呼市医保角力

前不久,呼和浩特市一起由查处医院乱收费引起的解除基本医疗定点服务协议事件引起了各界的普遍关注。当事双方呼和浩特市医疗保险管理中心与内蒙古自治区医院为了各自的利益产生纷争,导致参保人员陷入了两难的境地。     

试析医保实施中医保管理部门、医院和参保人员关系的协调

医疗保险实施后．随着医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员所占的比重也逐步加大．医保管理部门、医院和参保人员的矛盾也日益凸显出来．本文就这些矛盾产生的原因和解决办法做一简要论述。     

对当前医保患者就诊结算方式的思考

目前我市市政系统(含4县)共有社会医疗参保人员约20余万名,有100余家市区级定点医疗机构和定点药店担负着为这些参保人员服务的工作。在医院日常的诊疗工作中参保人员的就诊量占有较大的比例。参保人员患了病,只要拿着就诊手册,除了挂号费外就不用带现金了,费用结算一目了然,大大方便了患者。但是就目前医保患者就诊结算方式而言,笔者认为,还存在不足。1当前医保患者就诊结算的形式和存在的不足1.1医保患者就诊结算的形式(1)医保患者门诊就诊:挂号(写明参保类型)→就诊(医生在就诊手册上开出检查项目或药方)→交款1(到医院HIS微机处划价入…     

医院信息系统与社会医保接口的实现

医保接口系统是医保中心管理业务在定点医疗机构的体现，它将医保政策体现在具体的医疗机构中。同时，它将参保人员在医疗机构发生的具体费用情况统计、采集到医保中心，也是医保中心管理分析参保人员就医情况、基金流动情况的必要手段。因此，开发出一套通用的适合于各种类型医疗管理机构、能嵌入各种管理软件的接口系统是保证医保顺利实施的关键。     

医院医保服务管理浅析

社会保障制度的完善对构建社会主义和谐社会有着十分重要的意义。医疗保险作为社会保障的一部分，涉及到医疗保险机构、参保人员和医院三方利益。作为一个新生事物，医疗保险的发展和完善需要一个过程。在这个过程中，医院提供医疗服务的好坏直接影响到医保工作能否顺利进行，关系到医、保、患三方的关系是否和谐。医院只有通过科学管理，不断改进工作方法，做好医保服务管理工作，才能处理好三者之间的关系。实现多方共赢。     

注重细节管理提升医保服务水平

医院作为医保制度运行的中心环节,应主动适应变化,紧跟改革步伐.提出管理者必须注重细节管理,从细节处培养执行医保政策的意识,从细节处监管医保制度的落实,努力为医保患者提供细节服务,进而不断提升医疗质量,确保医保政策的正确实施,为医院发展赢得更大空间.     

加强定点医院医保管理的思考

定点医院是医疗保险制度改革的载体，它与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系。医疗保险制度改革的各项政策规定，只有通过定点医院的实施，才能落实到参保人员身上，因此定点医院是医保改革的最前沿。只有加强对定点医院的管理工作，将定点医院监督管理工作置于基本医疗保险的核心部位、中心环节来抓，才能不断促进医疗服务质量的提高，有效制止不规范医疗服务行为，从而维护参保人员权益，保障参保者的切身利益。     

医保病人异地就医结算的实践探讨

看病难、看病贵,异地看病结算报销更难。根据规定,我国医保参保人员异地就医发生的医药费用需先垫付,再回参保地报销,参保人员跨统筹地区、跨省市就医报销十分不便。随着社会经济不断发展,越来越多的参保人员由于工作、学习需要,长期居住在异地。以上海为例,居住在全国其他省市的参保职工就有8万人左右,异地医保联动成为一项民心工程。对此,新“医改”方案指出,建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法;制定基本医疗保险关系转移接续办法,解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。     

对完善医保门诊收费的思考

随着医疗保险制度的不断发展和完善，参保人数不断增加，参保病人占医院服务对象的比重也在逐渐加大，给医保结算工作提出了更高的要求。为使医保患者享受到优质、高效、快捷的服务，济南市劳动和社会保障局将原来系统（长天系统）切换升级为“核心平台二版”（地纬系统），并与医院信息系统（HIS）进行有效对接。这样，只要把医保卡插入与计算机相连的读卡器中，计算机就会自动识别确认所有医保收费项目，选择打印结算即可，大大提高了医保门诊收费的工作效率，缩短了医保门诊病人在收款窗口的排队等候时间。但在运行中也出现了一些问题，亟待解决。     

