危重病人护理记录中的缺陷分析

总结了329例危重病人护理记录中的缺陷；包括护理记录单内容的缺陷，时间的缺陷及抢救危重病人后的补充记录存在的问题等。认为护理文书必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的书写原则，才能减少护理记录中缺陷的发生，减少医、护、患之间的纠纷。     

危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。根据我院质控科近年检查情况和国内部分医学文献报道，各医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。为此，本文将危重病人护理记录的书写要点归纳、总结如下，供同行参考。     

120例危重病人护理记录缺陷分析及管理对策

危重病人护理记录是护理人员对危重病人实施护理全过程的真实记录,是衡量危重病人护理质量的依据之一,也是《医疗事故处理条例》所规定的法律文件。2005年4月～12月,笔者随机抽查了我院120例危重病人护理记录,根据湖南省卫生厅编的《护理文书书写规范及管理规定要求》[1],对120例危重病人护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性及完整性进行了检查,对记录中存在的缺陷进行了分析,并结合记录中的缺陷提出护理管理对策。1临床资料120例危重病人护理记录,出院病例82例,正住院运行病例38例。120例危重病人护理记录中,共作护理记录2956次,有记录缺陷218次。其中,白班记录1202次,有记录缺陷59次,晚班记录986次,有记录缺陷70次,夜班记录768次,有记录缺陷89次。2检查结果2.1护理记录缺陷分类,见表1。表1120例危重病人护理记录缺陷分类缺陷分类缺陷次数(次)构成比(%)不及时不准确5826.6不完整10849.5不客观不真实5223.92.2护理记录缺陷的发生与护理人员资质的关系,见表2。表2护理记录缺陷的发生与护理人员资质的关系护理人员资质护理记录次数缺陷次数构成比(%)主管护师893293.24护师...     

危重患者护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的：报道危重患者护理记录中存在涂改、语法错误、及时性、连贯性、准确性、专科特点等缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法：护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上，分层把关，全程质控。结果：护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，结论：主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。     

危重患者护理记录缺陷分析及对策

通过对4200份危重患者护理记录进行分析,探讨存在的护理记录缺陷及原因,包括及时性、准确性、客观性、真实性和完整性缺陷,并提出相应的对策.认为只有加强护士法律教育和业务学习,才能提高其自我保护意识和综合素质,才能提高护理记录书写质量,确保护理安全和防范医疗纠纷.     

危重病人护理记录中的缺陷分析与对策

目的:了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合《医疗事故处理条例》等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷。方法:设计调查表,对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果:查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷、护理计划实施及效果评价、护理计划的制订与修改等缺陷。对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度;弹性排班,合理用人。     

危重病人护理记录问题分析与对策

目的:探讨危重病人护理记录中存在的问题与对策。方法:以卫生部颁发的《医疗事故处理条例》等为标准,对2006年1月～2009年1月200例危重病人护理记录进行回顾性总结。结果:缺乏有效沟通配合,法律意识、责任意识淡薄等,是造成护理记录问题的主要因素。结论:护理文书必须遵循客观准确、及时、完整的书写原则,以减少护理记录问题的发生,减少医、护、患之间的纠纷。     

危重病人护理记录缺陷分析及对策探讨

为了提高危重病人护理记录的书写质量,选择我科50份危重病人护理记录进行质量分析,找出了书写中存在的护理记录缺陷,并提出了相应的改进措施.对提高护士观察疾病的能力和护理记录的书写能力起到了积极的推动作用.     

危重患者护理记录中存在的问题及改进措施探讨

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,<医疗事故处理条例>第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位.为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下.     

危重病人护理记录不规范表现形式及对策

[目的]调查危重病人护理记录书写不规范表现形式,探讨影响危重病人护理记录质量的相关因素,提出应对措施。[方法]随机抽取某医院2004年7月—2005年12月、2007年7月—2008年12月,各100份危重病人护理记录单,按照《病历书写基本规范（试行）》中对护理记录的书写要求,逐页逐项检查,对存在的书写不规范表现形式进行记录,找出两个时段间危重病人护理记录问题的变化并分析原因。[结果]共有20个项目存在问题,其中护理记录与医生记录不一致、病情变化及突发事件记录不及时、护理观察记录不到位、心理护理内容缺乏4项差异无统计学意义,其余16项差异均具有统计学意义。[结论]护士对危重病人记录的重要性认识不足,护理记录还存在很多不规范的地方,管理者应积极采取措施提高护理记录书写质量。     

362份危重病患者护理记录缺陷分析及干预的研究

目的:探讨规范危重病患者护理记录书写应遵循的原则和规范,提高护理病历质量。方法:对362份危重病患者护理记录单存在的缺陷进行统计分析。结果:确定了危重病患者护理记录单的缺陷原因,提出相应的干预措施,保证护理质量和病案的完整性。结论:要加强质量监督,确保护理文书的规范化,以防护理纠纷的发生,便于医院内病案实行统一规范化。     

