护理记录单终末质控中存在问题分析与对策

护理记录单是医疗文件中的重要组成部分,是护士按照护理程序及医嘱对患者实施整体护理过程中的客观、真实、动态的记录。为了提高护理记录单的书写质量,笔者选取2008—01／200809出院病例进行评审检查,分析护理记录单中存在的问题原因,探讨干预的对策。     

护理记录单书写存在问题与对策

自2007年6月始,我院实施护理记录单书写,现将书写中存在的问题进行分析,并提出有针对性的对策,效果满意.现报告如下.     

临床护理记录中存在的问题分析与对策

本文就近年我科在临床护理记录中存在的问题进行分析提出防范对策，保正护理记录的书写质量。降低护士的职业风险。     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

护理文书书写中存在相关法律性问题的探讨

护理文书是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任.从我院病历抽查结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,我们有必要对其相关法律性问题进一步探讨,以达到提高文件质量和法律效用的目的.     

护理记录单书写存在的问题及对策

目的：发现护理记录单书写存在的问题,寻找解决问题的方法,提高护理质量。方法：依据《病历书写基本规范（试行）》及我院《护理文件书写质控标准》分期抽查出院病历共8586份,对存在的问题进行汇总、分析、反馈、整改、培训及效果追踪。结果：护士的法律意识增强,护理文件质量得到保证,书写合格率100%,甲级率98.36%。结论：通过护理记录书写的检查,发现书写过程中的问题,并进行针对性改进,提高了护理记录书写质量。     

临床护理观察存在的问题及对策

临床护理观察是护理工作的主要内容，也是护理专业向纵深发展的重要组成部分。特别是《医疗事故处理条例》颁布以来，护士临床观察的能力与水平作为较薄弱的环节已经引起广大护理管理者的高度重视。2002年以来，我们认真分析了医院护士在护理观察方面存在的问题，采取了相应的对策和方法，提高了护理质量，保证了护理安全。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

自2002—09-01起,我国开始实施新的《医疗事故处理条例》,新《条例》中明确规定,患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用,同时对病历提出了更高的要求。对我院2008—01／2008—08随机抽样100份病历进行检查,现将护理记录单书写中存在的问题归纳分析,并作出对策报告如下。     

护理记录存在的问题及表格式记录单的设计应用

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅能衡量护理质量、提供诊疗依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法律依据[1].2003年我院开始实施有关规定的护理记录,几年下来发现存在很多的问题.经过对相关法律法规、医疗护理案例及全国同行好的做法反复学习、研究和思考,2006年我们整合了所有归档和不归档护理记录,设计成一种表格式的护理记录单,经反复试用和修改,取得较好的临床效果.现介绍如下.     

护理记录书写中存在的问题及其对策

目的 探讨提高护理记录书写质量的方法。方法 对我院2002年12月～2003年4月2931份病历中护理记录部分的内容进行评审和分析。结果 有2681份护理记录存在问题被扣分，扣分率达91．47％。结论 提高护理记录书写质量迫在眉睫，增强护理人员的责任感和法律意识，规范书写标准，是提高护理记录质量的根本保证。     

从举证责任倒置分析护理记录中存在的问题及对策

本文列举了目前在临床护理记录中存在的问题，开具医嘱与护士执行医嘱时间不对应，强调病历书面整洁，伪造生命体征，涂擦、重抄记录，签名不规范或代签名，护理记录不能体现护理行为，护理记录不全，护理记录的连续性差。对以上问题进行了分析，提出防范对策。增强护理人员的法律意识和自我保护意识，加强医护沟通和交流，护理记录书写应遵循三个随时、三个重点、三个不能有，护士长加强对护理记录书写质量的管理，重视护士继续教育，提高护士业务水平，保证护理记录的书写质量，避免造成举证不力，降低护士的执业风险。     

护理记录中存在的潜在法律问题

护理记录反映了护士在观察、处置患者过程中的行为，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载。是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，因此护理记录不仅要求文字清晰，表达准确，还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。同时，也要反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。护理记录作为客观资料必须客观、真实、准确、及时、完整。     

护理病历书写存在的问题与对策

近年来,随着人们法律意识的逐渐增强,维护自身权益的愿望也越来越强,同时也因医疗保障体制改革的不断深入,医疗费用支付方式的改变,个人承担的费用日益增加, 因此,对护理病历书写(即护理文件记录)的要求更高。护理病历作为重要证据已逐步受到医患双方及社会各界的广泛     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

护理文书书写中存在的问题与对策

护理书是病历的重要组成部分，是衡量护理质量高低的标志，是医师观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，同时也能成为法庭上的证据，是具有法律效应的重要件。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的正式实施以及卫生部7个相关配套件的出台，对护理书的记录提出了更高的要求。新《条例》规定，患有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录等客观资料。     

护理诊断相关因素中存在的问题及对策

为减少或避免在确定护理诊断时出现相关因素方面的错误。通过对护理病历的调查，总结了在确定相关因素方面存在的问题，分析了造成这些问题的原因，并提出了相应的对策。     

精神科护理记录存在问题的原因分析与对策

精神科临床护理记录,既是检查和衡量护理质量的重要资料,又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据,而且在法律上也有其不容忽视的重要性。目前我国大多数精神病医院均为封闭或半封闭式管理模式,住院患者大多数无家属陪护,患者一旦出现意外,极易引起医疗纠纷。而现行的医疗事故处理条例要求举证倒置,一旦出现纠纷,医疗、护理文书将是证明客观法律事实的直接证据。     

1476份护理记录的存在问题及对策

目的 了解护理记录状况,找出存在问题,采取有效对策,提高护士书写水平.方法 随机抽查各科出院存档病历1476份,由专人进行质量检查分析.结果 护理记录中存在较多问题,包括:未体现护理措施的实施,特殊检查及用药后未反映,缺乏连续动态追踪记录,相同过程重复记录,出院指导内容较模糊.结论 必须采取多种措施提高护理记录的质量.     

护理记录单书写缺陷分析与对策

分析护理记录单书写中存在的问题,查找原因规范护理记录单的书写。回顾性总结784份出院病历。护理记录单存在的主要缺陷依次为医护记录不一致,内容缺乏连续性;记录未突出重点:记录简单不准确;未用医学术语;涂改、字迹不清晰;签名不规范。需增强法律意识,注重综合素质的培训,以规范护理文书书写。     

试分析精神科护理记录中存在的问题及改进对策

精神科护理记录存在的问题及对策，对院里的204份病历抽查后取得，总结出存在的问题及解决的方法。