优化管理模式提高服务水平

以“军字一号”工程为契机，充分利用网络功能，对门诊就医模式进行了大胆的改革，从根本上解决了门诊就诊长期存在的挂号、交费、取药时间长，看病时间短的“三长一短”现象，深受病人欢迎，取得了很好的经济效益和社会效益。     

论医疗保险监督管理

医疗保险监督管理对医疗机构规范医疗行为,维护参保职工合法权益,控制医疗费用过快增长,促进卫生事业发展起着积极的作用。本文根据上海市医疗保险监督管理工作的实践,就医疗保险监督管理的基本功能、基本思路、难点等进行了探讨,并提出了建立医疗保险法律体系等建议。     

完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展

医疗监管的目的是保障医保基金安全合理的支出。而医疗保险基金的安全需要健全的监管模式和监督机制。随着市场经济的发展,现有的监督机制已经不能完全适应经济发展的需要,有必要建立一套完善的、适当的、可行的监督机制,既能保证医疗保险市场的正常发展,又能防止过度监管使医疗市场失去活力。     

关于完善医疗保险监督管理体系的思考

文章从组建医疗保险医疗管理专家组、设立医疗保险监督中介机构、充分发挥医疗保险监督委员会的作用、强化社会监督力量等方面阐述完善医疗保险监督管理体系的几点想法和建议。     

落实医保政策 规范医保管理 提供优质服务

医保政策是否能够顺利地在医院落实，取决于医院对医疗保险工作的管理程度。因此医院必须重视对医保的管理。要适应医疗保险制度改革，转变观念，在医保管理工作中不断摸索经验．宣传政策、加强培训、强化管理、健全制度，努力为参保患者提供价廉质优的服务。     

加强医院会诊管理 提高医疗服务质量

本文提出医院加强会诊管理对于提高疑难杂症的临床诊疗水平、加强医学学科间的技术交流、改善医患关系以及减少医疗纠纷的重要作用;通过传统会诊模式与信息化条件下现代会诊模式的对比,突出现代会诊模式的优势作用;并结合本院的实际提出医院会诊中应关注的问题。     

完善医保监管措施,强化医保违规事前防范

文章详细地列举了违规享受医疗保险待遇行为的主要种类,并根据天津市的实际情况,提出了防范违规行为的措施.主要包括:建立患者指纹确认制度,并设置录像监控,确保诊室问诊和医保支付系统一致性,以防止冒名就医;建立医疗机构、药店药品网上备案制度,以防止医药机构串药、以物充药.建立电子外购处方,防止定点药店编造外购处方,医疗机构不允许药品外购;根据客观检查决定药量,防止超量开药;根据仪器和医务人员数量、门诊量决定医疗机构检查治疗费每日的最大申报量,减少编造检查、输液、治疗和手术费;在医保支付系统中设置各医院各科室的最大门诊人次,超过部分不予受理等措施.     

实施临床路径管理 提高医疗服务质量

本文基于临床实践,通过对临床路径管理概念进行界定、介绍其包含的内容、以及实施该类别管理的目标、实施的具体方法与步骤、得出的结论以及对效果的深入分析,对实施临床路径管理提高医疗服务质量提出建议。     

社会医疗保险与我国医疗服务利用的公平性研究

目的:考察我国社会医疗保险对医疗公平性的影响。方法:利用中国健康与营养调查数据,基于集中指数进行研究。结果:(1)我国医疗服务利用的集中指数为正,但其取值和显著性随时间推移而下降;(2)新型农村合作医疗对集中指数的贡献总体为负,且绝对值呈扩大趋势;(3)城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险对集中指数的贡献为正,但前者的影响有限。结论:我国医疗服务利用的公平性逐渐改善;社会医疗保险对医疗公平性的影响存在差异,这表现为新型农村合作医疗成为提高公平性的重要社会医疗保障制度,而城镇职工基本医疗保险在较大程度上降低了医疗公平,城镇居民基本医疗保险的影响则相对较小。