护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。     

加强护理人员培训规范护理文件书写

目的探讨如何减少护理文件书写缺陷。方法根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求，我院护理部修改制订了护理文件书写规范．并进行各层次护理人员的培训．同时加强护理文件质量控制。结果通过培训提高了护士对护理文件在医疗举证倒置中重要作用的认识．掌握新的书写规范，护理文件书写缺陷明显减少。结论规范书写．加强培训．提高法律意识．是减少护理文件书写缺陷的关键。     

手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的分析手术室护理文件书写中存在的原因,提高文件书写的内涵质量。方法通过对3 165份病历中手术室护理文件进行检查和抽查,将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足,书写不规范,法律意识薄弱,护理文件书写质控体系不完善。结论通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,组织学习书写标准,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,可提高护理记录书写质量。     

产科护理文件书写质量存在问题与改进措施

目的:分析影响护理文件书写质量的相关因素,总结存在问题,制定护理文件书写改进措施。方法:采用回顾性调查方法,对我医院600份产科出院护理病历进行调查、统计和分析;采用问卷调查法及现场调查法,对各层次护理人员进行调查,分析护理病历书写质量问题及症结,制定科学对策。结果:600份护理病历书写普遍存在问题有:主观描述比较多、形式格式复杂、病人的动态变化不能完全体现等问题。这与人员结构层次、护理管理机制和法律意识等因素相关。结论:简化护理文件书写格式、加强质量监控管理、加强护理人员的法律意识、改革护理管理机制可以促进护理文件书写质量的提高。     

心脏介入患者护理文件缺陷分析与对策

目的:分析我科心脏介入患者护理文件书写中常见的缺陷,探讨其原因,提出改进措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写水平。方法:参照《病历书写规范》抽查我科200份心脏介入患者护理病历进行护理缺陷的检查。结果:护理文件书写中存在的各类缺陷137件次。结论:强化护理人员法律意识,重视业务素质的培养,加大管理力度,规范护理文件书写是提高护理文件书写质量的保证。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理医疗文件书写中存在的问题及其对策

护理医疗文件书写中存在的问题是造成近年来医疗护理纠纷处理难 ,使护理工作陷于被动状态的原因之一。为了提高护理人员的法律意识 ,避免或减少护理纠纷 ,分析书写中存在的问题 ,对护理文件书写与法律责任的关系进行了探讨 ,并对提高护士法制观念、严格按照要求写好文件及加强其质量监控提出对策。     

结合《医疗事故处理条例》谈护理管理面临的挑战与对策

通过对《医疗事故处理条例》的学习分析，探讨护理管理工作面临的挑战，指出加强法律法规的培训和教育、认真执行规章制度及操作规程、履行岗位职责、加强护理质量控制、提高护理文件书写质量的重要性，认为只有提高护理人员的法律意识以及在护理工作中防范风险的能力，才能用法律保护自己和患者的合法权益．     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

通过对护理记录书写中存在问题的客观分析，提出相应对策。认为强化护理人员法律意识，加强护理人员综合素质的培养，增加护士配置，加大质量监控力度，可有效提高护理记录书写质量，保证护患双方的权益。     

护理记录中存在的法律问题及管理对策

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布以来，护理记录是完整病案资料的重要组成部分，各个医院都开始重视护理记录书写质量。通过对600分护理记录单的分析，存在着一定的法律问题，不利于医院的护理安全，有一部分护理人员还没有认识到护理记录的重要性，护理管理者要增强护理人员的法律意识和举证意识，严格按护理文件书写规范去执行，杜绝护理纠纷的发生。     

护士执业中相关法律问题的现状分析及对策

对当前护士法律知识的掌握情况进行了归纳,并分析实际工作中护理行为和护理文书记录存在的缺陷,提出应对措施:重视法制教育、提高护士专业知识和素质,尊重患者的权利,完善护理记录,做好护理文书的管理,加强护患沟通,以规避护理工作中的法律风险。     

《医疗事故处理条例》实施后改进护理记录的做法与体会

目的探讨《医疗事故处理条例》实施后,改进护理记录的方法。方法依据《福建省病历书写规范》(2003年修订版),针对原来护理记录存在的问题,结合我院实际,制订了包括取消多种记录单改为单一护理记录、将所有记录直接在护理记录单上体现的制度,同时规范护理记录的书写。结果改进后的护理记录不但减轻了护士的工作量,而且提高了护理人员的法律意识,使记录内容更加全面,有利于医疗纠纷的举证和提高护理质量。结论改进后的护理记录更科学,有利于护理记录资料的保管和利用。     

