力,提高中医药学的整体学术水平,都将起到重要的促进作用。     

病案书写对学生中医辨证思维形成的影响研究

目的:探讨培养学生中医辨证思维形成的方法。方法:把同专业同年级的两个班级随机分为对照组和实验组,实验组采用病案书写教学法,对照组进行传统病案教学法。课程结束后,采取匿名形式对两组进行问卷调查和比较。结果:实验组的学生在中医辨证的过程中能较好地运用类比、演绎、分析、综合等思维方法和形象思维方式。结论:病案书写有利于培养学生的中医辨证思维的形成。     

《中医病证诊断疗效标准》对中医病案质控的指导作用

由国家中医药管理局医改司编制的《中医病证诊断疗效标准》,为中医临床医疗技术的标准化和规范化,起着积极的指导作用。     

中医临床论文书写规范与要求

临床报道类医学论文主要探讨医学卫生领域中重要的理论和技术问题.论文写作,不仅是为了发表学术成果或者是谋取名利,更重要的是它能够帮助我们深化认识、锻炼思想,学会用科学、逻辑的思维去分析问题和表述观点.我国著名科学家卢嘉锡曾说过:"一个只会创造,不会表达的人,不能算是一个合格的科学工作者."所以,每个中医药临床工作者、科研人员以及管理工作者,都应该重视论文的写作,了解撰写中医论文的方法与规范,把它作为一项基本功.笔者从事中医编辑这些年来,发现不少临床医务人员、临床研究生虽有较高的积极性去写专业论文,但由于缺乏书写中医临床论文的经验,导致论文格式不规范,观点与论据、文章内容甚至缺乏逻辑性的贯通,影响了论文的学术价值.故将中医论文书写规范与要求,浅述如下.     

谈写好中医病历的几点体会

按《病历书写规范》的要求，中、西医病历书写格式及内容要求差异不大，实际临床中，中医病历西医化的问题较为突出，尤其是市、县级医院中医住院病历内容质量有待进一步提高，笔者根据几十年的书写经验和多年的医务科管理经验，谈一下中医病历书写的体会。     

中医病历书写执行新规范

自今年7月1日起,卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》正式施行,2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。根据新《规范》,中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。     

从法律角度谈认真书写病案的重要性

随着病人维权意识的增强 ,诉诸法律的医疗纠纷起来越多 ,病案作为一种重要诉讼证据也显得非常重要。最新发布的《医疗事故处理办法》明确规定 ,患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院日志、体温单、化验单等病历资料。这一重大举措意味着多年来一直由医院严密保管 ,病人及家属不得查阅的内部专业资料要全部向患者公开。事实上 ,目前随着《律师法》、《民事诉讼法》的颁布 ,病案资料已经向律师、司法部门公开。当出现医疗纠纷 ,医患双方诉诸法庭时 ,病案将作为诊疗过程中医务人员具体诊疗行为、病人病情变化、治疗后病情转归等原始记录 ,字字…     

病案书写过程中存在的问题与对策

病案是客观地、连续地记录病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等全部过程的文件,也是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保     

中西医结合病案的中医内涵缺陷与改进措施

通过抽查我院275份终末中西医结合病案,发现其中的中医内涵常见缺陷为：中医辨病辨证缺陷,类证鉴别缺陷,治则治法缺陷,上级医师查房缺陷,理法方药缺乏一致性,治法方药变化无分析等。针对上述病案中存在的问题,需要采取如下措施：临床医生加强业务学习,提高中医理论水平,在临床医疗活动中突出中医特色;上级医师在查房中重视中医内容,加强对病案中医内涵的监督检查;医院加强管理,落实相关措施的实施,共同促进中医病案质量的提高。     

境外学生《中医诊断学》教学的几点体会

在经济全球化的背景下，尤其是在我国加入WTO以后，中国与世界各国联系越来越多，而我校是隶属于国务院侨办的综合性重点大学，是我国面向华侨子弟的最高学府，来我校学习的境外学生人数逐年递增，尤其是中医专业的学生，目前已占本科招生人数的70％以上。但由于文化背景，生活环境以及生活方式的不同，其逻辑推理和思维方式存在着明显的差异，加上语言方面的问题，他们普遍认为中医理论深奥难懂。笔者结合自己的教学经验，谈几点《中医诊断学》方面的教学体会。     

中医病案管理中存在的问题及对策

病案是整个医疗过程的记录,完整、真实、系统的病案是医护人员对诊疗情况的汇总,它真实准确地反映了医院医疗水平的高低、服务质量的好坏,也间接反映了医院的管理水平;病案是医教研的宝贵资料,又是处理医疗纠份的法律依据,因此病案质量控制是医疗质量控制的基础环节。为配合国家中医药管理局新的《中医病案规范》的实施,我院于2001年1月至6月对住院病案的书写进行了严格的培训和计划的检查,半年共检查病案300份,根据《中医住院病案质量评价标准》及在病案检查过程中出现的问题,共总结了出现次数较多、对病案质量影响较大的住院病案缺陷30项,统计如下。