急诊抢救室留观老年危重患者护理存在问题分析及对策

目的分析急诊抢救室留观老年危重患者护理存在的问题,并提出相应的对策。方法回顾性分析2009年2月10日-3月2日本院急诊抢救室留观3d以上患者的情况,分析护理存在的问题,并提出对策。结果本院急诊抢救室留观老年危重患者护理存在问题如下功能制护理模式不能满足老年危重患者护理需求;留观老年危重患者疾病类型多样;留观老年危重患者易于出现并发症;护士人力不足。结论本院急诊留观患者以老年患者居多,且疾病类型多样,护士人力不足,应改变急诊的护理工作模式,加强对护士进行老年患者疾病知识的培训,合理安排人力资源,以提高急诊患者的护理质量。     

危重患者护理记录质量持续改进的实践与效果

目的提高危重患者护理记录质量,实现持续质量改进。方法通过构建护理记录三级监控体系、制订持续质量改进标准和方法、对护理人员进行持续教育等方法 ,对危重患者护理记录进行全程监控与管理。结果我院危重患者护理记录质量较实施前提高,差异具有统计学意义(P0.01或P0.05)。结论持续质量改进是提高危重患者护理记录质量的有效方法 。     

危重病电子护理记录单的应用与效果

目的探讨危重病电子护理记录单的应用及效果。方法分析比较危重病电子护理记录单应用前后书写时间、书写中存在的问题,评价其应用效果。结果手工书写24h危重护理记录所需时间平均为（63．65±4．50）min,使用电子护理记录单后所需时间平均为（33．40±3．10）min,两组比较差异具有统计学意义（t=24．76,P〈0．01）,危重病电子护理记录单的应用明显减少了护理人员用于书写文书的时间;在保证记录的整体效果、及时性、准确性、规范性等方面优于手工护理记录,差异均有统计学意义（P〈0．01）。程序中质控点的设定方便护理文书的检查、质控。结论危重病电子护理记录单的使用提高了护理人员的工作效率,提高了护理质量,保障了患者的安全。     

护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用

目的:探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用,提高护理记录的书写质量。方法:随机选择2010年10月份住院病历200份为对照组,本组未进行质控。随机选择2011年1月住院病历200份为实验组,质控小组对本组病历反复检查,找出存在问题,分析原因,提出改进措施。两组资料均为危重或发生病情变化住院1周以上患者的病历。结果:通过质控小组的质控,实验组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组(P<0.01)。结论:质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用,确保了护理记录质量。     

我院危重、Ⅰ级护理分级管理对护理质量的影响

目的：探讨危重、Ⅰ级病人护理分亚类管理的方法和效果。方法：拟定危重、Ⅰ级护理病人的亚类标准，对住院病人中危重和Ⅰ级护理病人进行质量观察与管理。结果：危重、Ⅰ级护理病人护理分亚类管理后，基础护理工作量、护士长的访视率和护理质量检查结果均有较大的提升。结论：危重、Ⅰ级护理病人的护理进行亚类管理可以提升护理工作质量，调动护士的积极性，使护理人力资源的管理以病人需求为依据，使有限的护士资源得到充分的利用。     

预见性护理程序在急诊危重患者院内转运中的效果观察

目的探讨预见性护理程序在急诊危重患者院内转运的效果。方法抽取2010年1~12月需院内转运的60例急诊危重患者设为对照组,用一般护士平车护送,取适当体位,保持呼吸道通畅,管路通畅,注意监测;抽取2011年1~12月需院内转运的60例急诊危重患者设为实验组,在转运前、转运中、转运后应用预见性护理程序。观察2组的转运时间、不良事件和医患纠纷发生率。结果院内转运时间,对照组为(38.6±6)min,实验组为(30.2±3.0)min。实验组转运效率快于对照组(P<0.01);不良事件和医患纠纷发生率实验组明显低于对照组(P<0.05)。结论在急诊危重患者院内转运中应用预见性护理程序,可有效降低转运时间,提高治疗质量,优化医患关系,有效降低护理不良事件的发生,值得应用推广。     

护理风险管理在呼吸科危重症患者护理中的应用与效果

目的探讨护理风险管理在呼吸科危重症患者护理中的应用与效果。方法成立风险管理小组,建立适合呼吸科重症监护室特点的护理风险管理预案,对护士进行集中与分层相结合的培训,全面落实护理风险管理策略。结果实施护理风险管理后,降低了危重症患者的非计划性拔管、意外事件和护理纠纷的发生率（P〈0．01或P〈0．05）;危重症患者及家属对护理满意度由95．10％提高到99．29％。结论对危重症患者实施护理风险管理,能有效减少护理风险的发生,提高危重症患者护理质量,保证护理安全。     

运用持续质量改进模式规范护理文书书写的效果评价

目的评价持续质量改进在护理文书质量控制中的应用效果,探讨护理文书质量管理的有效方法。方法应用过程改进、持续性改进和预防性改进的质量控制模式规范护理文书书写,比较质量改进前后的护理文书书写质量。结果实施持续质量改进模式后的护理文书得分提高,不合格病历发生率下降,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论持续质量改进模式能有效规范护理文书书写,提高护理文书书写质量。