基于案例剖析对护理安全管理对策的思考

目的 提高护理安全管理意识和法律意识,保障护理安全。方法结合案例进行剖析,探讨护理工作中存在的安全隐患、成因及其管理对策。结果护理安全和法律意识不足,涉及护理安全的诉讼和高额赔偿案时有发生。结论护理管理要确立依法管理理念,把培养护理安全意识、弥补漏洞和健全防范体系作为管理工作的重点。     

The study of nursing documentation complexities

This study aimed to explore complexities in nursing documentation and related factors. Nursing documentation has been one of the most important functions of nurses since the time of Florence Nightingale because it serves multiple and diverse purposes. Current health-care systems require that documentation ensures continuity of care, furnishes legal evidence of the process of care and supports evaluation of quality of patient care. However, nursing documentation has not served such objectives because of its complexities. This study explores nursing documentation complexities and related factors through both qualitative and quantitative methodologies. The study used multiple methods of inquiry: in-depth interviewing; participant observation; nominal group processing; focus group meetings; time and motion study of nursing activities; and auditing of completeness of nursing documentation. Complexities in nursing documentation include three aspects: disruption, incompleteness and inappropriate charting. Related factors that influenced documentation comprised: limited nurses' competence, motivation and confidence; ineffective nursing procedures; and inadequate nursing audit, supervision and staff development. These findings suggest that complexities in nursing documentation require extensive resolution and implicitly dictate strategies for nurse managers and nurses to take part in solving these complicated obstacles.     

对护生术前访视护理记录的教学干预及效果

目的探讨临床教学干预对手术室护生术前访视护理记录规范的影响。方法将术前访视记录表作为护理记录资料应用于2001级的36名护生,干预前后护生各完成护理记录10份,共计720份,带教老师对其术前访视护理记录情况进行评估、干预和总结。结果干预后护生的法律意识增强,合格率明显高于干预前(P<0.01)。结论教学干预对护生术前访视护理记录有效,临床带教中需要强化护生的法律意识和工作责任心,提高其对护理记录重要性的认识。     

护理工作中常见法律纠纷发生的原因分析与对策

为了提高护理人员的法律观念和自我保护意识 ,应对新的医疗法规。通过分析护理工作中容易引起法律纠纷的原因 ,提出护理人员应加强法制观念 ,严格执行各项规章制度 ,增强证据意识 ,加强护患沟通 ,努力提高护理工作质量 ,减少护理纠纷     

A meta‐study of the essentials of quality nursing documentation

Jefferies D, Johnson M, Griffiths R. International Journal of Nursing Practice 2010; 16 : 112–124
A meta‐study of the essentials of quality nursing documentation The aim of this study was to synthesize all relevant information about nursing documentation and present the essential aspects of quality nursing documentation. Literature searches, limited to the English language, were conducted on both CINAHL (1982 to week 3, April 2008) and MEDLINE (1996 to April 2008) using the following search terms: attitude, audit, care, culture, documentation, guideline health, in service, legal, liability, medical, nurses, nursing, organizational, patient, personnel, planning practice, quality, records, research and training. One hundred and seventy‐one papers were reviewed for their relevance to the clinical question. Twenty‐eight articles were read by two researchers. Data informing the clinical question were extracted and categorized into key concepts by an analysis of similarities. The seven major themes (essentials) of quality nursing documentation were identified. This paper has reviewed contemporary literature, research evidence and local policies to identify the seven essential components of quality nursing documentation. Some of the barriers or more controversial aspects of the final policy are described.     

影响护生实习后期护理安全的因素分析及对策

目的探讨护生实习后期护理安全影响因素及防范对策。方法对我院2001年至2005年护生实习后期发生的12起护理差错进行分析。结果法律意识淡薄，执行操作规程不认真、未严格执行“三查八对”、未能较好执行带教老师放手不放眼的制度是影响护理安全的主要因素。结论加强护生实习后期管理，严格执行各项查对制度，健全和完善临床教学监督机制是预防差错发生的关键。     

加强护生实习前法律知识培训的实践与效果

护理工作中的潜在法律问题较多,而学校的护理专业教育缺乏法律相关内容,通过分析实习前对护生进行法律知识培训的必要性,对3届护生进行实习前法律知识培训,增强了护生的法律观念,提高了其法律意识,在实习中遵纪守法,差错、事故发生率逐年下降,促进了学校与实习医院关系的良性发展,也为护生毕业后独立工作打下了良好的基础.